肠瘘（intestinalfistula）是指各种原因导致消化道连续性中断或改变，肠管与体表之间形成病理性通道、肠腔瘘口直接暴露在空气中或肠道瘘口与其他空腔器官相通，造成消化液溢漏，继而发生内环境失衡、感染、营养不良和器官功能障碍等病理生理改变。肠瘘广义上是包括胃、十二指肠、小肠和大肠内瘘或外瘘的总称，常由于腹部创伤或感染、炎性肠道疾病、肿瘤、放射性损伤、手术后肠管或吻合口破裂以及先天性因素等，导致消化液外漏至腹腔或腹壁外形成的一种疾病状态。

流行病学

临床类型和分类

1、按肠内容物是否流出腹腔外分类

可分为内瘘和外瘘。

2、根据瘘口的解剖位置分类

可分为胃瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、结直肠瘘等。

3、根据瘘口的漏出量分类

可分为低流量瘘（＜200ml）、中等流量瘘（200～500ml）和高流量瘘（＞500ml）。

4、根据瘘口形状分类

可分为唇状瘘和管状瘘。

5、根据瘘口数目分类

可分为单发瘘和多发瘘。

6、根据原发疾病分类

可分为腹部创伤、医源性、异物、感染放射性、炎性肠病、肉芽肿、恶性肿瘤、先天性因素等。

7、特殊类型肠瘘----肠腔空气瘘

是指肠腔瘘口直接暴露在空气中，没有皮肤、皮下组织、其他肠管或组织覆盖，区别于有连接胃肠与腹壁皮肤的瘘管的传统肠外瘘。

病因与发病机制

（一）病因

肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内瘘或外瘘。肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。

（二）发病机制

肠瘘出现后，除了原有疾病引起的病理生理改变外，肠瘘本身也会引起一系列特有的病理生理改变，主要包括：水电解质和酸碱紊乱、营养不良、消化酶的腐蚀作用、感染以及器官功能障碍等方面。依据瘘口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，对机体造成的影响也不相同。瘘口小，位置低、流量少的肠瘘引起的全身病理生理改变小；高位、高流量的瘘则引起的病理生理改变比较明显，甚至出现多器官功能衰竭（MOF），导致患者死亡。

1、水电解质和酸碱紊乱

肠瘘按其流出量的多少，分为高流量瘘与低流量瘘。消化液丢失量的多少取决于肠瘘的部位，十二指肠、空肠瘘丢失肠液量大，也称高位肠瘘，而结肠及回肠瘘肠液损失少称低位肠瘘。大量肠液流失引起脱水、电解质和酸碱紊乱，甚至危及患者生命。

2、营养不良

因肠液丢失，肠液中营养物质和消化酶丢失，消化吸收功能发生障碍，加上感染等因素，更是加重了营养不良，其后果与短肠综合征相同。

3、消化酶的腐蚀作用

肠液腐蚀皮肤可使皮肤发生糜烂和溃疡甚至坏死，消化液积聚在腹腔或瘘管内，可能腐蚀其他脏器，也可能腐蚀血管造成大量出血，伤口难以愈合。

4、感染

肠瘘一旦发生后，由于引流不畅而造成腹腔内脓肿形成。肠腔内细菌污染周围组织而发生感染，又因消化酶的腐蚀作用使感染难以局限，如肠瘘与胆道、膀胱相通则引起相应器官的感染，甚至发生败血症。

水电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良和感染是肠瘘病人的三大基本病理生理改变，尤其是营养不良和感染在肠瘘病人往往比较严重，而且互为因果，形成恶性循环，可引起脓毒血症和多器官功能障碍综合征（MODS），最后出现MOF而死亡。

症状

肠瘘的临床表现比较复杂，其病情轻重受多种因素的影响，包括肠瘘的类型、原因、患者身体状况以及肠瘘发生的不同阶段等。肠间内瘘可无明显症状和生理紊乱。肠外瘘早期一般表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状，患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等。

