闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交通，故而仍称为闭合性颅脑损伤。根据致伤因素和病理改变，临床上又将颅脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤两类，前者是暴力作用在脑组织的一瞬间就已造成的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤；而继发性损伤为脑原发性损伤之后所产生的一系列病理生理改变如颅内血肿、脑水肿与肿胀等。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、脑震荡

系由轻度颅脑损伤所引起的临床综合症状群，一般是在头部受到轻度的暴力打击后，产生的短暂意识丧失，随即清醒，可有逆行性遗忘，神经系统检查无明显变化。

2、脑挫裂伤

好发于着力点部位的直接损伤和对冲部位的对冲伤，以额极、颞极和脑底面多见。这是由于前颅底和蝶骨嵴表面粗糙不平，外力作用使对侧额极和颞极撞击其上。产生相对摩擦而造成损伤。而当额部遭受打击后，脑组织向后移动，但由于枕叶撞击于光滑、平坦的小脑幕及枕骨内面上，外力得以缓冲，很少造成损伤。脑实质内的挫裂伤则因为脑组织的变形和剪切力所造成，见于脑白质和灰质之间，以挫伤和点状出血为主。

3、脑干损伤

是指中脑、桥脑和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤，常分为两种：原发性脑干损伤，外界暴力直接作用下造成的脑干损伤；继发性脑干损伤，继发于颅内压增高、脑缺血缺氧及因脑疝或脑水肿引起的脑干损伤。因脑干内有脑神经核、躯体的感觉和运动传导束通过；还有与意识状况密切相关的脑干网状结构；与呼吸、循环等功能相关的生命中枢。因此，原发性脑干损伤的致残率和病死率都很高。单独的原发性脑干损伤少见，常与脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤并存。

4、丘脑下部损伤

单纯丘脑下部损伤较少，大多与严重脑挫裂伤或脑干损伤伴发。若颅底骨折线越过蝶鞍或其附近时，常致丘脑下部损伤。当重度冲击伤或对冲性脑损伤时，导致脑底部沿纵轴猛烈前后滑动，也可造成丘脑下部的损伤，而且往往累及垂体柄和垂体。

（二）发病机制

导致闭合性脑损伤的作用力可概括为三种：

1、接触力

物体撞击头部，其产生的直接暴力冲击导致接触侧局部脑损伤。

2、惯性力

头部受撞击后的减速或加速运动，脑组织因惯性在颅内产生急速移位，与凹凸不平的颅壁或颅底撞击、摩擦，导致多发性脑损伤。脑损伤可发生于着力侧，也可在其对侧，通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤，其对侧者称为对冲伤。例如，跌倒时枕部着地，可导致枕叶脑损伤，往往伴随额叶、颞叶多发脑损伤，前者属于冲击伤，而后者属于对冲伤。

3、剪切力

由于头部的旋转运动，导致脑的扭曲变形，脑实质内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，是弥漫性轴索损伤形成的主要原因。

症状

1、脑震荡

（1）意识障碍：受伤后即刻发生，时间短暂，一般不超过30min。醒转后，病人可有头痛、头晕、恶心、呕吐和乏力等症状。

（2）近事遗忘：清醒后不能叙述受伤经过，有明显的近事遗忘但往事仍能回忆。

（3）脑震荡后遗症：恢复期病人常有头晕、头痛、耳鸣、失眠等症状，一般在受伤后数周和数月逐渐消失。但有一些病人长期存在上述症状有的还有记忆力下降和注意力不集中，若超过3～6个月不愈，除考虑有精神因素外还应做进一步检查以排除其他继发性损伤的可能。

（4）目前，Gennarelli与Adam等将脑震荡划分为以下几个主要类型：①轻度脑震荡：指轻度头伤的患者，表现为暂时性神经功能紊乱，无意识丧失；②典型脑震荡：指创伤所致暂时且可恢复性神经功能缺失的患者，暂时性意识丧失不超过6h。

