流行病学

临床类型和分类

国际上常用的对结直肠癌肺转移分类标准是按照肺转移瘤出现的时期，分为两类：①同时性肺转移：结直肠癌确诊时发现或结直肠癌原发性病灶根治术后6个月内发生的肺转移，约占11.0%；②异时性肺转移：结直肠癌根治术后6个月后发生的肺转移，约占5.8%。

病因与发病机制

结直肠癌大多是通过血行播散转移至肺部。随着结直肠癌局部进展，在体液生长因子的作用下，肿瘤的营养血管长入其内部，由于肿瘤血管壁常不完整，肿瘤细胞脱落进入血管，成为循环肿瘤细胞。另一方面，全身血液汇入上下腔静脉后，经右心入肺。肺内丰富的毛细血管网能截留循环血液中的肿瘤细胞，后者在肺内逐渐形成转移病灶。因此，肺是转移瘤最多、也是最易发生的部位。

症状

结直肠癌肺转移患者除了原发病灶的临床表现外，肺转移瘤的临床表现多不典型。部分患者疾病进展到一定阶段可出现呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气短。其中胸痛、胸闷多与肺内广泛转移或癌肿侵犯胸膜以及胸腔积液有关。少数患者可合并气胸、阻塞性肺炎、肺不张等。相比上述症状，结直肠癌肺转移患者出现咯血相对少见。

并发症

1、开胸肺转移瘤切除术后常见的并发症

（1）疼痛：按照国际疼痛研究协会（IASP）的定义，开胸术后疼痛是指胸部手术后1周内仍残留并持续2个月以上的疼痛。疼痛的范围遍及胸部切口周围，表现为烧灼样或针刺样疼痛、感觉迟钝等。除了急性期疼痛剧烈外，开胸术后疼痛还具有慢性持续性疼痛的特点。严重的胸部疼痛将影响患者的呼吸功能，限制患者咳嗽咳痰，诱发术后肺不张、肺炎等肺部并发症。

术中对肋间神经的损伤是术后疼痛的主要原因，因此，目前主要从保护肋间神经的角度出发，降低开胸术后疼痛。对于术后持续性切口疼痛的患者，口服镇痛药物、肋间神经阻滞以及皮肤电神经刺激均能在短期内起到镇痛的效果。总体而言，由于个体间疼痛的差异性，手术者操作技术的差别，开胸术后切口疼痛将长期存在。临床上应多种方式联合，降低术后切口疼痛，有助于患者的术后恢复。

（2）肺不张：肺不张是开胸肺切除术后最常见的并发症之一，发生率达20%。肺不张在解剖学上表现为肺叶、肺段或肺泡的萎陷。轻度肺不张时，患者无明显临床症状。随着肺不张范围的扩展，患者可表现为发热、呼吸困难及心悸，进而出现缺氧和发绀。查体可见患侧胸廓萎陷，呼吸活动度减少、叩诊浊音、呼吸音弱等表现。但需要注意的是不典型肺不张的查体表现。如因胸腔积液、积血引起的压迫性肺不张，患侧胸廓饱满、叩诊浊音或实音；因气胸所致的肺不张则患侧叩诊鼓音。当临床诊断为术后肺不张时，应采取积极措施，促进肺复张，避免出现严重并发症。具体的措施有：①有效排痰：医护人员多拍背咳嗽咳痰，嘱患者多做深呼吸，加强呼吸锻炼，加强雾化吸入，促进痰液稀薄易于咳出。②支持治疗：低氧患者予以吸氧，支气管痉挛患者予以氨茶碱等解除痉挛；积极预防肺部感染。当患者咳嗽无力，或经上述治疗后痰液咳出不理想，则应行纤维支气管镜吸痰。

（3）胸腔积液：开胸肺切除术后胸腔积液的病因较多，有胸腔内出血，血浆胶体渗透压降低或胸膜毛细血管静水压升高导致的漏出性胸腔积液，胸腔内炎症刺激形成的渗出性胸腔积液，淋巴引流障碍引起的乳糜胸等。对于结直肠癌肺转移患者，出现的胸腔积液还应考虑到恶性胸腔积液的可能。

