流行病学

尽管目前许多强有力的抗生素在临床应用，肺炎仍然是最常见的疾病之一。在美国，肺炎伴胸腔积液位居胸腔积液病因的第二位，渗出性胸腔积液病因的第一位。多数肺炎伴胸腔积液患者通过有效的抗生素治疗积液可以自行吸收，但约10%的患者需要手术干预。据统计，住院的细菌性肺炎患者约有40%伴有胸腔积液，其病死率高于无胸腔积液的肺炎患者。

临床类型和分类

目前类肺炎性胸腔积液和脓胸的分类标准主要有两个：Light分类法和美国胸科医师学会（ACCP）分类法。

1、Light分类法

Light分类法根据胸液量、胸液外观、胸液生化特征以及胸液是否为包裹性把类肺炎性胸腔积液和脓胸分成7类，对临床处理具有较大的指导意义。

（1）1类，无意义的胸腔积液

胸腔积液量少，侧卧位X线胸片积液厚度10mm。胸液葡萄糖>2.2mmol/L，pH>7.20，LDH水平小于正常血清值高限的3倍，胸腔积液革兰染色和培养阴性。2类患者除了初次穿刺以明确胸液性质外，一般不需给予其他侵入性操作；但如果胸液量增长速度很快或患者有明显毒性症状，则需要反复行胸腔穿刺抽液。

（3）3类，边缘性复杂性类肺炎性胸腔积液

胸腔积液革兰染色和培养阴性，胸液葡萄糖>2.2mmol/L；但pH7.00～7.20，LDH水平高于正常血清值高限的3倍，或胸液为包裹性。患者胸液相对较低的pH、相对较高的LDH水平以及包裹性胸液均提示患者胸腔内炎症水平较高。部分3类患者的胸液可自行缓解，其他则需要侵入性操作。

（4）4类，单纯性复杂性类肺炎性胸腔积液

胸液pH10mm但1/2单侧胸腔，胸液为包裹性，或伴有壁层胸膜增厚。

②胸液培养和革兰染色阳性。

③胸液pH<7.20或胸液葡萄糖<3.3mmol/L。

3类胸液患者预后差的风险性为中等。

（4）4类

胸液为脓性，该类患者预后差的风险性高。

病因与发病机制

类肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者的发生率更高。此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。脓胸患者多有肺部感染，但外科手术后脓胸也较常见，其他的病因包括气胸行胸腔穿刺术或胸腔插管引流术后的并发症，食管穿孔，邻近部位的化脓性感染（纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎等）直接侵蚀、穿破或通过淋巴引流累及胸膜腔，以及类风湿性胸腔积液患者因为胸膜下结节坏死导致的支气管胸膜瘘等。

任何可引起肺部感染的病原体均可产生胸腔积液。既往的类肺炎性胸腔积液的病原体以肺炎链球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用以后，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰阴性杆菌感染呈上升趋势。

症状

类肺炎性胸腔积液和脓胸的临床表现主要取决于患者是需氧菌或厌氧菌感染。

1、需氧菌感染

需氧菌肺炎伴有或不伴有胸腔积液者的临床表现基本相同。患者表现为急性起病，发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰和血白细胞增高，有肺部炎症和积液的体征。无胸腔积液的肺部感染患者胸膜炎性胸痛发生率为59%，伴胸腔积液者为64%。患者出现症状未及时就医的时间越长，发生胸腔积液的可能性越大。如抗生素治疗48小时以上仍发热，则提示为复杂性类肺炎性胸腔积液。患者如先表现为肺炎然后出现胸腔积液则较易诊断为类肺炎性胸腔积液。年老体弱和（或）接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的患者，可无上述急性症状而发病。

2、厌氧菌感染

厌氧菌感染累及胸膜者多为亚急性起病，70%的患者多于出现症状后一周就诊。患者较少发热，体重减轻比较明显。许多患者口腔卫生较差，且有饮酒、意识丧失或误吸史。大多数患者血白细胞明显增高（中位数23.5×10⁹/L）并有轻度贫血。

