颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD）并非指单一的疾病，正式定义是：颞下颌关节紊乱病是指累及颞下颌关节或（和）咀嚼肌，具有一些共同症状（如疼痛、弹响、张口受限等）的许多临床问题的总称。TMD是口腔科的常见病和多发病，多数情况下症状体征并不严重，并有自限性；但也有一部分患者病程迁延，反复发作，影响咀嚼和语言功能；年轻患者可能影响髁突的生长发育，严重的可引起牙颌面畸形。

流行病学

颞下颌关节紊乱病的发病率和病患率很高，居龋病、牙周病和错颌畸形之后口腔科的第四大疾病。1996年美国国立卫生研究院的报告：人群中50%～75%有TMD相关体征，20%～25%有TMD主诉症状。国内也有类似的报告。史宗道等（2008年）对3050位2～84岁居民进行的断面研究显示，65%调查人群具有TMD的某些症状体征，较重和严重者10.3%，症状年发病率为8.9%，体征年发病平为17.5%，每年6.7‰的自然人群新发病并伴有严重的TMD症状体征，其学习、生活和工作受到明显影响。

颞下颌关节紊乱病任何年龄都可以发病，发病率男女无明星差别。但临床就诊率最多见20～30岁青壮年期，女性明显多于男性（3：1～9：1）。

史宗道等报告，颞下颌关节紊乱病在自然人口中的症状年自愈率为42.9%，体征年自愈率为37.6%。因为该病的自愈性特点，调查发现人群中大约仅3.6%～7%会因TMD问题寻求治疗。

临床类型和分类

1、国内分类法

2005年，马绪臣和张震康参考RDC/TMD分类，结合课题组的研究结果及实践经验和我国颞下颌关节紊乱病临床工作的实际情况，提出如下的临床诊断分类：

（1）第一类：咀嚼肌紊乱疾病：①肌筋膜痛；②肌痉挛；③肌纤维变性挛缩；④未分类的局限性肌痛。

（2）第二类：结构紊乱疾病：①可复性盘前移位；②不可复性盘前移位伴开口受限；③不可复性盘前移位无开口受限；④关节盘侧方（内、外）移位；⑤关节盘旋转移位。

（3）第三类：关节炎性疾病：①滑膜炎（急性、慢性）；②关节囊炎（急性、慢性）。

（4）第四类：骨关节病或骨关节炎：①骨关节病或骨关节伴关节盘穿孔；②骨关节病或骨关节炎不伴关节盘穿孔。

2、国际分类

1991年，在美国国立牙科研究院资助下，美国华盛顿大学SamuelF.Dworkin和LindaLeResc制定了RDC/TMD临床诊断分类法。该分类包括两部分（两轴），轴Ⅰ为临床诊断，轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态的评价。2000年后，国际牙科研究学会多次召集专题研讨会进行修订，特别是2010～2012年期间，比如将关节盘绞锁在关节盘移位一类中单独列出，并增加了TMD引起的头痛为第Ⅳ类。这个新分类法称为DC/TMD诊断分类，尚未正式发布。

RDC/TMD临床诊断分类法如下所述。

（1）第Ⅰ类：肌肉疾患：①肌筋膜痛；②肌筋膜痛伴开口受限。

（2）第Ⅱ类：关节盘移位：①可复性关节盘移位；②不可复性关节盘移位，开口受限；③不可复性关节盘移位，无开口受限。

（3）第Ⅲ类：关节痛、关节炎、关节病：①关节痛；②TMJ骨关节炎；③TMJ骨关节病。

病因与发病机制

致病因素主要有颌因素、肌群功能紊乱、精神心理因素、创伤因素、关节负荷过重因素如夜磨牙和白天紧咬牙、炎症免疫因素、关节解剖因素，其他因素如寒冷刺激、不良姿势、不良习惯等。多因素致病模式通常是几个因素共同作用的结果。某一个体是否发病，可能与致病因素的多少和强弱有关。某一个体可能致病因素愈多，导致疾病的可能性愈大；某一致病因素越强，发生疾病的可能性也就越大。每一个因素起的作用也因人而异，有的可能是以精神因素为主，有的可能以解剖因素起主导，有的可能由微小创伤造成，有的可能是两个因素造成，有的则可能是其中三个因素造成……多因素在致病的过程中起的角色不同，可以把这些致病因素分为易感因素、促发因素和持续因素。

