流行病学

老年人心绞痛发生率为35.4%，明显高于中青年的11%。男性发病率多于女性，二者比例约为2:1。但70岁以后女性朋友有增加趋势，到80岁以上性别差别就很少。

临床类型和分类

老年人心绞痛可分为慢性稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛。

病因与发病机制

（一）病因

冠状动脉粥样硬化是老年人心绞痛的主要病因，其他心脏病，如主动脉瓣狭窄或反流和先天性二叶主动脉瓣，可引起心绞痛。在老年人，主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚、僵硬或钙化，有的还可发展为钙化性主动脉瓣狭窄；肥厚型心肌病、主动脉夹层、梅毒性主动脉炎也可以引起心绞痛。

常见的心绞痛诱因：寒冷、酷热、饱餐、顶风行走，老年人合并的多系统疾病致心脏储备功能下降，如糖尿病、高血压、呼吸道感染、贫血、甲亢和心力衰竭和各种心律失常等，情绪激动和体力活动时更易诱发

（二）发病机制

当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱因为心肌氧的供需失去平衡，即心肌对血液需要量暂时性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。

症状

1、疼痛部位不典型

典型心绞痛位于胸骨中段后方及心前区，约手掌大小范围，可向左肩背部、左臂内侧放射。老年人的心绞痛则可发生在下颌部到上腹部的任何非典型的部位，但每次发作多固定在某一部位，由相同原因反复诱发。其中非典型的疼痛表现包括牙痛、颈部咽喉部疼痛或紧缩感、上肢酸胀疼痛不适、腹痛和背部心绞痛等，容易误诊，在老年人发生疼痛部位不典型的概率明显多见。

2、疼痛性质不典型，程度较轻

典型的心绞痛胸痛为压榨、紧束或窒息感，偶伴濒死的恐怖感觉。老年人合并较多的基础疾病及老年退行性病变，神经痛阈的敏感性降低，心脏储备适应能力均较差，对长期慢性缺血的适应均可使其疼痛的性质不明显。多表现为非典型的疼痛，有的类似关节炎的肩背部酸胀隐痛，类似咽炎的咽喉部不适、紧缩感，类似溃疡病的夜间腹部不适，呃逆、胃灼热、出汗等。有的仅表现为胸部不适、呼吸困难、气急、憋闷、软弱无力或疲惫。发作性胸痛的出现频率相对较低。部分患者甚至出现无症状性心肌缺血的发作。对于老年人反复出现的一过性非疼痛症状均应考虑本病的可能，并仔细观察发作时心电图及对硝酸甘油的反应。

3、疼痛持续时间

症状出现后多持续3～10分钟，数秒或数小时均少见。

4、体征少

通常心绞痛发作体征较少，有时可见心率增快、血压升高、皮肤冷或出汗，可有一过性奔马律、心尖收缩期杂音和肺底啰音等。但有些患者可出现心率减慢、血压下降，在症状缓解后消失。

并发症

心绞痛常见的并发症主要有心律失常、心力衰竭，严重者可发生急性心肌梗死。

实验室检查

1、空腹血糖、血脂测量

关注冠心病危险因素。检查空腹血糖、血脂，必要时行葡萄糖耐量试验。

2、血液一般检查和甲状腺功能

可以了解有无贫血及其他高代谢情况，排除诱发因素。

3、尿液、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物等检查

可以了解患者基础疾病情况。

4、心肌酶、肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶检查

对于发作心绞痛的患者，行上述检查。

诊断要点

详细询问和了解病史中每次发作的特点，对大多数病人可以明确心绞痛的诊断。应当特别注意不典型心绞痛患者的表现，结合发作时的体征及其他辅助检查确诊。

鉴别诊断

1、心血管疾病

（1）急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛类似，但疼痛性质更为剧烈，持续时间长，多超过30分钟，可长达数小时，含服硝酸甘油效果欠佳。心电图可见面向梗死部位的ST段抬高，或梗死性Q波的形成。非ST段抬高心肌梗死多表现为ST段下移或T波改变。同时，可有血压的下降，白细胞增高，心肌坏死的特异性标志物增高。