并发症

合并贫血。

实验室检查

1、诊断性胸腔穿刺

若胸腔积液前后径距离10mm，可在B超引导下行诊断性胸穿。胸腔积液行常规、葡萄糖（GLU）、蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、pH等检查，并涂片做革兰染色、需氧菌及厌氧菌培养。当类肺炎性胸腔积液量较大时，胸腔穿刺引流也是一项有效的治疗措施。类肺炎性胸腔积液性质为渗出液，细胞分类以多形核白细胞为主（>50%），胸腔积液蛋白含量升高>30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白含量比值>0.5，LDH>200U/L，胸腔积液LDH/血清LDH比值>0.6。类肺炎性积液早期为无菌浆液性渗出，LDH水平较低，GLU、pH正常。随病情加重可表现为脓性渗出，LDH水平进行性升高，GLU、pH进行性下降。

2、痰培养

通过痰培养有助明确肺炎的病因，以进一步明确合并的类肺炎性胸腔积液的病因，指导临床选用特异性抗生素治疗，因此所有类肺炎性胸腔积液的病人都应当积极行痰培养。应注意正确留取痰标本，痰涂片检测鳞状上皮细胞低倍视野、多核白细胞>25/低倍视野，或二者比例<1：2.5才为合格的痰标本；并且应当尽可能行定量培养，结合临床表现分析痰培养结果。

3、血培养

血培养应当是肺炎及类肺炎性胸腔积液患者的常规检查，正常血液为无菌体液，血培养阳性可为确定病原菌提供极大帮助，并指导抗生素应用。

4、其他检查

对于可能为非典型病原如支原体、衣原体、军团菌感染的类肺炎性胸腔积液患者，可行血清相关抗体检测，其滴度升高有助于病原学诊断。

诊断要点

1、确定有无肺部炎症

肺部炎症包括细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等，根据临床症状、体征和胸部X线检查诊断并不困难。需要注意的是，部分患者可没有明确肺部炎症表现。此外，约有14%的胸膜腔感染患者血细菌培养阳性，因此可疑胸膜腔感染患者应进行血需氧菌和厌氧菌培养。

2、确定有无胸腔积液

对每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在。确定是否有复杂性类肺炎性胸腔积液是非常重要的，因为胸腔插管引流与否与其死亡率有关。肺部体检结合胸部X线检査对确定中等量以上的胸腔积液较为容易，而少量胸腔积液则要通过更细致的检查才能确定。前后位或侧位的X线胸片显示肋膈角模糊或变钝，或膈肌模糊者提示胸腔积液存在的可能性，通过改变体位透视或侧卧位胸片检査可以帮助确定积液的存在，此时积液散开，肋膈角或膈肌变清晰。胸部CT对胸腔积液的诊断效率更高，还可鉴别肺和胸膜的病变，了解肺实质病变的位置和特征，有助于鉴别诊断和指导治疗。此外，胸部超声检查也可确定胸腔积液是否存在、是否包裹性，并可指导胸腔积液的穿刺定位。

3、确定积液的性质

一旦考虑为类肺炎性胸腔积液，且积液厚度>10mm，应尽早行胸腔穿刺，检查胸液外观、细胞数和分类胸液生化（pH、蛋白质、葡萄糖、淀粉酶和LDH等）、胸液革兰染色、胸液需氧菌和厌氧菌培养等。胸液pH是判断患者是否需行胸腔插管引流的最重要的指标之一，胸液用于测定pH的标本需用肝素化的注射器隔离空气保存送检，并用血气分析仪测定pH。胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，pH>7.30，葡萄糖>3.3mmol/L，LDH1000U/L，中性粒细胞总数在10×10⁹/L以上，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。胸液有臭味常提示厌氧菌感染，然而仅有60%左右的厌氧菌性脓胸有恶臭味。