1、易感因素

是指某个体存在的病理生理、心理精神或结构性改变到足以使咀嚼系统异常，而导致可能发生TMD的危险性增高。病理生理性包括神经性、血管性、代谢性、营养性等全身健康不良。心理精神性包括情绪性、抑郁、焦虑、个性人格、行为特征等。结构性包括各种原因造成的咀嚼器官结构异常，各种原因造成的咬合异常等。

2、促发因素

也可称诱因，是指某一因素诱发出现TMD症状，主要包括两方面，一是创伤，另一方面是咀嚼器官过度的负荷，如头、颈、颌骨部位的创伤、打哈欠、长时间张口、歌唱、长时间牙科治疗、全麻时气管插管、磨牙症、精神紧张、焦虑、睡眠紊乱等，有时寒冷也可诱发TMD症状。

3、持续因素

是指这些因素的存在使得TMD长期不愈，并使得治疗时很困难而棘手，包括情绪因素（抑郁、焦虑、慢性疾病综合征等）、行为因素（紧张咬牙、不正确下颌和头部姿势等）、社会因素（继发获益、规避工作和家庭矛盾、诊疗医师之间的不同看法等）以及个体免疫因素、代谢因素等。

症状

尽管颞下颌关节紊乱病并不是单一的一个疾病，而是一组疾病的总称，但它们有相似的临床表现，我们可以概括为以下三大主要症状或体征：

1、关节及相应肌群的疼痛

主要表现为开口和（或）咀嚼时关节区和（或）关节周围肌群的疼痛。一般无自发痛，急性滑膜炎时可自发痛。关节区或相应的肌群有压痛点，有的患者有肌和肌筋膜的疼痛扳机点，压迫扳机点可引起远处的牵涉痛。一些经久不愈、病程迁延的慢性疼痛患者常常伴随有情绪改变。另有一些患者表现为关节及相应肌群发沉、酸胀，或面颊、颞眶、枕区钝痛，或主诉不适等感觉异常，有时表现为咀嚼肌群疲劳感。

2、弹响和杂音

正常颞下颌关节在运动时表现协调、平滑、无明显弹响和杂音。当存在有关节盘移位、变形、破损或关节表面器质性改变时，下颌髁突运动时会出现弹响或杂音等关节异常音，常见的异常声音有：①弹响声：即开闭口运动成咀嚼运动中发生“咔，咔”的声音，多为单声，有时为双音，患者自己可感到。检查时，用钟式听诊圈放在关节区，可查听到，弹响声大时，他人可耳闻。②破碎音：在关节运动中出现“咔叭，咔叭”的破碎声音，多为双声或多声，患者自己可感到，听诊器可查听到，但他人不能耳闻。③摩擦音：即在关节运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，患者可感到，所诊器可查听到，但他人不能耳闻。

3、下颌运动异常

正常人开口型平直、不偏斜、不左右摆动，呈“↓”。自然开口度平均约3.7cm，最大开口度可达4.8cm。TMD患者的下颌运动异常表现为：①开口型异常：可以向一侧偏斜，也可呈曲折状左右摆动，有时则表现为扭曲状等。②开口度异常：表现为开口过小呈开口受限或开口困难，一般小于3.5cm即为开口受限。也可相反，表现为开口过大，可达6～7cm，开口过大者常常伴有半脱位。③开口运动中出现停顿，表现为开口过程中突然出现障碍而停顿，有时患者作一个特殊动作，或手压迫关节区后又可顺利开口，称之为关节绞锁症状，此时可明显地观察到患者开口困难状和开口运动的时间延长。

此外，本病还可伴有许多其他症状，如各种耳症，包括耳闷、耳鸣、听力下降等；各种眼症包括眼痛、视力模糊、复视等，但耳科和眼科检查无阳性所见。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据病史和临床体检，有时需结合影像学检查，TMD各分类疾病的诊断并不困难。心理精神状态评价有时也是必要的。TMD各主要疾病诊断标准如下：