（2）主动脉夹层：多因主动脉壁动脉瘤形成破裂，可同时出现血压增高，胸痛性质剧烈可放射至背部、腹部、下肢等，与急性心肌梗死较难见鉴别，二者均可引起心肌酶升高，在二者的鉴别中，病史和发病特点极为重要。同时，影像学检查也可作为鉴别的参考。

（3）瓣膜病变：严重主动脉狭窄或关闭不全可引起严重心绞痛，通过病史、体征及影像学检查不难鉴别，当瓣膜病变合并冠心病时，则需冠状动脉造影进行明确诊断。

（4）心肌病：特别需要鉴别的是梗阻性肥厚型心肌病，可因流出道狭窄产生收缩期杂音，在胸骨左缘3～4肋间可闻及，同时还会因狭窄引起心特征性的室间隔非对称性的肥厚。

（5）急性心包炎：一般多见于年轻人，疼痛多位于心前区，上腹部及颈部多见，持续存在，呈刀割样锐痛，深吸气、体位改变和吞咽时加重，坐位或前倾位及憋气时减轻，早期可出现发热及心包摩擦音。心电图可见QRS波群低电压，ST段弓背向下抬高及T波倒置。超声心动图可见心包积液。

（6）梗死后综合征：发生急性心肌梗死几周至几个月内出现发热、胸痛等症状，可反复发生，表现为胸膜炎、心包炎、肺炎等。

（7）心肌肌桥及X综合征：根据冠状动脉造影结果，发现心肌肌桥或结果阴性可确立诊断。

2、消化系统疾病

（1）反流性食管炎及食管裂孔疝：根据疾病病史，胸痛发作性质和特点，与饮食的关系，结合钡餐或胃镜检查，不难做出诊断。

（2）胆囊炎及胆石症：多起病较急，疼痛部位于上腹部多见，伴发热、白细胞增多等，结合腹部B超或CT可鉴别诊断。

（3）胰腺炎：多与暴饮暴食或酗酒后出现的上腹部剧烈的刀割样疼痛，同时可伴有血象和淀粉酶的改变，结合影像学检查可做出诊断。

（4）消化性溃疡或肿瘤：消化性溃疡疼痛具有节律性及其特有的规律性，与饮食有比较明确的关系，但消化道肿瘤疼痛呈持续性，性质剧烈，结合大便隐血试验，钡餐及内镜检查，或其他影像学检查可鉴别。

3、其他

（1）肺栓塞：可表现为胸痛咯血、呼吸困难，血压下降，多发生于手术后、长期卧床、妊娠后期等，选择性肺动脉造影可确定诊断。

（2）带状疱疹：疼痛呈持续性，出疹前可有头痛发热、上呼吸道感染等病史，出疹后疱疹和疼痛局限于神经走行区域，可鉴别。

（3）胸壁疾病，肋软骨炎：多见于胸壁上有局限压痛点，活动或改变体位、咳嗽及用力呼吸时疼痛明显，无明显阵发性发作的规律性。

（4）心脏神经官能症：行冠状动脉造影可明确诊断。

治疗

（一）治疗

1、慢性稳定型心绞痛

（1）药物治疗

是慢性稳定型心绞痛治疗的主要措施，改善缺血缓解症状和改善远期预后是主要原则。

①改善预后的药物：A、阿司匹林：所有患者只要没有禁忌都应服用，最佳剂量范围为75～150mg/d。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷。B、氯吡格雷：主要用于支架置入后及对阿司匹林有禁忌的患者。C、β受体阻滞剂：同时兼有减轻症状及改善预后两方面的作用。使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等。使用剂量应个体化，从小剂量开始，逐渐增加剂量，以能缓解症状、静息心率不低于50次/分为宜。对不能耐受β受体阻滞剂或心率控制不佳的患者使用伊伐雷定，可选择性抑制窦房结起搏电流，降低心率和心肌氧耗量，而对心肌收缩和血压无影响。D、调脂治疗：他汀类药物有延缓斑块进展、稳定斑块、抗炎和免疫抑制等多效性作用。冠心病患者控制LDL-C的目标值应＜260mmol/L(100mg/dl)。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布。老年患者应用他汀类药物时，应严密监测谷丙转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。E、ACEI：合并糖尿病、充血性心力衰竭或左心室收缩功能不全高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。