临床上根据胸液检査的情况决定是否须行胸腔插管引流，需要引流的情况包括：①胸膜腔内积脓；②胸液革兰染色阳性；③胸液葡萄糖3×正常血清值高限；⑦胸液为包裹性。这些情况也预示着患者预后较差。

鉴别诊断

需与胸膜疾病、肺脓肿、肺癌合并感染相鉴别。

治疗

（一）治疗

治疗主要包括两方面，一方面是选择合适的抗生素，另一方面是处理胸腔积液；此外应给予足够的营养支持。

1、抗生素的选择

所有类肺炎性胸腔积液患者均应给予抗生素治疗。胸腔积液革兰染色有助于指导初始抗生素的选择。待胸腔积液或血细菌培养阳性结果报告后，抗生素的选择应根据病原菌的种类和药物敏感试验结果作出相应的调整。由于类肺炎性胸腔积液中厌氧菌感染所致者占了相当比例，故所有患者应经验性使用抗菌谱覆盖厌氧菌的抗生素。初始的抗生素选择主要基于感染是社区获得性抑或医院获得性，以及患者病情的严重程度；另一方面需要考虑当地抗生素的耐药情况以及抗生素穿透入胸膜腔的能力。

（1）社区获得性感染

对于社区获得性感染，经验性抗生素治疗应覆盖常见的社区获得性病原菌及厌氧菌。比较常用的抗生素包括阿莫西林/克拉维酸联合甲硝唑、克林霉素单用或联合喹诺酮类抗生素或头孢菌素；其他可选择的抗生素包括氯霉素、碳青霉烯类抗生素（如美洛培南）、第三代头孢菌素，以及广谱抗假单胞菌青霉素类（如哌拉西林）。

（2）医院获得性脓胸

对于医院获得性脓胸，经验性抗生素治疗应覆盖革兰阳性和阴性的需氧菌及厌氧菌，并应覆盖MRSA，待细菌培养结果出来后再予以调整。抗生素的使用剂量无需因为胸腔积液的存在而增加，也不推荐常规胸腔内给予抗生素。

2、胸腔积液的处理

类肺炎性胸腔积液的处理方法主要依据胸腔积液的性质而选择，包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、胸腔插管引流、胸腔内注入纤溶药物、VATS松解粘连、开胸行胸膜剥脱术和松解粘连，以及开窗引流。

（1）临床观察

类肺炎性胸腔积液一旦发现应尽早行胸液检查以明确是否需要引流，故一般来说大多数患者不适于仅仅行临床观察。尽管仅有10%左右的患者需要引流，但对这些需要引流的患者尽早引流非常重要，因为容易引流的游离性胸液在12～24小时后即可形成包裹性而难于被引流。临床观察仅适合于患者在侧卧位胸片、B超或CT扫描时示积液厚度<10mm者。

（2）治疗性胸腔穿刺

反复行胸腔穿刺抽液（可在B超引导下）有助于类肺炎性胸腔积液的治愈，但由于思者需行多次穿刺，并可能因此导致住院时间延长，故目前临床应用逐渐减少。

（3）胸腔插管引流

胸腔插管闭式引流对于大多数复杂性类肺炎性胸腔积液患者都是适合的初始引流方法。插管位置应有利于胸液的引流，最好在B超引导下进行。如果患者脏层胸膜已经覆盖有纤维素皮，在引流管加用负压吸引装置可能促进肺的膨胀，并加快脓腔的消灭。

对于复杂性类肺炎性胸腔积液患者，胸腔插管闭式引流成功的标志是患者在24小时内临床情况和影像学得到改善。如果患者插管24小时内没有明显的好转，需要考虑引流不理想或抗生素选择不正确。在这些患者需要重新回顾胸液培养的结果，而引流不理想通常是由于插管位置不正确所致。此外，胸液分房导致引流不充分，脏层胸膜表面纤维素组织覆盖致使肺组织不能膨胀也可导致引流失败。如果引流不充分需要考虑胸部CT检査以明确是哪方面的问题。如果明确胸液为多房性，需要考虑行VATS松解粘连。