2、脑挫裂伤

（1）意识障碍：意识障碍的程度是衡量脑挫裂伤轻重程度的客观指标病人伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。有些病人原发昏迷清醒后，因脑水肿或弥漫性脑肿胀，可再次昏迷，出现中间清醒期，容易误诊为合并颅内血肿。一般常以伤后昏迷时间超过30min为判定脑挫裂伤的参考时限。

（2）生命体征：患者伤后除立即出现意识障碍外，可先出现迷走神经兴奋症状，表现为面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸深慢。以后转为交感神经症状。如果持续低血压，应注意有无复合损伤。反之，若生命体征短期内迅即自行恢复且血压继续升高，脉压加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅内血肿及（或）脑水肿、肿胀。脑挫裂伤病人体温，亦可轻度升高，一般约38℃，若持续高热则多伴有下丘脑损伤。

（3）头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐，或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人，应注意呕吐时可能误吸，有引起窒息的危险。

（4）癫痫：早期性癫痫多见于儿童，表现形式为癫痫大发作和局限性发作。

（5）神经系统体征：依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察过程中出现新的定位体征时，即应考虑到颅内发生继发性损伤的可能及时进行检查。昏迷病人可出现不同程度的脑干反应障碍，脑干反应障碍的平面越低，提示病情越严重。

（6）脑膜刺激征：脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象表现为闭目畏光，蜷屈而卧，早期的低热和恶心呕吐亦与此有关。颈项抵抗力约于1周左右逐渐消失，如果持续不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。

3、脑干损伤

（1）意识障碍：伤后即刻出现严重意识障碍。昏迷持续时间长，程度深，恢复慢，甚至持续昏迷不醒。

（2）呼吸循环功能紊乱：严重原发性脑干损伤，可产生急性呼吸功能衰竭，伤后自主呼吸立即停止，或呼吸先深而快，后渐减慢且不规则，直至完全停止。同时，循环功能亦出现衰竭表现，但比呼吸衰竭程度轻。继发性脑干损伤的病人，多有一逐渐演变的过程，早期可有中枢代偿，表现为血压升高、脉搏缓而有力、呼吸深快；随着损害进一步加重，表现为血压下降、脉搏细速、呼吸慢而不规则的失代偿表现直至呼吸心跳停止。

（3）去大脑强直：是中脑损伤的重要表现之一因为中脑水平以下的前庭核存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围的网状结构存在抑制伸肌收缩的中枢。两者之间切断时，便出现去大脑强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

（4）眼球活动和瞳孔变化：脑干损伤时，可有相应的变化临床上有定位意义。脑干损伤严重者、眼球固定，双侧瞳孔散大，光反射消失中脑损伤时，可出现两侧瞳孔大小不等、大小变化不定，脑桥损伤时，瞳孔极度缩小，光反射消失。

（5）锥体束征：包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。脑干损伤后多立即出现双侧病理反射。但严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失。

4、丘脑下部损伤

丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、以及维持意识和唾眠有重要关系，较易引起植物神经功能紊乱，因此丘脑下部损伤的临床表现既复杂又严重。

（1）意识障碍：下丘脑后外侧区与中脑被盖部均属上行性网状激动系统，维持人生理觉醒状态，因而急性下丘脑损伤时，病人多呈嗜唾、浅昏迷或深昏迷状态。

（2）体温调节障碍：下丘脑具有体温调节功能，当下丘脑前部损害时，机体散热功能障碍，可出现中枢性高热，常骤然升起、高达41℃甚至42℃，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干，且无炎症及中毒表现，解热剂亦无效。当后部损伤出现产热和保温作用失灵而引起体温过低，如合并结节部损伤可出现机体代谢障碍，体温更进一步降低，如下丘脑广泛损伤，则体温随环境温度而相应升降。

（3）内分泌代谢功能紊乱：下丘脑视上核和室旁核或垂体柄视上-垂体束受累，致使抗利尿素合成释放而引起中枢性尿崩，每日尿量达4000～10000ml以上，尿比重低于1.005。下丘脑-垂体-靶腺轴的功能失调，可出现糖脂肪代谢的失调，尤其是糖代谢的紊乱，表现为持续血糖升高，常与水代谢紊乱并存，可出现“高渗高糖非酮胜昏迷”，病人极易死亡。