在临床上，少量胸腔积液无明显症状，当胸腔积液量逐渐增多时，患者的症状逐渐明显，表现为发热、胸痛、咳嗽咳痰、胸闷气短、呼吸困难等。胸部查体可见患侧胸廓饱满，肋间隙增宽；语音震颤减低，气管向健侧移位；中大量胸腔积液时叩诊浊音或实音；听诊时呼吸音减弱或消失，积液上方可闻及支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音。对于中大量的胸腔积液，因可导致肺不张、影响患者呼吸功能，故应积极行胸腔穿刺引流术。一般漏出性胸腔积液，待原发病控制后，积液多可以消失。而对于感染性胸腔积液，通畅引流，必要时给予抗生素灌洗胸腔，多可控制感染。

（4）支气管胸膜瘘：支气管胸膜瘘（BPF）是指肺切除术后肺泡、各级支气管与胸膜腔相互交通形成的窦道，常合并脓胸，外科处理相对困难。支气管胸膜瘘多发生在术后7～14天，表现为剧烈的咳嗽并咳出淡红色胸液样痰，咳嗽与体位有关，健侧卧位时咳嗽明显，而患侧卧位时减轻，并伴有发热和呼吸衰竭等症状。当确诊为支气管胸膜瘘时，应在充分引流的基础上，行胸腔冲洗，并加强抗感染治疗。待胸腔急性感染转为慢性感染后，行根治手术。手术方式多种，常用的有胸膜肺切除或支气管残端切除吻合术。

（5）心血管并发症：心血管并发症是肺切除术后常见并发症之一，主要原因有：结直肠癌肺转移患者以老年人为主，术前多经过结直肠癌手术及全身化疗，一般状况较弱，且基础心肺功能较差；开胸手术创伤较大，对心脏影响大；术中对心脏及迷走神经的刺激；气管插管及全身麻醉的影响；术后切口疼痛；术后水、电解质和酸碱平衡失调等等。临床上，常见的心血管并发症有：心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心搏骤停、静脉血栓形成等。上述并发症若处理不当或不及时，会引起严重的后果，甚至导致患者死亡。因此，所有拟行肺切除术的结直肠癌肺转移患者，术前应完善心肺功能检查，及时发现心血管疾病，评估手术风险及耐受力，严重高危患者除经保守治疗后心肺功能改善，否则禁忌行开胸肺切除术。术中应仔细轻柔操作，避免对心脏及迷走神经的刺激，减少术中失血。术后应严密观察患者生命体征，避免水、电解质及酸碱平衡失调，辅以营养心肌和改善心肌供血药物。促进患者平稳过渡术后恢复期。

2、射频治疗常见的并发症

（1）气胸：发生率约为20%～50%，且多数为无症状的亚临床型气胸，需要胸腔闭式引流的中重度气胸仅占总气胸患者数的20%。

（2）胸腔积液：发生率约10%，多为电极刺激胸膜所致。约5%患者需要穿刺引流，其余多为自限性。

（3）出血：RFA治疗后罕有出血发生。

（4）其他：肺部癌肿经RFA后形成空腔，随后1年左右形成瘢痕组织。因此术后需规律影像学复查，明确原癌肿病灶内有无肿瘤残留或是继发感染等。

实验室检查

1、血清肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）在临床应用最为广泛。目前CEA主要用于检测结直肠癌根治术后复发转移方面：①术前CEA水平不高，术后随访期间多次复查发现进行性升高，常预示发生复发或转移；②术前CEA水平较高，而术后1个月内CEA未明显下降，则存在隐匿性转移灶或早期复发；③术前CEA水平较高，术后降至正常，此后又进行性升高，多提示发生复发及转移。