在瘘管形成、肠液溢出体外以后，则主要表现为：瘘口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。

1、瘘口形成与肠内容物漏出

肠外瘘的特征性表现是在腹壁可出现一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出。唇状瘘可在创面观察到外翻的肠黏膜，甚至破裂的肠管。瘘口周围的皮肤红肿、糜烂。由于消化液的作用，可出现大片皮肤或腹壁缺损。十二指肠瘘和高位空肠瘘，流出量可很大，达4000～5000ml/d，含有大量胆汁和胰液，经口进食的食物很快以原形从瘘口排出；低位小肠瘘，流出量仍较多，肠液较稠，主要为部分消化的食糜；结肠瘘一般流出量少，呈半成形的粪便，瘘口周围皮肤腐蚀较轻。肠间内瘘可表现为不同程度的腹泻，应用止泻剂无效。肠道与输尿管、膀胱或者子宫发生的瘘，则可出现肠内容物随尿液或者从阴道排出，或者尿液随大便排出。

2、感染

感染是肠瘘发生和发展的重要因素，也是主要临床表现之一。腹腔感染，特别是腹腔脓肿可引起肠瘘。肠瘘发生初期肠液漏出会引起不同程度的腹腔感染、腹腔脓肿，如病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等临床表现。

3、营养不良

由于肠内容物特别是消化液的漏出，造成消化吸收障碍，加上感染、进食减少以及原发病的影响，肠瘘病人大多出现不同程度营养不良，可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应的临床表现。

4、水电解质和酸碱平衡紊乱

依肠瘘的位置类型、流量不同，有程度不等的内稳态失衡，可以表现多样，常见的是低钾、低钠、代谢性酸中毒等。

5、多器官功能障碍

肠瘘后期，病情得不到控制，可出现多器官功能障碍，较易出现胃肠道出血、肝脏损害等。此外，肠瘘病人还可能存在一些与瘘发生相关的疾病，如消化道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤等，出现相应的临床表现。

十二指肠瘘发生后，患者常表现为突然出现的持续性腹痛，以右上腹最明显，局部腹壁肌肉紧张、压痛、反跳痛，可伴有高热、脉速、白细胞升高。一般发生于十二指肠溃疡穿孔、胃切除术后十二指肠残端吻合口瘘、盲襻梗阻、十二指肠憩室以及内镜检查损伤等。症状的严重程度与漏出液的多少有关。瘘孔较小，漏出物仅是少量的黏液和十二指肠液，症状较轻，愈合较快；若瘘口较大则有大量的水样胆汁漏出，伤口附近的皮肤很快发生糜烂，大量消化液的流失，很快发生水、电解质紊乱，甚至导致死亡。

空肠回肠内瘘常有腹泻，外瘘则有明显的肠液外溢，瘘口皮肤红肿、糜烂、疼痛，并常有腹腔感染。长期外瘘，肠液丢失量大则出现不同程度的营养不良。当肠腔与其他脏器，如泌尿系等相通时，常出现相应器官的感染症状。肠瘘的远端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、营养摄入困难可造成营养不良，体重迅速下降。

并发症

实验室检查

1、血常规检查

可出现血红蛋白值、红细胞计数下降；严重感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

2、血生化检查

可有血清Na⁺、K⁺浓度降低等电解质紊乱的表现；反映营养及免疫状态的血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降；肝酶谱（GPT、GOT、AKP、γ-GT等）及胆红素值升高。

3、瘘管组织活检及病理学检查

可明确是否存在结核、肿瘤等病变。

4、其他

口服染料或药用炭，最简便实用的检查手段。适用于肠外瘘形成初期。通过口服或胃管内注入亚甲蓝、骨炭末等染料后，观察，记录其从瘘口排出的情况，包括部位、排出量及时间等，以初步判断瘘的部位和瘘口大小。

诊断要点

腹部手术、腹部创伤或腹腔内感染的患者，如全身性炎症反应持续存在或再次出现，并伴有腹膜炎体征，腹腔引流液量和（或）质的任何变化都提示肠瘘发生的可能。此时一旦观察到腹部刀口或引流口有胆汁、肠液或粪样液体流出，即可诊断为肠瘘。口服染料试验（如亚甲蓝）等观察是否从瘘口排出，可用于肠瘘确诊。B超、CT和瘘管造影等有助于诊断。