（4）自主神经系统紊乱：下丘脑的自主神经中枢受损，可出现血压波动，或高或低，以低血压多见。血压不升伴低体温常是预后不良的征兆。呼吸功能紊乱表现为呼吸浅快或减慢。视前区损害，可发生急性神经元性肺水肿。消化系统主要表现为急性胃粘膜病变，引起上消化道出血。重者可出现胃、十二指肠穿孔。

（5）局部神经体征：主要是鞍区附近的脑神经受累体征，包括视神经、视束、滑车神经等。

并发症

1、高热

常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故需采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽或头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾等。如体温过高，物理降温无效或引起寒战时，需采用冬眠疗法。冬眠药物可降低血管张力，并使咳嗽反射减弱，故需注意掌握好剂量以维持血压；为保证呼吸道通畅及吸痰，常需行气管切开。

2、躁动

观察期间的伤员突然变得躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿的可能；意识模糊的病人出现躁动，可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因引起，需先寻找其原因做相应的处理，然后才考虑给予镇静剂。

3、蛛网膜下隙出血

为脑裂伤所致。有头痛、发热及颈强直等表现，可给予解热镇痛药作为对症治疗。伤后2～3天当伤情趋于稳定后，为解除头痛，可每日或隔日做腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。受伤早期当颅内血肿不能排除或颅内压明显增高脑疝不能排除时，禁忌做腰椎穿刺，以免促使脑疝形成或加重脑疝。

4、外伤性癫痫

任何部位脑损伤都可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。早期（伤后1个月以内）癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下隙出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫（伤后1个月以上）发作主要由脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。苯妥英钠每次0.1g，每日三次用于预防发作，癫痫发作时用地西泮10～20mg静脉缓慢注射，如未能制止抽搐，需再重复注射，直至制止抽搐，然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过1OOmg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1～2年，必须逐渐减量后才能停药。突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。脑电图尚有棘波、棘慢波或阵发性慢波存在时，不应减量或停药。

5、消化道出血

为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。除了输血补充血容量、停用激素外，应用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg静脉注射，每8～12小时1次，直至出血停止，然后用H₂受体拮抗剂雷尼替丁0.4g或西咪替丁0.8g静脉滴注。每日1次，连续3～5天。

6、尿崩

为下丘脑受损所致，尿量每日﹥4000ml，尿比重﹤1.005。给予垂体后叶素，首次2.5～5U皮下注射，记录每小时尿量，如超过200ml/h时，追加1次用药，也可采用醋酸去氨加压素静脉注射、口服或鼻滴剂，较长时间不愈者，可肌注长效的鞣酸加压素油剂。尿量增多期间，需注意补钾（按每1000ml尿量补充1g氯化钾计算），定时监测血电解质。意识清楚的伤员因口渴能自行饮水补充，昏迷伤员则需根据每小时尿量调整静脉或鼻饲的补液量。

7、急性神经源性肺水肿

可见于下丘脑和脑干损伤。主要表现为呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；血气分析显示PaO₂降低和PCO₂升高。病人应取头胸稍高位，双下肢下垂，以减小回心血量；气管切开，保持呼吸道通畅，吸入经过水封瓶内95%乙醇的40%～60%浓度氧，以消除泡沫；最好是用呼吸机辅助呼吸，行呼气终末正压换气；并给予呋塞米40mg、地塞米松1Omg、毛花糖苷丙（西地兰）0.4mg和50%葡萄糖40mg静脉注射，以增加心输出量、改善肺循环和减轻肺水肿。

实验室检查

1、脑震荡

腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞。

2、脑挫裂伤

腰椎穿刺进行脑脊液检查有红细胞，可与脑震荡鉴别，同时能够测定颅内压及引流血性脑脊液。对有明显颅内高压的病人，应忌腰穿检查，以免促发脑疝。腰椎穿刺仅用于无明显颅内高压的脑挫裂伤蛛网膜下腔出血的住院病人。