由于血清中CEA在诊断结直肠癌的敏感性及特异性均不理想，目前临床上多联合其他肿瘤标志物提高诊断的敏感性及特异性，其中最常应用的是糖链抗原（CA19-9）。CA19-9是一种糖蛋白类肿瘤标志物，在消化道肿瘤患者的血清中水平明显升高，在结直肠癌患者中，CA19-9水平与肿瘤的分期相关。

2、病理学检查

初诊的结直肠癌患者同时合并肺部结节，其中部分患者消化道肿瘤标志物（CEA和CA19-9）升高，临床高度怀疑肺转移；但胸部影像学检查不能完全支持典型的肺转移征象。此时有必要行病理学检查。病理学检查分为无创性检查和有创性检查。

（1）痰细胞学检查：是最常用的无创性检查。一般而言，肺部肿瘤表面脱落的癌细胞可随痰液咳出，通过痰细胞学检查，找到癌细胞即可明确诊断。但此项检查对于中央型肺部肿瘤的阳性率较高，达80%左右，对于多以周围型肺部肿瘤为主的肺转移患者，检查阳性率仅为20%。且单次痰液送检，阳性率更低，临床上要求患者连续数日重复送检以提高阳性率。

（2）纤维支气管镜检查：已成为诊断原发性肺癌的常规手段，也可用于不明性质的肺部结节的诊断。有经验的医师使用纤维支气管镜，可达到支气管树三级亚段支气管，对异常病变部位取得组织活检或肺泡灌洗液行细胞学检查。对于合并纵隔淋巴结肿大的患者，经纤维支气管镜可行经气道穿刺活检术（TBNA），据统计，其敏感度为50%，特异度达90%。

（3）经CT引导下用细针穿刺病灶获取肿瘤组织检查：对于外周型肺部肿物，上述痰细胞学检查及纤维支气管镜检查阳性率较低，临床上可经CT引导下用细针经胸壁直接穿刺病灶，获取肿瘤组织行病理学检查提高检出阳性率。需要指出的是，本项检查可能产生气胸、血胸、感染，严重时导致气体栓塞危及患者生命，以及肿瘤细胞沿针道种植等风险，应严格掌握适应证。

（4）开胸肺部肿物活检：对于原发病灶确诊，但同时合并不明性质的肺部结节患者，上述的无创或微创检查仍不能明确肺部结节性质，必要时可选择开胸肺部肿物活检术。现在多采用电视胸腔镜技术。在胸腔镜下，可完成外周型肺部肿物切除活检，纵隔淋巴结以及胸膜结节活检术。在实际工作中，此项技术的适应症相对较窄，主要适合于原发灶已行根治性切除，随访期间出现单发的肺部结节，不能除外原发性肺癌以及转移性肺癌的患者。根据术中快速病理检查结果，若为原发性肺癌，则转为开胸肺癌根治术；若为转移性肺癌，则继续在胸腔镜下行肺转移瘤切除术。单纯为明确病灶性质，行胸腔镜或剖胸探查活检术的相对较少。

诊断要点

根据病史、症状、体征结合相关检查不难诊断。其中影像学检查在结直肠癌肺转移的诊断中，有着重要的意义。无论是结直肠癌患者的初诊，还是根治术后的定期随访，均需行胸部影像学检查明确肺部有无合并转移病灶。

鉴别诊断

1、肺结核瘤

两者在影像学检查上多表现为外周型肿物，但肺结核瘤多见于青年，病程较长，发展相对缓慢。病变部位多在上叶尖段和下叶背段。在影像学检查中，肺结核瘤密度不均匀，通常可见稀疏透光区和钙化点。实验室检查中结核菌素实验阳性可提示结核杆菌感染。

但应认识到，部分中老年结直肠癌患者，合并肺结核病史，此时结核病灶可与肺转移瘤并存。对比既往影像学检查，若在原有肺结核病灶附近或其他肺内出现密度较深的结节影，应高度怀疑肺转移瘤的可能性。此时¹⁸F-FDGPET-CT检查有重要价值。在PET-CT检查中，陈旧性肺结核多对¹⁸F-FDG无明显摄取，而肺转移瘤多代谢活跃，SUV值不同程度升高；若延迟扫描后SUV值继续升高，则更支持肺转移瘤的诊断。