鉴别诊断

1、消化道穿孔

可突发剧烈的腹痛，腹部透视可发现膈下游离气体，具有腹膜炎的体征。

2、肠道炎性疾病

包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便，结肠镜检查可资鉴别。

3、结肠癌

两病的好发年龄相近，偶可同时存在，临床表现部分重叠，都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。

4、结肠克罗恩病

结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现，瘘管形成是其特征。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。

5、溃疡性结肠炎

可表现为发热、腹痛、血便，外周血白细胞增多，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展，可出现糜烂、溃疡、假性息肉，溃疡之间残存黏膜萎缩，晚期有肠腔变窄，结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。

6、缺血性结肠炎

缺血性结肠炎好发于老年人，可与结肠憩室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎。结肠镜检有助于诊断本病。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

（1）输液及营养支持：给予补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；根据病情给予肠外或肠内营养支持。

（2）控制感染：广谱抗细菌的药物可选用美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林-他唑巴坦，或头孢他啶、头孢吡肟联合使用甲硝唑。根据细菌培养药敏结果进一步选择合适的抗菌药物。抗菌药物使用原则上以4～7天为宜，如果超过7天，患者仍出现感染相关症状，则要考虑抗生素选择是否合理、是否发生腹腔脓肿以及脓毒血症等。

（3）药物治疗：生长抑素制剂如奥曲肽等，能显著降低胃肠分泌量，从而降低瘘口肠液的排出量，以减少液体丢失，当肠液明显减少时，改用生长激素，可促进蛋白质合成，加速组织修复。

（4）经皮穿刺置管引流：对肠瘘后腹腔感染比较局限，或者少数脓肿形成而病人全身情况差、不能耐受手术引流者，可在B超或CT引导下，经皮穿刺置管引流。

（5）封堵处理：对于瘘管比较直的单个瘘，可用胶片、胶管、医用胶等材料进行封堵瘘口，也能取得一定疗效。

2、手术治疗

（1）早期腹腔引流术：肠瘘发生后，腹膜炎症状明显，甚至有明显中毒症状者，及有局限性腹腔内脓肿或瘘管形成早期经皮穿刺置管引流有困难者，应早期行腹腔引流术。术中可在瘘口附近放置引流管或双套管，以有效引流外溢肠液、促进局部炎症消散、组织修复及瘘管愈合。

（2）瘘口造口术：对于瘘口大、腹腔污染严重、不能耐受一次性彻底手术者，可行瘘口造口术。待腹腔炎症完全控制、粘连组织大部分吸收、病人全身情况改善后再行二次手术，切除瘘口，肠管行端端吻合。

（3）肠段部分切除吻合术：对经以上处理不能自愈的肠瘘均需进一步手术治疗。可切除瘘管附近肠袢后行肠段端端吻合，该方法最常用且效果最好。

（4）肠瘘局部楔形切除缝合术：较简单，适合于瘘口较小且瘘管较细的肠瘘。

（二）预后

肠瘘的病死率在20世纪60年代时相当高，高达40%～65%；70年代以来，由于治疗策略的改进、有效的营养支持方法的应用、重视病人整体情况的监测治疗和有效的抗感染等等，肠瘘的病死率明显下降，一般在5.3%～21.3%。决定肠瘘预后的主要因素是肠瘘发生部位、肠瘘类型、引起肠瘘的原因、腹腔感染的严重程度以及肠瘘的治疗策略和方法等。肠瘘的3大死亡原因是水电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良以及感染。肠瘘治疗失败的原因有：①感染未能得到有效控制，感染及感染引发的多器官功能障碍综合征（MODS）是治疗失败的主要因素，占死亡病人的90%。②特殊病因引起的肠外瘘，如Crohn病、放射性损伤、恶性肿瘤等，缺乏有效的治疗措施。③并发其他重要脏器病变，如肿瘤、肝病和心血管病变。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理：由于病程长，瘘口愈合慢，治疗效果不显著，患者缺乏信心，应正确评估患者焦虑悲哀的原因，向患者和家属做好解释说服工作，使家属给予患者最大的支持，让患者感到温暖，树立战胜疾病的信心，配合各项医疗和护理。

