流行病学

静脉途径治疗恶性肿瘤是双膦酸盐相关性颌骨坏死的主要危险因素，颌骨坏死的发生率约为1%～10%，口服双膦酸盐药物所致颌骨坏死的发生率则低得多，小于1%。局部危险因素包括解剖因素，颌骨皮质外突且覆盖软组织较薄的部位容易发生；各种牙及牙槽骨手术，如牙拔除术、牙种植术、根尖周手术及牙周手术导致牙槽骨损伤等，其中拔牙是最常见的诱因。有文献报道，静脉途径给予双膦酸盐后，牙及牙槽突手术后发生颌骨坏死的几率明显增高；局部危险因素还包括牙周及牙齿本身的病变。全身危险因素包括人种（有报道称高加索人种易感）、高龄、恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素等。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

双膦酸盐相关性颌骨坏死是一种多因素疾病，包括破骨细胞受抑制、血管生成减少、直接组织毒性、骨微裂隙、炎症和感染等。

（二）发病机制

双膦酸盐相关性颌骨坏死的发病机制尚不明确，目前认为双膦酸盐药物抑制破骨细胞（损害骨骼自然改建过程）和抑制血管生成（减慢软硬组织损伤的愈合过程）是发病的关键环节。

症状

颌骨坏死进展缓慢，初期表现为颌骨病变部位间歇性或持续针刺样疼痛、黏膜肿胀、红斑和溃疡。后期可出现牙龈肿胀、牙齿疼痛、松动、脱落或被拔除。拔牙创不愈合，严重时局部牙槽骨暴露于口腔中，周围软组织红肿溢脓。口内外有瘘道相通，瘘口溢脓，可有明显口臭。后期可出现病理性骨折。患者常伴有体质衰弱、营养不良、消瘦和贫血等全身症状。

并发症

可并发颌骨病理性骨折、贫血等症状。

实验室检查

病理活检应慎重选择，因为活检操作本身就可以造成颌骨损伤，伤口无法正常愈合。组织学表现为死骨中有细菌定植和肉芽组织，周围骨血管化程度降低，成骨细胞数量减少。

诊断要点

根据患者既往肿瘤治疗史、肿瘤病理类型、双膦酸盐药物治疗史以及临床表现，不难对双膦酸盐相关性颌骨坏死作出诊断。

鉴别诊断

主要和其他骨感染坏死疾病鉴别，例如放射性骨坏死、骨髓炎性骨坏死、激素诱导性骨坏死以及肿瘤的骨转移灶。

治疗

目前尚缺乏有效的治疗措施。

1、治疗方案

常采用保守性清创、止痛、控制感染、使用含漱液以保持口腔卫生等措施。

由于上下颌骨均受双膦酸盐药物的损害，不易确定骨骼坏死的确切边界。应及时去除松动的死骨或对软组织产生持续性不良刺激的死骨。暴露在死骨中的有症状的患牙可以拔除。如发生病理性骨折，应行局部截骨，并用重建钛板予以固定。值得注意的是，手术清创有时可能加速骨坏死的进程，使病变区扩大。

全身情况允许的话，一般应停止使用双膦酸盐药物，但中止药物治疗后并不能很快控制颌骨坏死进程。长期停用双膦酸盐药物后，可使病情逐步趋于稳定，并降低新发病变的风险，减轻临床症状。

其外科治疗方案应相对保守，其目的是缓解局部症状。治疗方法包括：

（1）非手术治疗：即使用含漱剂、止痛药和抗生素治疗。

（2）手术治疗：一种为局部保守治疗，去除松动的死骨或对周围软组织造成刺激的暴露死骨，但不要过分剥离软组织和干扰软组织愈合；另一种为截骨治疗，包括方块截骨或区段截骨，尽可能去除坏死骨组织，然后选择重建接骨板桥接固定或植骨修复骨缺损。

2、治疗原则

美国口腔颌面外科医师协会针对病变的不同阶段，提出了相应的治疗原则。

具有罹患本病风险的患者：即接受双膦酸盐治疗的患者，即使无明显暴露的死骨，亦被认为具有患病风险。这类患者不需治疗，但应告知其存在患病的风险。

（1）0期：无死骨暴露，可能存在下颌疼痛等表现。可使用止痛药和抗生素治疗。

（2）一期：可见暴露的死骨，但无疼痛和感染症状。可使用抗菌的含漱剂，无需手术治疗。

（3）二期：可见暴露的死骨，并有疼痛和感染症状。应积极止痛，使用抗菌的含漱剂，联合应用抗生素治疗根据药敏试验结果，及时调整抗生素。对于难治性病例，需要适当延长抗生素的用药周期，并采取静脉给药。也可以进行浅表性清创，以解除对软组织的不良刺激。

（4）三期：可见暴露的死骨，有疼痛和感染症状，并伴有一项或多项下列病变：病理性骨折、口外瘘、骨质破坏至下颌骨下缘。积极止痛、手术清创或截骨切除病变，并联合抗生素治疗，有可能缓解急性感染和疼痛。但对截骨等手术治疗方案应采取慎重态度。

对于双膦酸盐相关性颌骨坏死的治疗尚缺乏足够的经验，应侧重于疾病的预防和局部保守性处理。手术主要适用于第二、三期患者，但对于病变严重的患者，常规手术治疗的效果尚不十分理想，并且有文献报道，手术有可能激惹病变，使其进一步扩展，使症状加重，伤口不愈合，继发感染。手术治疗是否适合于广泛性骨坏死的患者，是否同期进行颌骨缺损的修复，以何种方式修复，截骨的范围如何确定等问题尚缺乏统一的意见。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，进食质软易消化食物；避免吃过硬的食物，避免吃辛辣和过于油腻的食物，不吃腌制食品，忌烟酒，保持微温以减轻进食热度，减少口腔刺激。

3、生活管理

规律作息，注意休息，劳逸结合，避免熬夜；保持口腔卫生尤其重要，饭后术口避免口腔感染；适当参加体育锻炼，增强体质；注意气候变化，及时增减衣物，避免着凉，预防感冒。

4、复诊须知

遵医嘱定期口腔门诊复查、不适随诊。

防治措施

1、双膦酸盐相关性颌骨坏死大多发生在牙槽外科术后。因此，在静脉给予双膦酸盐药物治疗之前，应对患者进行全面的口腔检查，拔除不能保留的牙齿，创伤性口腔治疗应在用药前完成。

2、给予双膦酸盐药物治疗后，应告知患者保持良好的口腔卫生，保护好牙齿，避免进行可能导致颌骨损伤的任何治疗。

3、口腔内没有死骨暴露，口服双膦酸盐药物时间小于3年的患者，选择性口腔治疗应不是绝对禁忌证。如果治疗年限小于3年，但联合激素治疗，在口腔治疗之前，应考虑停药3个月。如果治疗时间超过3年，无论联合激素治疗与否，均应考虑停用双膦酸盐药物3个月或更长时间，再进行牙科治疗。