3、脑干损伤

原发性脑干损伤颅内压正常或轻度升高，脑脊液正常或呈血性。

4、丘脑下部损伤

（1）尿崩症患者每日尿量超过4000ml，尿比重低于1.005。

（2）化验检査血糖常超过33.6mol/L，血渗透压超过320mol/L，尿糖呈强阳性，酮体阴性或弱阳性。

（3）大便呈黑色，血常规可见HGB下降。

（4）呼吸节律不齐，血气分析异常。

诊断要点

1、脑震荡

诊断主要以颅脑受伤史，伤后短暂意识改变，近事遗忘及无神经系统阳性体征为依据。目前尚无直接、客观的诊断依据。因此，临床上需通过各种辅助检查方法，来鉴别和排除脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤和迟发性颅内继发病变。

2、脑挫裂伤

脑挫裂伤病人往往有意识障碍，常给神经系统检查带来困难。对有神经系统阳性体征的病人，可根据定位征象和昏迷情况，判断受损部位和程度。凡意识障碍严重，对外界刺激反应差的病人，即使有神经系统缺损存在，也很难确定。尤其是有多处脑挫裂伤或脑深部损伤的病人、定位诊断困难，常需依靠CT扫描及其他必要的辅助捡查作出确切的诊断。

3、脑干损伤

伤后立即昏迷并进行性加深，瞳孔大小多变，早期发生呼吸、循环功能紊乱，出现去大脑强直及双侧病理反射，是原发性脑干损伤的典型表现。但由于皮质以下至脑干各平面受损程度和范围不一其临床表现亦各异。因此可从某些生理反射或病理反射的隐现，来判断脑干受损的部位，用以指导临床、推测预后。根据上述临床表现，脑干损伤的诊断并不困难、但往往与脑挫裂伤或颅内血肿同时并发，临床症状相互重叠。原发性脑干损伤应与继发性脑干损伤区别，主要根据症状和体征出现的早晚来判断。继发性脑干损伤的症状和体征多在伤后逐渐产生，与原发性脑干损伤不同。对可疑病例要辅以CT、MRI检查，以免遗漏颅内血肿。

4、丘脑下部损伤

一般认为，只要临床出现上述典型丘脑下部损伤的征象，即可诊断为丘脑下部损伤。近年来，CT和MRI检查明显提高了丘脑下部损伤的诊断水平。

鉴别诊断

治疗

涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。

1、脑损伤的分级

分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对伤情进行鉴定。

（1）按伤情轻重分级：①轻型（Ⅰ级），主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变；②中型（Ⅱ级），主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下隙出血，无脑压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变；③重型（Ⅲ级），主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。

（2）Glasgow昏迷评分法：将意识障碍6小时以上，处于13～15分者定为轻度，8～12分为中度，3～7分为重度。无论哪一种分级方法，均必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系，以便动态全面地反映伤情。例如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的伤员，在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷，成为重型；由CT检查发现的颅内小血肿，无中线结构移位，在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷，观察期间也无病情改变，属于中型；早期属于轻、中型的伤员，6小时以内的CT检查无颅内血肿，其后复查时发现血肿，并有中线结构明显移位，此时尽管意识尚清楚，已属重型。