（2）体位护理：协助患者采取舒适的半卧位，可用松软的枕头将腰背部垫起，并经常变换体位。瘘口量较少，病情许可时，尽量协助患者进行肢体锻炼，早期下床活动。

（3）饮食护理：禁食期间遵医嘱补液。

（4）营养支持：根据医嘱予以胃肠外营养，合理安排输液，每日补充蛋白质，脂肪乳剂和氨基酸等。由于患者需要长时间输液，应注意保护血管，从远端小静脉开始留置一次性套管针。

（5）皮肤护理：保持全身皮肤完整性，使瘘口周围皮肤清洁、干燥。保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣服、被服。瘘口液量较少时，用敷料加压包扎，每日及时更换渗湿敷料，观察瘘口周围组织的情况，准确评估和记录患者皮肤损伤的情况，周围皮肤用溃疡粉、溃疡贴等湿性敷料保护；瘘出液量多时，行瘘口周围负压抽吸，用烧伤支架保护，避免管腔和皮肤受压，冬天时应注意保暖。

（6）负压引流管的护理：①引流管的选择与安放。根据瘘口情况选择合适的引流管，引流管的顶端应放置在肠壁内口附近，不可放入肠腔内。②负压大小的调解。根据肠液黏稠度，流出量调节，一般以4kPa或更低为宜。③准确记录24小时瘘口丢失的液体量，维持出入水量的平衡。④保持负压引流管的通畅。

（7）生活护理：协助患者完成基本生活自理，协助患者洗头，床上擦洗，落实完成晨晚间护理，使患者保持良好的外表形象和舒适的感觉。

2、术后护理

（1）饮食护理：禁食，根据医嘱使用TPN，等待肠功能恢复后，改禁食为流质。进食正确，对患者后期的治疗是一个很重要手段。故应严格掌握少量多餐。选用产气少、刺激小、清淡、稀烂、易于消化吸收、营养丰富的食物。

（2）体位与活动：病情平稳者，术后可改为半卧位。活动包括床上被动活动和主动活动、早期下床活动3种方法，先开始被动活动，如按摩四肢、肢体屈伸运动；指导患者做深呼吸。随着体质的恢复，指导患者自行床上活动，并逐渐增加活动量。若腹部伤口愈合，无其他制动因素，可指导患者早期离床活动。

（3）切口的护理：观察有无伤口感染，腹腔感染及再次瘘的发生情况，伤口局部有无红肿痛的征象，有无高热、腹痛、腹胀、腹部压痛的腹腔感染等征象。

（4）管道的护理：了解管道的作用，严格无菌操作、妥善固定、防止移位、脱出。保持各引流管通畅，观察并记录各引流液的色、量及性状。

（5）术后出血的护理，常见原因包括：①术中止血不彻底，引起创面渗血。②创面感染累及血管，引起出血。③负压吸引力过大，损伤肠黏膜。应严密监测生命体征，观察切口渗血、渗液情况，以及各引流液的性状、颜色和量。若发现出血，及时通知医师，并协助处理。

（6）腹腔感染的护理：由于肠瘘患者营养物质大量流失，全身状况较差，术后容易发生切口及腹腔感染，甚至再次发生肠瘘，应加强监测。除保持引流通畅、预防性应用抗生素外，尚需注意观察有无切口局部或腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适，切口有无红肿、发热；腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现以及生命体征的变化，及早发现感染征象。

（7）粘连性肠梗阻的护理：若术后患者体质虚弱，活动少，或并发术后腹腔感染，均可导致肠粘连。术后患者麻醉反应消失、生命体征平稳，可予半坐卧位。指导患者在术后早期进行床上活动，如多翻身、肢体伸屈运动；在病情许可的前提下，鼓励其尽早下床活动，以促进肠蠕动，避免术后发生肠粘连。

防治措施