如果胸腔插管闭式引流后患者临床情况和影像学得到改善，胸腔导管应留置到每天胸液引流量小于50ml并且引流液颜色转为清澈黄色为止。应每天定量测定引流液收集系统里的沉淀物（代表胸液白细胞和坏死物），如果沉淀物每天大于5ml则不能停止引流。

（4）胸腔内注入纤溶药物

胸液包裹会致使复杂性类肺炎性胸腔积液的引流困难，胸腔内给予纤溶药物的理论依据是其可以破坏形成包裹的纤维蛋白膜而促进胸液的引流。常用的药物为链激酶，但其有效性目前仍存在很多争论。在新型纤溶药物被证明有效之前，目前胸腔内注入纤溶药物不推荐用于常规治疗。对于不能施行VATS的医院或者患者不能接受外科手术者则可以考虑使用。

（5）VATS

目前认为VATS对于复杂性类肺炎性胸腔积液的治疗有益，对于此类患者当胸液引流不充分者可考虑VATS，在此之前应行胸部CT扫描以明确脓腔的大小和范围，以及胸膜表面是否增厚。VATS可以松解粘连、打断胸膜腔的多房性以使胸膜腔得到彻底的引流，亦可帮助引流管放置到最合适的位置；另外还可行VATS下胸膜剥脱术。如果VATS不能使肺完全复张，VATS的切口可以扩大为开胸术以进行完全的胸膜剥脱术。

（6）胸膜剥脱术

开胸行胸膜剥脱术可以去除脏层胸膜和壁层胸膜上所有的纤维组织，清除胸腔内积脓，促进肺的膨胀。胸膜剥脱术为胸部大手术，需要完全的胸廓切口，因此不适用于显著衰弱的患者。对于胸膜腔感染急性期的患者，胸膜剥脱术仅在考虑控制胸膜腔的感染时使用，而不适用于仅仅为去除增厚的胸膜，因为这些增厚的胸膜通常在数月后自行缓解。如果6个月后患者的胸膜仍有增厚并且患者的肺功能显著下降致使活动受限时则应考虑行胸膜剥脱术，然而这种情况并不多见。

（7）开窗引流

开窗引流适用于胸膜腔的慢性引流。需要注意的是开窗引流不能太早用于治疗复杂性类肺炎性胸腔积液，只有确定已经形成包裹性脓胸之后才能使用这一方法，否则会引起气胸。因此在开窗引流之前，可先留置胸腔导管与大气相通一短暂时间，然后行X线胸片检查确定没有气胸后才可进行。

3、营养支持

类肺炎性胸腔积液患者营养不良可导致免疫低下、康复延迟和预后不佳，故临床上应给予足够的营养支持，必要时应考虑给予鼻饲等方法补充营养

（二）预后

2000年ACCP把类肺炎性胸腔积液分成4类（详见字段“临床分型与分类”），并对每类的预后风险性以及是否需要引流进行了评估。

1、1类胸液患者预后较好。

2、2类胸液患者预后差的风险性较低。

3、3类胸液患者预后差的风险性为中等。

4、4类患者预后差的风险性高。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

由于部分患者会有高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状，因此可能会导致患者产生烦躁焦虑等不良情绪，此时家属要给予患者心理上的安慰，多支持鼓励患者，帮助患者树立克服疾病的信心，同时患者自己也可以多和医务人员交流了解自己的疾病，积极配合治疗。

3、饮食护理

患者的饮食要以清淡易消化为主，适当的多吃一些新鲜的水果蔬菜补充维生素，忌食辛辣、油腻等刺激性食物。

4、生活管理

患者的房间要多通风，保持合适的湿度和温度，平日要注意休息，避免剧烈运动，但可以适量的活动。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施