2、原发性肺癌

少数肺转移瘤为单发肺部结节，影像学上可有分叶征和毛刺征，需与原发性外周型肺癌相鉴别。原发肺癌一般而言，多有吸烟病史，血痰相对多见。影像学检查常见肿物单发，伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，实验室检查肺部肿瘤标志物（NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125等）多有不同程度升高。¹⁸F-FDGPET-CT在鉴别原发性肺癌和转移性肺癌时价值不大。对于诊断不明的患者，必要时可在CT引导下行经胸壁直接穿刺病灶，获取病理，明确诊断。

3、肺部炎症

常与肺转移瘤混淆的炎性病变有肺脓肿和炎性假瘤。少数结直肠癌肺转移瘤影像学表现为肺部薄壁空洞，需与肺脓肿相鉴别。肺脓肿患者在急性期有明显感染中毒表现，体温升高，痰量较多，痰液脓性黏稠。实验室检查白细胞计数明显升高，严重时可见中毒颗粒。肺部炎性假瘤是一种肺实质内非特异性炎性增生性肿瘤样病变，由肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生及相关的继发病变形成的肿块，并非真正肿瘤。在影像学上，炎性假瘤可发生在双肺的任何部位，多数在外周。瘤体一般边缘光滑锐利，形态与转移瘤相似。但直径一般较大，约1～4cm。有时因存在炎性反应，边缘模糊，内部密度也浓淡不均。在CT图像中常显示结节周围长毛刺，胸膜增厚粘连征象有助于诊断本病。此外，陈旧性炎性假瘤¹⁸F-FDGPET-CT扫描无明显摄取，与肺转移瘤相鉴别。部分急性期患者¹⁸F-FDGPET-CT扫描可有不同程度的代谢增强，故存在假阳性可能。但此时患者多合并呼吸道感染，伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，可予以鉴别。

4、肺部良性肿瘤

如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等，因常位于外周，有时需与肺转移瘤相鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上多无症状。影像学检查多为类圆形团块影，密度多均匀，可有钙化点，多无分叶征。¹⁸F-FDCPET-CT扫描中，病灶摄取较低，代谢不活跃。诊断困难的可经CT引导下胸壁穿刺活检明确诊断，但因属有创操作，术后存在气胸、血胸、气体栓塞等并发症，应选择合适的患者，检查前向患者及家属交代相关病情等。

治疗

（一）治疗

结直肠癌肺转移的治疗逐渐转为以化疗为基础，手术、放疗、射频、靶向治疗齐头并进的综合治疗。

1、手术治疗

对于结直肠癌确诊时合并肺转移的患者，手术治疗包括原发肿瘤病灶的切除以及肺转移瘤的切除。在手术之前，应首先评估肺转移瘤的可切除性。

（1）手术指征

①原发结直肠癌已行或能行根治性R₀切除，无局部复发。

②所有肺部转移病灶均能完整切除，且术后患者肺功能可维持正常生活。

③患者心肺功能及全身状况能耐受开胸手术。

（2）治疗方案

对于原发病灶及肺转移瘤均适合手术切除的患者，2013版NCCN指南建议以下三种治疗方案任选其一。

①原发病灶切除，同期或分期肺转移瘤切除，术后予以辅助化疗（Folfox或Xelox方案）。

②先行2～3月新辅助化疗，而后原发病灶切除，同期或分期肺转移瘤切除。其中新辅助化疗方案有：Folfiri或Folfox或Xelox，必要时可联合贝伐珠单抗；或Folfiri联合西妥昔单抗。