1、肌筋膜疼痛

肌肉源性的疼痛，包括疼痛主诉及主诉相关的局部肌肉疼痛。诊断标准：

（1）主诉颌面、颞面部、耳前区疼痛，下颌功能运动时疼痛加重。

（2）临床触压左右颞肌前、中、后束和咬肌起始处、咬肌体部、咬肌终止部共12个部位，患者报告有局部疼痛或远处牵涉痛。

2、可复性关节盘前移位

关节盘在髁突与关节结节之间发生移位，向前和向内或外移位，但大张口后能充分回复。通常有弹响声，没有开口受限。可伴有关节疼痛或关节退行性改变。诊断标准：

（1）主诉关节弹响。

（2）临床检查开闭口运动或前伸侧向运动有关节弹响，连续检查3次出现1次以上。

（3）必要时可行关节造影或磁共振（MRI）检查，可见闭口位关节盘前下移位，开口时恢复正常盘-髁突位置关系。

3、关节盘绞锁

被认为是可复性盘前移位与不可复性盘前移位之间的一种过渡状态。临床上常常表现为在张口过程中“卡”住，需要晃动下颌或者用手推按关节区后方可大张口。诊断标准：

（1）主诉有关节弹响史，有时发生开口“卡住”，特别是晨起或咀嚼时。

（2）检查有关节弹响，有时病变侧关节开口受限，患者晃动下颌或者用手推按后可以充分大张口。

4、不可复性关节盘前移位，伴开口受限

这种情况指的是关节盘在髁突和关节结节之间的正常位置上发生移位，向前和向内或向外移位，无论闭口位还是开口过程中关节盘始终位于髁突前方，且有下颌开口受限。可伴有关节区开口或咀嚼疼痛。诊断标准：

（1）患者一般曾有典型的关节弹响史，继而有间断性关节绞锁史，进一步发展则弹响消失，开口受限。

（2）开口受限（最大自由开口度35mm），有一定的被动开口。下颌运动基本正常，但触诊可以感觉到患侧髁突滑动度减低。

（3）一般无关节弹响，有时检查到关节弹响，但不符合可复性前移位的诊断标准。

（4）作出这一诊断应明确说明是基于临床检查和病史，还是基于影像学检查结果。如果接受影像学检查，符合不可复性盘前移位诊断。

6、关节痛

也称滑膜炎或关节囊炎，是指颞下颌关节囊或韧带损伤、滑膜层炎症等引起的疼痛和触压痛。诊断标准：

（1）主诉关节区疼痛，开闭口或前伸侧向运动或咀嚼时疼痛加重。

（2）髁突外侧或后方有明显的压痛，或推压下颌向后时关节区疼痛。被动开口时关节痛加重。

7、骨关节病、骨关节炎

骨关节病的病理基础是关节面软骨的退行性变及其软骨下骨的吸收破坏或增生硬化。伴有滑膜炎症（疼痛）的称为骨关节炎，无症状的称为骨关节病，现在统一称为退行性骨关节病。诊断标准：

（1）主诉关节区杂音，可伴有颞下颌关节或颌面部肌肉疼痛或僵硬，下颌运动受限和偏斜。

（2）临床检查开闭口、前伸或侧向运动有关节破碎音、摩擦音等杂音。

（3）影像学表现皮质骨破坏、骨质缺损、关节面磨平、骨质硬化、骨质增生（骨赘形成）等。

鉴别诊断

1、关节内疾患

（1）髁突发育畸形：包括髁突发育不良、髁突发育过度及双髁突畸形等。髁突发育不良常表现为髁突发育过小，可发于一侧关节，也可两侧关节均发生，往往伴有患侧下颌骨体部及升支短小、下颌角前切迹变深等。双侧髁突发育不良时常导致颏部后缩，呈小颌畸形。髁突发育过度又称为髁突良性肥大。单侧髁突发育过度可致面部发育不对称畸形、下颌骨向健侧偏斜、咬合关系紊乱等。双侧髁突发育过度则常表现为下颌前突畸形。双侧髁突畸形可因胚胎发育异常而致，也可由髁突纵向不完全性骨折引起。

髁突发育不良或过度多因颌骨畸形就医，但其中部分患者可出现关节弹响及疼痛等关节紊乱症状，此时应注意进行X线检查，予以准确诊斯。双髁突畸形常无临床症状而于X线检查时偶然发现，其中部分患者可有髁突运动障碍，特别是外伤所致双髁突畸形病例，常伴有关节疼痛、杂音及开口受限等临床应状。

