流行病学

国内资料显示，肠结核同时伴有肺结核或结核性腹膜炎者约占50%；合并中度以上活动性肺结核及空洞性肺结核者约占25%。国外统计肠结核合并肺结核者占28%～90%。肺结核病人尸解材料中，发现有肠结核者占51.1%～70.4%。发病年龄多为青壮年，女性多于男性。

临床类型和分类

病因与发病机制

人的肠结核是进食带有结核杆菌的物质感染肠道引起的。含有结核杆菌的痰是引起肠结核的主要原因。累及肠道的结核病病原体可能是结核分枝杆菌或者牛分枝杆菌。血行播散是肠结核的感染途径。皮下注射结核杆菌后，结核杆菌可随血循环进入肝脏，然后随胆汁进入肠道，在肠道中侵入肠黏膜。女性生殖器官结核可以直接播散，引起肠结核。有人认为，一般结核性腹膜炎不是肠结核的来源，而肠结核穿孔却可以引起结核性腹膜炎。

目前认为人型结核杆菌是肠结核的主要病原菌。结核杆菌被吞入胃以后，在胃中不被消化，到达小肠以后，可依次在空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠发生病变。回盲部发病率最髙，达82.5%。回盲部结核发生率高的原因可能与以下因素有关：①生理情况下肠内容在经过回盲瓣前停留的时间较长，结肠近端有逆蠕动，使回盲部的肠内容停留的时间更久，肠内容中的结核杆菌与该处的肠黏膜接触的机会增加；②回盲部的淋巴组织比较集中，结核杆菌对淋巴组织有亲和性。

当结核杆菌到达肠道中内容物停留较久的部位时，居于黏膜腺体的深部，引起炎症反应，然后被巨噬细胞从表层带到黏膜下层，在集合淋巴结中形成特异性病变。继而发生动脉内膜炎，血循环不佳，被覆黏膜肿胀，最后脱落而形成溃疡。溃疡边缘呈凿入状，底部由黏膜下层、肌层或浆膜组织构成。由于溃疡形成过程缓慢，常引起粘连，发生穿孔则形成局部脓肿，很少发生弥漫性腹膜炎。愈合过程中，大的溃疡由于瘢痕收缩，可引起肠腔狭窄和梗阻。病变也可通过淋巴管向深部进展，到达浆膜时则在浆膜面形成结节，也可以通过淋巴管进入肠系膜淋巴结，引起增生、干酪化、钙化和淋巴梗阻，导致肠系膜增厚形成结核性肿块。

症状

肠结核没有特异的症状和体征。起病多缓慢，早期可无症状，有些肠结核是因为其他原因开腹手术时意外地被发现。典型者可出现以下症状。

1、腹痛

有腹痛症状者占95%以上，疼痛部位大多在右下腹部，也可在脐周、上腹或全腹部，因病变所在的部位不同而异。肠结核常因进食而诱发疼痛，并多伴有腹泻。呕吐和排便可使疼痛缓解。因进食而诱发疼痛而畏惧进食。疼痛的性质可有钝痛和痉挛痛。如出现肠梗阻、穿孔或阑尾受侵，则疼痛较剧烈。

2、腹泻

腹泻常与腹痛相伴随。大便每日数次至数十次，半成形或水样，常有黏液。重症病人有广泛溃疡者可有脓血便，量多，有恶臭味。常在清晨排便，故有“鸡鸣泻”之称。无腹泻而只有便秘者约占25%。腹泻与便秘交替，常被认为是肠结核的典型症状。腹泻数日继而便秘，如此循环交替。

3、体重下降

肠结核常有食欲不振，畏惧进食，食量因而减少。肠管炎症引起的淋巴梗阻、淤张，使肠局部蠕动异常，发生肠内容淤滞及肠道菌群失调等。这些因素干扰食物的消化与吸收，甚至发生脂肪泻，体重往往明显下降，并有贫血等一系列营养障碍的表现。

4、结核病的毒性症状

有发热、盗汗、虚弱等。体温多在38℃左右，呈不规则型低热。病变严重或合并感染时可发生高热。

5、腹部体征

依病变发生的部位、范围和程度而有不同的体征。轻者无体征。常见者为右下腹可触及肿块，并有压痛。有肠梗阻、肠穿孔、限局性腹膜炎时，可出现有关体征，如肠鸣亢进、肠型、限局性压痛和反跳痛以至全腹部压痛和反跳痛等。

