流行病学

1、流行特征

主要流行于非洲和中、南美洲。全球每年约有20万黄热病病例，3万人死亡，重症者病死率50%。目前全球约9亿人受到该病的威胁。中国至今未发现病例，但应警惕。

2、传染源

主要传染源为患者及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他灵长类。蚊吮吸患者或病猴血后经9～12日即具传染性，并可终身携带病毒黄热病病毒感染后，5%～20%出现临床疾病，其余为隐性感染。

3、传播途径

本病通过蚊叮咬传播。埃及伊蚊为城市型黄热病唯一传播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式流行。丛林型的媒介蚊种比较复杂，在非洲伊蚊、辛普森伊蚁、趋血蚁属、煞蚊属等，以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环。人因进入丛林中工作而受染。

4、人群易感性

人对黄热病普遍易感。在城市型中由于成年人大多因感染而获得免疫，故患者多为儿童。在丛林型中患者多为成年男性。感染后可获得持久免疫力，未发现有再感染者。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

黄热病病原为黄热病病毒，属黄病毒科的黄病毒属（过去的虫媒病毒B组），病毒颗粒呈球形，直径37～50nm，外有脂质包膜，表面有棘突。病毒基因组为单股正链RNA，相对分子质量约为3.8×10⁶，典型的黄热病毒含有10862个核苷酸，由一个10233个核苷酸的单一读码框架和较短的5’端非编码区以及3’端的非编码区组成。编码3个结构蛋白和8个非结构蛋白。

病毒E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原决定簇。M蛋白能导致病毒的感染性增加，并形成病毒颗粒的表面结构。

该病毒抵抗力弱，易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂等迅速灭活。与同属的登革热病毒等有交叉免疫反应。

（二）发病机制

黄热病的发病机制尚不完全清楚。靶细胞损害可能为病毒直接作用所致。肝脏是主要靶器官，由于肝细胞受损而出现黄疸和凝血酶原时间延长等，同时可见肾脏、心脏等受累。肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和DIC，是多脏器损害和休克的可能原因。

症状

起病急骤，伴有寒战，继以迅速上升的高热、剧烈头痛、全身疼痛、显著乏力、恶心、呕吐、便秘等。呕吐物初为胃内容物，继呈胆汁样。患者烦躁焦虑、颜面绯红、结膜充血、舌红绛、皮肤干燥。心脉率初与发热平行增速，以后渐转为相对缓脉。本期持续约3日，期末有轻度黄疸、蛋白尿等。

一般于病程第4日进入中毒期，部分病例可有短暂（数小时至1日）的症状缓解期，体温稍降复升而呈鞍形。本期仍有高热及心率减慢，黄疸加深，黄热病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、呕吐频繁。蛋白尿更为显著，伴少尿。本期的突出症状为各处出血现象如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点和瘀斑，胃肠道、尿路和子宫出血等。呕吐物为黑色变性血液。心脏常扩大，心音变弱，血压偏低。严重患者可出现谵妄、昏迷、顽固呃逆、尿闭等，并伴有大量黑色呕吐物。可发生休克、心脏损害、多脏器衰竭及DIC等。本期持续3～4日，死亡大多发生于本期内。

体温于病程7～8日下降至正常，症状和蛋白尿逐渐消失，但乏力可持续1～2周甚至数月。在本期内仍需密切注意心脏情况。一般无后遗症。

并发症

实验室检查

1、一般检查

（1）血常规

外周血白细胞减少，中性粒细胞比例减少，但血小板正常。

（2）尿常规

蛋白尿，并有颗粒管型及红细胞。

（3）粪便检查

大便隐血试验可阳性。

（4）生化检查

血清转氨酶可升高。血清胆红素升高，重者达255～340μmol/L（15～20mg/dl）。肝、肾功能异常。严重时可伴有低血糖。

（5）凝血功能

凝血酶原时间延长。部分病例有DIC表现。

2、血清学检查

由于黄病毒之间存在抗原性交叉，在进行血清学实验时应设立适当的对照，要慎重解释实验结果。

（1）血清特异性IgM抗体

采用ELISA、免疫荧光等方法检测，捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。一般发病后第5～7天出现IgM抗体。

（2）血清特异性IgG抗体

采用ELISA、免疫荧光抗体测定（IFA）、免疫层析等方法检测。患者恢复期血清IgG抗体滴度较急性期呈4倍以上升高。

3、病原学检查

（1）抗原检测

由于黄热病患者早期血中病毒滴度较高，可以通过检测病毒抗原进行诊断。抗原检测方法的敏感性低于病毒分离，但所需时间较少。使用单克隆抗体检测抗原，可以避免和其他黄病毒的交叉反应。

（2）核酸检测

应用RT-PCR等核酸扩增技术检测黄热病毒RNA，具有特异性强灵敏性高的特点，可用于早期诊断。

（3）病毒分离

发病后4d内血清、全血或死亡病例的肝组织可分离到病毒。可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞培养分离病毒。

诊断要点

1、诊断依据

（1）流行病学资料

生活在流行地区或1周内有疫区旅行史，蚊虫叮咬史。

（2）临床表现

重症者颜面充血，相对缓脉，出血，蛋白尿，黄染均有重要参考价值。轻度患者症状不典型。

（3）实验室检查

①病毒抗原检测阳性；②血清特异性IgM抗体阳性；③恢复期血清特异性IgG抗体滴度较急性期有4倍以上增高；④从患者标本中检出黄热病毒RNA；⑤从患者标本中分离到黄热病毒。

2、诊断

凡来自疫区的任何人出现发热、黄疸等症状均应考虑黄热病的可能，及时进行实验室检查。

（1）疑似病例

具有流行病学史和临床表现。

（2）确诊病例

疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检查阳性者。

鉴别诊断

1、早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别。

2、发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别。

3、发热伴出血应和肾综合征出血热、登革出血热、蜱传回归热、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热鉴别。

治疗

（一）治疗

本病无特殊治疗，主要为对症支持治疗。

1、一般治疗

卧床休息至完全恢复为止，即使轻症病例也不可忽视，以防止心血管系统突然发生变化，活动量宜逐渐增加。

2、对症治疗

饮食以流质或半流质为宜；发生频繁呕吐时禁食，并于静脉内适量补液，给予5%～10%葡萄糖盐水或血浆，但需注意水、电解质和酸碱平衡；预防和治疗出血、低血压休克；预防和治疗肝、肾功能衰竭和继发感染等各种并发症。

（二）预后

本病的病死率达20%以上，重症者病死率因不同流行区域和时间而异，可达30%～90%。

日常护理

1、注意休息，适当补充营养。

2、防寒保暖，预防感冒。

防治措施

1、预防工作的重点在于预防接种，年龄在满9个月以后皮下注射一剂活性减毒黄热病疫苗，7～10日后出现抗体，国人赴流行国家前应接种疫苗。

2、来自疫区之船舶、飞机、车辆之检疫依国际卫生规则规定办理。来自黄热病疫区的猴子及其他野生灵长类必须检疫。自疫区或途经疫区的旅客在入境前必须预先接种疫苗并携有正式的国际预防接种书，否则即需接受检疫6日，国际预防接种证书的时效自接种后10日起算，10年为有效期。其间若曾再注射，则自当时算起10年。