（2）感染性关节炎：分为化脓性关节炎和非化脓性关节炎两类，临床上均较少见，但以化脓性关节炎相对较多。急性化脓性关节炎一般发病较快，可见不同程度的关节区红肿，常伴有较重的关节疼痛、发热及全身不适等。颞下颌关节的开放性伤口、邻近部位及颌面间隙感染、关节腔内注射污染及败血症的血源性播散等均可导致颞下颌关节的感染。但应注意的是，并非所有的化脓性关节炎患者均能发现感染来源，也并非均有典型的临床表现，此时应特别注意临床及X线检查。关节区急性而明确的自发痛、咀嚼痛、扪压痛并伴有咬合关系改变及X线片显示关节间隙增宽等时，往往提示化脓性关节炎存在的可能性，应特别注意。必要时应进行关节内穿刺，帮助诊断。

非化脓性关节炎临床上极为罕见，包括结核、梅毒及真菌感染等。

（3）创伤性关节炎：创伤性关节炎分急性和慢性两种。急性创伤性关节炎系由对关节的直接或间接的急性创伤引起，可发生关节软骨分离、剥脱，关节盘移位、撕裂，创伤性滑膜炎及关节内血肿等，严重者可发生髁突骨折。常可伴有关节韧带及关节囊的损伤和撕裂。临床上可表现为关节局部疼痛、肿胀、关节运动受限及开口困难等。在伴有髁突骨折时，症状则比较严重。急性创伤性关节炎未得到及时、正确的治疗，则可进入慢性期，称为慢性创伤性关节炎，常继发骨关节病。临床表现为关节区酸胀不适、易于疲劳、不同程度的开口受限及关节内杂音等。创伤性天节炎严重者可导致关节内粘连，乃至关节强直。

（4）关节囊肿及肿瘤：颞下颌关节囊肿及肿瘤在床上均甚为少见，但因其亦可出现与颞下颌关节紊乱病相类似的症状，如不注意，易于漏诊。颞下颌关节囊肿包括腱鞘囊肿和滑液囊肿两种。颞下颌关节良性肿瘤包括髁突骨瘤、骨软骨瘤、滑膜软骨瘤病、纤维黏液瘤及成软骨细胞瘤等。颞下颌关节恶性肿瘤以转移瘤相对较为常见，如甲状腺癌、乳腺癌等，均可转移至髁突。关节原发的恶性肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤及滑膜肉瘤等。关节囊肿及良性肿瘤往往存在于颞下颌关节紊乱病相类似的临床表现，仅仅依靠临床检查，常难以明确诊断。关节恶性肿瘤患者常存在较严重的关节疼痛及开口受限，部分患者可伴有面部感觉异常。对临床检查疑有关节占位性病变的患者，及时、全面地进行影像学检查是必要的。

（5）全身性疾病累及颞下颌关节：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮及关节炎型银屑病等均可累及颞下颌关节而发生与颞下颌关节紊乱病相似的临床症状，如关节区疼痛、不同程度的开口受限及关节内杂音等。其中大部分患者有明确的全身性疾病相关病史，较易作出诊断；但也有部分患者，特别是类风湿性关节和强直性脊柱炎患者可因颞下颌关节症状而首先到颞下颌关节门诊就医，此时若有疏忽，则较易漏诊。对于此类病例，全面的问诊和及时的生化检查对于明确诊断是十分重要的，必要时应尽早请相关学科医师会诊。

2、关节外疾患

（1）喙突过长：是一种发育性异常，为开口受限的重要原因之一，常被误诊为颞下颌关节紊乱病而接受多种错误治疗。某些喙突过长患者可伴有喙突骨软骨瘤，X线检查有重要诊断价值。

（2）非典型性三叉神经痛：较易与颞下颌关节紊乱病引起的关节痛发生混淆，某些患者疼痛性质不典型，亦无明确“扳机点”，此时可用口服卡马西平进行试验性治行，每天3次，每次0.1～0.2g，对鉴别诊断有一定帮助。

（3）慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎可引起头痛，某些患者可存在关节不适及面部疼痛，但多有鼻塞、流脓鼻涕等症状，有助于鉴别。必要时应进行耳鼻喉科检查。