2、急诊处理要求

（1）轻型（Ⅰ级）

①留急诊室观察24小时。

②观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。

③颅骨X线摄片，必要时做头颅CT检查。

④对症处理。

⑤向家属交代有迟发性颅内血肿可能。

（2）中型（Ⅱ级）

①意识清楚者留急诊室或住院观察48～72小时，有意识障碍者需住院。

②观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。

③颅骨X线摄片，头部CT检查。

④对症处理。

⑤有病情变化时，头部CT复查，做好随时手术的准备工作。

（3）重型（Ⅲ级）

①需住院或在重症监护病房观察。

②观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。

③选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测。

④积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压。

⑤注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅。

⑥有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术。

3、昏迷病人的护理与治疗

长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。

（1）呼吸道：保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。在现场急救和运送过程中需注意清除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸，深昏迷者需抬起下颌，或将咽通气管放入口咽腔，以免舌根后坠阻碍呼吸。估计在短时间内不能清醒者，宜尽早行气管插管或气管切开。呼吸减弱，潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸，依靠血气分析监测，调整和维持正常呼吸。及时清除呼吸道分泌物，保持吸入空气的湿度和温度。注意消毒隔离与无菌操作以及定期做呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施，是防治呼吸道感染的关键。

（2）头位与体位：头部升高15o有利于脑部静脉回流，对脑水肿的治疗有帮助。为预防褥疮，必须坚持采用定时翻身等方法，不断变更身体与床褥接触的部位，以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。

（3）营养：营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营养，如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等，以维护需要；待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径，通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养；超过1个月以上的肠道内营养，可考虑行胃造瘘术，以避免鼻、咽、食管的炎症和糜烂。肠道内营养除可应用牛奶、蛋黄、糖等混合膳外，也可用商品制剂，通常以酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基质，含各种维生素和微量元素。总热量和蛋白质，成人每日约8400kJ（2000keal）和lOg氮的供应即可，有高热、感染、肌张力增高或癫痫时，需酌情增加。定时测量体重和肌丰满度、监测氮平衡、血浆白蛋白、血糖、电解质等生化指标以及淋巴细胞计数等免疫学测试，以及时调整热量和各种营养成分的供应。

（4）尿潴留：长期留量导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。尽可能采用非导尿方法，如在膀胱尚未过分膨胀时，用热敷、按摩来促使排尿；必须导尿时，严格执行无菌操作，选择优质硅胶带囊导尿管，并尽早拔除导尿管，留置时间不宜超过3～5天；经常检查尿常规、尿细菌培养及药敏试验。需要长期导尿者，可考虑行耻骨上膀胱造瘘术，以减轻泌尿系感染。

（5）促苏醒：关键在于早期防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害；病情稳定后如仍未清醒，可选用胞二磷胆碱、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧舱治疗，对一部分伤员的苏醒可有帮助。

4、脑水肿的治疗

（1）脱水疗法：适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监测压力偏高，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿以及手术治疗前后。常用的药物为甘露醇、呋塞米（速尿）及清蛋白等。在应用脱水疗法过程中，需适当补充液体与电解质，维持正常尿量，维持良好的周围循环和脑灌注压，并随时监测血电解质、红细胞压积、酸碱平衡及肾功能等。应用甘露醇时，可能出现血尿，并需注意其一过性的血容量增加可能使原有隐匿型心脏病患者发生心衰。

（2）激素：皮质激素用于重型脑损伤，其防治脑水肿作用不甚确定；如若使用，以尽早、短期使用为宜。用药期间可能发生消化道出血或加重感染，宜同时应用H₂受体拮抗剂如雷尼替丁等及大剂量抗生素。

（3）过度换气：适用于重度脑损伤早期，已行气管内插管或气管切开者。静脉给予肌松剂后，借助呼吸机做控制性过度换气，使血CO₂分压降低，促使脑血管适度收缩，从而降低了颅内压。

（4）其他：曾用于临床的尚有氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。

5、手术治疗

闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。由于CT检查在临床诊断和观察中广泛应用，已改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。一部分颅内血肿病人，在有严格观察及特殊监测的条件下，应用脱水等非手术治疗，可取得良好疗效。颅内血肿可暂不手术的指征为：无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CT检查所见血肿不大（幕上者﹤40ml，幕下者﹤10ml），中线结构无明显移位，也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压力＜2.7kPa（270mmH₂O）。上述伤员在采用脱水等治疗的同时，需严密观察及特殊监测，并做好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，即可尽早手术。