并发症

实验室检查

1、血常规

可有血红细胞减少，血红蛋白下降；白细胞在无合并症时正常。

2、血沉

90%病例血沉增快。

3、痰液细菌学检查

伴有肺结核的病人痰结核杆菌可以阳性。

4、结核菌素皮肤试验

如为强阳性，说明有结核菌感染，可作诊断时参考。一般成年人皆受过结核菌感染，所以一般阳性对诊断帮助不大。

诊断要点

临床表现符合肠结核，X线钡剂检查有典型的肠结核征象，同时有肺结核者可以确诊。如无肺结核，则诊断比较困难，需作肠镜检查，必要时行开腹探查。如有以下证据之一即可确诊：①病变组织的动物接种或结核菌培养，有结核菌生长；②病理组织学检查发现结核杄菌；③病变组织中有干酪样坏死；④手术中见有典型的结核病变，且肠系膜淋巴结中发现结核杄菌、干酪样坏死或钙化；⑤无干酪样坏死的肉芽肿，但身体其他部位有结核灶，抗结核药物治疗有效。

鉴别诊断

直肠乙状结肠病变需与直肠乙状结肠克罗恩病、酵母菌病、球孢子菌病、放线菌病、阿米巴瘤、腹股沟淋巴肉芽肿、憩室、肿瘤、非闭塞性血管功能不全、子宫内膜异位等相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、药物治疗

约一半的患有结肠或者回盲肠结核的病人，可以仅接受足量传统的抗结核药物治疗，包括：异烟肼联合乙胺丁醇或利福平。吡嗪酰胺因其副作用较小，可替代乙胺丁醇。在治疗期间，所有药物都可能对肝功能造成损伤，需监测病人肝肾功能。抗结核药用药时间长，用药期间应注意药物的副作用及肠结核合并症的出现。用药期间发生外科合并症的机会增多，值得注意。

2、营养支持

伴有肠与肠之间或肠与皮肤之间瘘管的病人可出现严重的营养不良，必要时需用静脉营养，以维持身体的需要，直至结核被控制，进食能维持身体需要时为止。

3、手术治疗

手术适应于合并症的治疗，包括以下情况：

(1)结核溃疡发生穿孔。

(2)局限性穿孔伴有脓肿形成或瘘管形成。

(3)瘢痕引起肠狭窄或肠系膜缩短，造成肠扭转。

(4)局部的增殖型结核引起肠梗阻。

手术前和手术后均需进行抗结核药物治疗。

（二）预后

预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，若可早期、正规治疗，此病可痊愈。预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量及足够疗程，也是决定预后的关键。

日常护理

1、用药护理

（1）指导患者遵医嘱用药，鼓励患者早期、联合、规律、适量、全程服药。

（2）观察药物疗效及不良反应。

（3）腹泻严重者遵医嘱补液治疗。

（4）指导患者用药期间注意监测血常规及肝肾功能变化。

2、饮食护理

（1）指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物。

（2）避免进食产气食物，以免加重腹胀。

（3）准确记录患者的饮水量、进食量及尿量，以保证出入量和电解质的平衡。

（4）患者出现食欲缺乏、恶心、呕吐时应鼓励患者进食适合患者口味的食物，以保证机体营养需要。

3、消毒隔离护理

（1）患者用过的餐具与用品应进行消毒处理，对有开放性肺结核患者应采取呼吸道隔离措施。

（2）尽可能和家人分餐、分床、分筷、分毛巾等物品定时消毒，患者使用过的餐具应煮沸5分钟后再洗涤。

（3）房间要通风，用紫外线消毒，以防交叉感染

4、并发症护理

（1）密切观察病情变化，如出现完全性肠梗阻、严重肠穿孔及消化道出血等经内科治疗效果不佳者，应及时报告医生，必要时遵医嘱做好术前准备。

（2）合并大出血时应加强生命体征监测，根据病情做好抢救准备。

5、健康指导

（1）遵医嘱坚持正规治疗。

（2）抗结核药治疗时间较长，指导患者全程服药，不能随意减量或停药。

（3）患者机体抵抗力较差，应保持愉快的心情，循序渐进地进行体育锻炼，以增强体质，注意个人防护，避免呼吸道感染。

（4）生活要有规律，充分休息，肺结核者要经常呼吸新鲜空气。

（5）指导患者用抗结核药治疗期间定时复查肝功能。

（6）定期复查，如有疼痛持续不缓解、腹泻加重应立即就诊。

防治措施

1、应着重肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴以及杜绝患者痰菌扩散可预防此病的发生。

2、肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅，并提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌。

3、改善卫生条件、改变饮食习惯、加强食品卫生、提高机体免疫力是预防此病的根本。