（4）耳源性疾病：耳源性疾病中需与颞下颌关节紊乱病关节疼痛相鉴别者，较常见的为外耳道炎、外耳道疖及化脓性中耳炎等，但亦应注意排除外耳道肿瘤导致的关节区牵涉性痛。

（5）慢性阻塞性腮腺炎：慢性阻塞性腮腺炎会引起反复发作性疼痛，部分患者以面部痛到关节门诊就医。此时仔细询问病史，挤压腮腺可见有脓性分泌自腮腺导管口溢出等，均有助于诊断。必要时应进行腮腺造影检查。

（6）偏头痛：偏头痛多见于女性，表现为典型的、反复发作的半侧头痛，必要时应请神经内科会诊。

（7）颈椎病：颈椎病可引起头晕、耳鸣，颈、肩、背、耳后区及面侧部疼痛等不适，患者症状常与颈部活动和体位有关，X线检查有助于诊断。

（8）癔症性牙关紧闭、破伤风性牙关紧闭：对癔症及破伤风所致牙关紧闭患者，详细了解病史有助于诊断。

（9）关节外肿瘤：在颞下颌关节紊乱病的鉴别诊断中，应别注意某些关节外肿瘤，可引起开口受限、关节区不适等症状，较常见者包括颞下窝肿瘤、翼腭窝肿瘤、腮腺深叶肿瘤、上颌窦后壁癌及鼻咽癌等。此时，应根据相关肿瘤的不同临床特点及医学影像检查及时作出诊断，以免贻误患者的治疗。

治疗

（一）治疗

1、治疗原则

（1）尽可能找出各种致病因素。

（2）制定针对消除或减弱致病因素和对症治疗相结合的综合性的治疗方案。

（3）以非侵袭性、可逆性、保守治疗为主，遵循逐步升级的治疗程序：可逆性保守治疗→不可逆性保守治疗→关节镜治疗→开放性手术治疗。

（4）要根据患者具体的症状、体征和功能障碍程度来决定相应的治疗方案。

（5）对患者的健康教育以及积极的心理支持与临床治疗同等重要。

2、治疗指征

凡存在以下三种情况中的任何一种时，就应该接受系统的TMD治疗。①主诉颞下颌关节或（和）面部疼痛，并有明确的压痛（压痛++或+++），或疼痛持续3个月以上，压痛一个+以上；②主诉关节弹响，经临床检查证实，并有绞锁影响咀嚼说话等；③主诉张口受限，开口度<35mm或<40mm，但有明确的张口疼痛。

3、治疗方法

（1）治疗教育和家庭自我保健

首次诊治TMD，临床医师必须向患者解释临床检查的发现、诊断资料、治疗选择和预后，即治疗教育。治疗教育是得到患者支持和获得治疗顺从的一个重要因素。运用患者能理解的术语，细致地向患者解释病情是治疗成功的重要一步。

家庭自我保健可以使某些症状消失，阻止对咀嚼系统的进一步损害，并能使病情得以稳定。家庭保健措施包括：自我限制下颌运动，使咀嚼系统充分休息；认识到不良习惯并加以纠正；家庭用的物理治疗，如病变区的热敷或冷敷或两者交替使用、受累肌肉的自我按摩以及开口训练。热敷通过热的传导使局部表温升高，对表浅受累组织有用（1～5mm深度）。热刺激能止痛、松弛肌肉、改善组织的生理环境。冷敷对局部肌肉关节有止痛和抗炎作用，用一冰块放在受累区并沿着肌纤维走向来回移动数分钟。但过冷刺激往往会带来不适，冷敷后最好使局部加温，运用热-冷-再热的方法可能非常有效。热敷不能用于急性损伤（72小时内）、急性炎症或者局部感染区，冷敷不能用于局部循环不良区（如结核病变）或开放性创口。

（2）药物治疗

药物治疗可以减轻（消除）关节肌肉疼痛，改善功能。治疗TMD的主要药物包括非甾体类消炎止痛药、肾上腺皮质激素类药物、肌肉松弛剂、抗抑郁药等

①非甾体类消炎止痛药（NSAID）：是目前治疗TMD疼痛的主要药物，作用于外周组织炎症损伤处。这类药物的不良反应主要是胃肠道刺激作用，严重的可能造成胃溃疡患者胃出血、穿孔。NSAID药物具有抗炎和镇痛作用，适用于TMD滑膜炎、关节囊炎、骨关节炎，但不能阻止骨关节病软骨和骨的进一步吸收破坏。