②缓解症状的药物：主要包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂(CCB)，可单独或联合应用。A、硝酸酯类：为内皮依赖性血管扩张剂，能降低心肌耗氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂适用于慢性长期治疗，用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。对严重主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛不宜用硝酸酯制剂。B、CCB：对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫?和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。老年稳定型心绞痛常合并充血性心力衰竭可选择氨氯地平或非洛地平。C、曲美他嗪：通过调节心肌能源底物、抑制脂肪酸氧化、优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。D、尼可地尔：是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。

（2）血运重建

①PCI：是慢性稳定型冠心病的有效治疗措施，其死亡风险＜5%，首选第二代药物洗脱支架(DES)，可减少支架内血栓发生率。建议置入DES的患者维持6～12个月的双联抗血小板治疗，对于高出血风险的患者1～3个月双联抗血小板治疗也是可行的。血流储备分数（FFR)＞0.8的患者首选药物治疗，FFR≤0.8的患者可从PCI联合最佳药物治疗上获益。

②CABG：内乳动脉桥明显优于静脉桥，能提高患者的存活率。双支内乳动脉移植获益更大，尤其是糖尿病患者。桡动脉为第二移植动脉疗可能有效。

③血运重建的一般原则：根据冠状动脉的解剖情况、缺血程度、症状、获益以及预后进行评价。以下情况优先考虑血运重建：合理药物治疗难以控制的心绞痛；心肌梗死后；左心功能不全；多支血管病变和大范围心肌缺血(＞10%)；左主干狭窄＞50%。

2、不稳定型心绞痛

其临床和治疗特点与急性NSTEMI类似，为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征。此类患者不宜溶栓，而以抗凝和抗血小板治疗为主。

（二）预后

1、老年人稳定型心绞痛预后不良的相关因素有：心绞痛的严重发作，合并众多严重的并发症，如高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、严重的呼吸系统疾病等，心肌梗死病史，心脏扩大、心功能不全，静息心电图有ST段下移，吸烟等。

2、老年人不稳定型心绞痛的预后比稳定型心绞痛的预后普遍较差，虽然进行内科治疗仍在休息时出现心绞痛、心电图ST-T改变、Holter监测有心肌缺血、冠状动脉造影为左主干病变、多支病变或复杂病变以及提示有血栓者，预后均较差。

3、老年人变异型心绞痛预后不良的主要影响因素为冠状动脉病变的严重程度，有无心肌梗死，心绞痛复发持续时间和是否伴有严重的心律失常。一般认为，变异型心绞痛急性期的持续时间通常为6个月，此期间有较频繁的心绞痛发作，非致死性心肌梗死发生率为20%，死亡率约为10%，心绞痛发作时如出现严重心律失常，如室性心动过速，心室颤动，高度房室传导阻滞，或心脏停搏等，则有发生猝死的高度危险，预后极度不良。在度过3～6个月的心绞痛发作期而稳定的患者，预后较好。

日常护理

1、心绞痛发作时应保持环境安静，绝对卧床休息，严密观察，心电监护，给氧。

2、保证病人充足的睡眠。

3、观察心绞痛发作持续时间，含硝酸甘油后胸痛是否缓解，尤其在康复训练时，须监测绞痛症状特征。

4、指导病人采用放松技术，如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松等。

5、提供一个服药时间表，以便病人每天有规律的定时服药。

6、根据病人的身体和心理状态选择适合的教导计划。

7、避免做不能胜任的体力劳动以免过劳。

8、指导病人学会控制自己的情绪，避免过于激动及精神过度紧张。

9、少食多餐，限制动物脂肪及含胆固醇的食物摄入，应给予低盐易消化富含维生素A和C的食物。

10、保持大便通畅：可增加食物中纤维含量，必要时可用轻泻剂。

11、洗澡时注意不要太凉或太热，应有人在旁，时间不易过长等，并避免各种寒冷刺激。

12、注意如心绞痛发作突然变频繁或程度加重时应警惕心肌梗塞的发生。

防治措施