颅内血肿的手术指征为：①意识障碍程度逐渐加深；②颅内压的监测压力在2.7kPa（270mmH₂O）以上，并呈进行性升高表现；③有局灶性脑损害体征；④尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上者﹥40ml，幕下者﹥10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位＞1cm）、脑室或脑池受压明显者；⑤在非手术治疗过程中病情恶化者，颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。

重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；③在脱水等治疗过程中病情恶化者。

凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟，最迟1小时内将血肿清除或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。

常用的手术方式有以下几种。

（1）开颅血肿清除术：术前经CT检查血肿部位明确者，可直接开颅清除血肿。对硬脑膜外血肿，骨瓣应大于血肿范围，以便于止血和清除血肿。遇到脑膜中动脉主干出血，止血有困难时，可向颅中凹底寻找棘孔，用小棉球将棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者，尽管血肿清除后当时脑未膨起，也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬脑膜下血肿，在打开硬脑膜后，可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出，由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿，所以清除血肿后，不缝合硬脑膜并去骨瓣减压。对脑内血肿，因多合并脑挫裂伤与脑水肿，穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后，不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。

（2）去骨瓣减压术：用于重度脑挫裂伤合并脑水肿有手术指征时，做大骨瓣开颅术，敞开硬脑膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压术。

（3）钻孔探查术：已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能做CT检查，或就诊时脑疝十分明显，已无时间做CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始，或根据神经系统体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择；多数钻孔探查需在两侧多处进行。通常先在颞前部（翼点）钻孔，如未发现血肿或疑其他部位还有血肿，则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折，如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿；如未见血肿则稍扩大骨孔，以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿，做脑穿刺或脑室穿刺，寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即做较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血；在大多数情况下，需敞开硬脑膜并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。

（4）脑室引流术：脑室内出血或血肿如合并脑室扩大，应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时，可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流；如主要为血凝块时，则行开颅术，切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。

（5）钻孔引流术：对慢性硬脑膜下血肿，主要采取颅骨钻孔，切开硬脑膜到达血肿腔，置管冲洗清除血肿液。血肿较小者行顶部钻孔引流术，血肿较大者可行顶部和颞部双孔引流术。术后引流48～72小时。病人取头低卧位，并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注，以促使原受压脑组织膨起复位，消除死腔。

日常护理

1、现场急救

（1）畅通呼吸道，尽快清除口腔及鼻咽部呕吐物或血块，将病人侧卧或放置口咽通气导管，必要时做气管切开。禁用吗啡镇痛，以防呼吸抑制。

（2）及时伤口处理，单纯头皮出血可在清创后加压包扎止血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。

（3）防治休克，一旦出现休克征象，应立即查明有无颅外部位损伤，病人应平卧，注意保暖，补充血容量，并寻找其他合并伤。

（4）做好护理记录，准确记录受伤、意识、瞳孔变化、生命体征、肢体活动等情况，检查判断伤情及急救处理过程和效果。伤员应及时护送至医院作迸一步的处理。

2、病情观察

严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如有异常及时处理。当病人出现剧烈头痛、呕吐、躁动不安等高颅压症状时，迅速建立静脉通路，给予20%甘露醇250ml，根据医嘱同时做好手术前准备。对于躁动不安、去大脑强直病人，应注意安全保护，防止意外发生。禁止轻易使用镇痛剂，以免掩盖病情变化。实施钻孔引流术后的病人，注意观察引流液的量、色，并及时记录，注意观察引流袋的位置、引流管是否通畅，更换引流管时应无菌操作，防止感染。

3、健康教育

对癫痫病人指导其正确按时服药，不可私自停药，有条件者定期做药物血浓度测定。肢体瘫痪的病人，指导其正确的功能位保持方法，鼓励其进行肢体康复运动。合理膳食。并保持大便通畅；注意保暖，尤其是长期卧床、体质虚弱者，避免发生呼吸道感染；保持情绪稳定，配合治疗与康复；保持室内空气新鲜，每日定时通风。加强疾病监护，一旦出现头晕、呕吐、视力模糊等异常现象，及时就诊。

防治措施