③原发病灶切除，随后辅助化疗（方案同上述新辅助化疗），然后分期切除肺转移瘤。

总体来说，术前新辅助和术后辅助化疗的总治疗时长不应超过6月。

（3）手术方式

具体的手术方式有：楔形切除、肺段切除、肺叶切除、复合肺叶切除以及全肺切除。若双侧肺转移者可同期双侧开胸手术或分期开胸手术。肺转移瘤切除应遵循肺部肿瘤外科基本原则，即最大限度切除肿瘤，最大限度保留正常肺功能。因此，结直肠癌肺转移瘤切除首选肺楔形切除或肺段切除，肺叶切除以及复合肺叶切除应慎重，全肺切除应尽量避免。

肺转移瘤手术切除的入路分为传统开胸手术和胸腔镜手术。传统开胸手术包括胸骨正中切开术、后外侧胸廓切开术、横断胸骨双侧前胸切开术。

2、化疗

如果肺转移瘤被认为是潜在可转化为可切除，且患者全身状况尚可，应给予高反应率的化疗方案，并定期评估转移瘤的可切除性。上述方案被称为转化性化疗。目的主要是让缩小转移瘤体积，以利于后期的手术治疗。但是单纯转化性化疗不能替代手术切除。

对于不符合手术治疗指征的结直肠癌肺转移患者，则应根据患者的情况，尽早开始全身化疗。一般情况尚可的患者接受多药联合化疗，其疗效优于单药。下列5个联合化疗方案可作为初始治疗方案：FOLFOX、FOLFIRI、XELOX、5-FU滴注/LV或卡培他滨或FOLFOXIRI。

3、靶向治疗

目前国内可供选择的靶向药物有贝伐珠单抗、西妥昔单抗。贝伐单抗较为严重的不良反应有：老年患者的脑卒中、胃肠道穿孔以及伤口愈合延迟等。其中胃肠道穿孔相对罕见，多出现于既往腹腔内广泛手术的患者。而贝伐单抗对手术伤口愈合的影响多发生在用药期间，停药后未见对伤口愈合有不良影响。

4、放射治疗

放射治疗是结直肠癌肺转移患者常用的治疗手段，主要适用于孤立或少发肺转移，原发病灶已经得控制，无法耐受或不愿接受手术，而一般情况较好的患者。当肺部转移病灶引起局部明显症状的患者，如上腔静脉综合征、肿物压迫食管或气管的患者也可先行放疗。经放射治疗的患者，有30%～40%出现不同程度和类型的不良反应。常见的有消化道不良反应，如恶心、呕吐、纳差等；呼吸系统不良反应，如Ⅰ～Ⅱ级放射性肺炎。

5、射频治疗

结直肠癌肺转移患者行射频治疗（RFA）的指征相对宽泛，除要求患者KPS评分＞70分；重要脏器功能耐受外，射频治疗特别适合于不能手术切除的肺部转移瘤，单侧肺转移瘤数目大于3处，双肺转移等情况。对于单侧肺转移灶＞6个，转移灶直径＞5cm，紧邻大血管和（或）主支气管，伴有严重出血倾向者，属于射频治疗禁忌证。

（二）预后

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

大部分患者对于自己身患癌症都会产生不同程度的心理负担，从而引发悲观、抑郁、焦虑等不良情绪，此时家属要尽力的安慰患者，给予患者足够的关心和爱护，增强患者对抗疾病的信心。患者自己可以通过和医务人员的交流来了解自己的疾病，保持乐观的情绪，积极的配合治疗。

3、饮食护理

患者尽量选择清淡少油的食物，多吃新鲜的富含膳食纤维的水果蔬菜，如葡萄、苹果、菠菜、芹菜、丝瓜等等，有利于促进肠道的蠕动，改善肠道功能。

4、生活管理

患者注意休息，生活规律，预防上呼吸道感染，避免受凉，戒烟限酒。检查呼吸锻炼，改善肺功能。晚上入睡时，可以采用健侧卧位，帮助缓解患者的不适。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

结直肠癌患者术后2年内每3个月，3～5年每6个月，5年以上每1年检测CEA，以便有效地早期发现复发转移。