流行病学

化脓性心包炎的致病菌有地域性区别。在发展中国家，如新几内亚、马来西亚等国仍以金黄色葡萄球菌多见。而在西方发达国家则以流感嗜血杆菌为多见。在我国也以金黄色葡萄球菌为多见。第四军医大学西京医院曾收治24例急性化脓性心包炎中，近50%病例的心包脓液中培养出金黄色葡萄球菌。

Adebo报道的一组化脓性心包炎病例中，支气管肺炎引起者占69%，脓性肌炎占18%，骨髓炎占13%。美国约翰·霍普金斯医院统计了从1889～1975年在200例化脓性心包炎尸检病例中发现肺部感染直接扩散者、血源播散者占52%、22%，心肌脓肿、心内膜炎引起者占15%，胸外伤引起者占9%，而膈下感染引起者仅占2%。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

心包化脓性感染常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杄菌、链球菌、脑膜炎双球菌等。铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌、沙门菌、土拉巴斯德菌、克雷伯杆菌等较为少见。非细菌引起者还有放线菌、麦芽菌、阿米巴等。

（二）发病机制

常见的感染传播途径：①邻近器官的感染扩散，如肺炎、脓胸、纵隔脓肿、心内膜炎等传播至心包；②经血源播散，常见的原发感染灶有骨髓炎、脑膜炎、化脓性关节炎、中耳炎、脓性肌炎等；③膈下脓肿或肝脓肿穿透膈肌蔓延至心包。以肺部感染直接扩散者为最多见。

症状

1、症状

病人常感胸痛。化脓性心包炎由于全身毒血症及心脏压塞而呈现一系列症状，如全身不适、发热、畏寒、胸痛、心悸、气短、食欲缺乏，有时可出现腹痛、呕吐。若有原发感染灶，则可出现该部位的感染症状。

2、体征

部分病人发病早期心前区可听到心包摩擦音。随着心包腔脓液积聚，心包腔内压力迅速增加，临床上出现恶性心脏压塞的一系列征象，如颈静脉怒张、心动过速、呼吸困难、心浊音界扩大、心音弱远、脉压差小及肝肿大等，奇脉常见于婴儿，成人较少见。

并发症

本病易出现心包压塞、心包缩窄和假性心室壁瘤等并发症。

实验室检查

1、血常规检查

有明显的白细胞增多伴核左移。

2、心包液检查

呈脓性，多核白细胞增高，糖定量水平降低、蛋白含量增高。心包液细胞学检查和需氧、厌氧培养约半数以上可发现致病菌生长，以金黄色葡萄球菌最常见。

3、乳酸脱氢酶（LDL）检测

明显增高。

4、血培养或伤口分泌物培养

有细菌生长，能为脓毒败血症等感染性疾病提供依据。

诊断要点

鉴别诊断

1、病毒性心包炎

病原体多为柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、细小病毒B19型、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV等；病原学诊断为PCR或原位杂交；易患因素未知；临床特点与急性心包炎相同，常有低热；心包积液量不定，一般较少，外观呈浆液性或含血浆液性，积液检查可见淋巴细胞活跃，巨噬细胞稀少，ADA（-）；心脏压塞较少。

2、结核性心包炎

病原体为结核分枝杆菌；病原学诊断为Ziehl-Neelsen，auraminO染色，结核杆菌培养，PCR；易患因素为贫穷，应用免疫抑制剂，HIV感染；临床特点为低热；心包积液量不定，一般较多，外观为含血浆液性，积液检查可见中等量粒细胞和巨噬细胞，ADA（+）（＞40U/ml）；心脏压塞常见。

3、（自身）免疫性心包炎

（自身）免疫性心包炎是没有病毒或细菌的情况下的自身免疫过程；病原学诊断为心包和心外膜的免疫球蛋白结合试验，嗜心肌病抗体阴性；易患因素与自身免疫失衡有关；临床特点为低热；心包积液量不定，外观呈浆液性，积液检查可见淋巴细胞活跃，巨噬细胞稀少，ADA（－）；心脏压塞较少。

4、其他

应和充血性心力衰竭、心肌炎、心肌病、心肌梗死、急腹症、感染性心内膜炎等鉴别。

治疗

（一）治疗

1、术前准备

由于脓毒败血症及心脏压塞引起的病理生理变化，病人常陷于全身衰竭状态，术前应予积极的支持疗法。静脉输入大剂量病原菌敏感抗生素，以控制感染。同时予以高蛋白饮食，维持水和电解质平衡，以改善全身情况。对于明显有心脏压塞者应行心包穿刺减压，为手术做准备。常用的心包穿刺途径有胸骨旁和胸骨剑突下2种径路。

2、外科手术

化脓性心包炎诊断明确后，应立即手术治疗，有效地排出心包腔积脓，减轻毒血症状。手术方式有心包造口引流术及心包部分切除术。

（1）心包造口引流术：诊断明确后立即施行，常用的手术径路有胸骨剑突下径路和胸骨旁肋床径路2种。手术适应证包括病人有持续发冷发热等全身中毒状；心包腔内脓液增长迅速或黏稠，穿刺不能有效地引流积脓；或出现心脏压塞征象者，均应迅速施行心包造口引流术。

（2）心包部分切除术：适应证包括脓液迅速增加致心脏压塞，穿刺治疗难于奏效者；脓液黏稠或大量脓块及纤维素附着心脏表面，或在心包腔内形成多个脓腔，心包切开引流无效者；抗生素及穿刺治疗后仍出现持续高热等中毒症状。

3、术后处理

（1）术后应继续使用高效广谱抗生素，控制感染。并继续予以支持疗法，改善全身情况。

（2）施行心包造口引流术后应保持引流通畅，定期冲洗脓腔。必要时，严密消毒后手指伸入心包腔内分离粘连及分隔的小脓腔。应用链激酶溶液冲洗脓腔时应注意观察有无出血情况。

（3）经左前胸径路施行心包部分切除，术后胸腔引流管放置时间宜稍长，待左肺复张，胸腔无积液、无感染征象再拔管。

（4）心包造口引流术后可发生心包缩窄，短者可在2周内发生，长者数年后发生，通常在术后8周内发生，因此心包造口引流术后应长期随访，一旦发生心包缩窄须再次手术行心包部分切除术。

（二）预后

化脓性心包炎是一种可以危及生命的严重疾病，尤其是儿童。单纯应用抗生素治疗化脓性心包炎死亡率高达66%～82%，未经治疗者死亡率高达100%。联合应用心包穿刺和抗生素可使死亡率降至36%，外科引流和抗生素合并应用则可使死亡率进一步降至20%左右。但部分心包造口引流病例晚期发生心包缩窄，需再次行心包切除术。

日常护理

1、合理饮食，适当补充营养。

2、注意休息，防寒保暖，预防感冒。

防治措施

积极有效的治疗原发病，治疗肺炎球菌性肺炎和脓胸。