②肾上腺皮质激素：具有强力的抗炎作用，但不应作为治疗TMD的常规全身用药。但短时的口服可能有助于消除多发性关节炎的肌肉和关节的急性症状。颞下颌关节腔内注射肾上腺皮质激素类药物仅适用于保守治疗失败的骨关节疼痛病例。炎症性颞下颌关节疼痛可以采用局部肾上腺皮质激素乳剂的离子透入疗法。

③肌肉松弛剂：有助于缓解TMD患者增高的咀嚼肌肌电活动。但实验研究发现，所有这类肌肉松弛剂药物的口服剂量大大低于能引起肌肉松弛作用实际所需的剂量，因此有人认为，引起肌肉松弛作用并非药物所为，药物仅起到安慰剂的作用。

④抗抑郁药：常用的为三环类抗抑郁药阿米替林。临床已广泛用来治疗疼痛、抑郁和睡眠差的慢性疼痛患者，常用小剂量如10mg。这类药物能减少睡眠时觉醒次数、延长Ⅳ期睡眠时间、缩短快波睡眠时间，因而对治疗夜磨牙有效。三环类抗抑郁药常用于治疗慢性口颌面疼痛和各种口腔感觉不良，包括舌痛和特发性口腔溃疡。

⑤抗惊厥药：卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药。加巴喷丁是一新型抗癫痫药，临床实践证实，加巴喷丁对糖尿病神经病变引起的疼痛、带状疱疹后神经痛、癌症疼痛、三叉神经痛和骨骼、软组织和神经损伤后出现的复合性局部疼痛综合征有效。普瑞巴林是一种γ-氨基丁酸（GABA）受体的阻滞剂。2004年7月，欧盟批准其用于治疗外周神经痛及部分癫痫发作的辅助治疗。目前，FDA已经批准其用于治疗糖尿病性外周神经病（DPN）引起的疼痛、疱疹后神经痛（PHN）以及纤维肌痛综合征（FMS）。

⑥软骨保护剂：近年来，临床应用的硫酸（盐酸）氨基葡萄糖有利于促进关节软骨的修复，可能减轻或阻止骨关节病的进展。但需要长期服用，因而治疗费用增加。另外，到底能多大程度地修复关节软骨，尚不确切。

（3）物理治疗

物理治疗通过改变感觉神经的传导，抑制炎症，降低、协调或加强肌肉活动，促进组织的修复和再生等途径，帮助消除骨骼肌关节的疼痛和恢复正常的功能。大多情况下，物理治疗作为其他治疗的一种辅助性治疗。

①姿势训练：包括下颌骨和舌的姿势外，还应包括头、颈、肩部的姿势训练。头部姿势高度紧张或头向前易造成颈肩部肌肉活动增加和下颌的后缩。头部越向前，脊柱所承受的有效负荷就越大。舌的姿势也影响下颌的位置和附着于下颌骨的肌肉功能。除了功能活动期间，下颌骨应处于休息位，此时上颌牙和下颌牙之间有一息止的颌间隙，而舌应轻抵上腭前部。

②自我运动训练：主动的运动练习对于改善和保持肌肉和关节的舒适与功能活动非常重要。通过运动训练可以伸展和放松肌肉，达到增加关节活动度、增强肌肉力量、改善关节活动与协调度以及稳定关节的目的。训练的方式有：重复运动以建立协调的、有节律的肌肉功能活动；等张运动以增强下颌运动范围；等长运动以增强肌肉的力量。方法的选择应根据治疗目的而定，并随着病程的发展不断调整。许多患者常因为疼痛而停止训练，此时必须采用理疗或药物，在疼痛得到控制的情况下，应坚持一定水平的训练以保证长期稳定的疗效。

③被动运动训练：适用于因肌肉挛缩、不可复性盘前移位以及关节内纤维粘连引起的下颌运动受限和疼痛病例。训练前必须先放松肌肉和消除疼痛，有时应同时采用其他物理治疗方法，如热敷、超声、电刺激以及局部封闭等。颞下颌关节手术后也常要求被动运动训练。

④电刺激疗法：电疗使肌肉和关节局部的温度、组织化学以及生理学环境发生改变，分为高压电刺激（直流电刺激）、低压电刺激（经皮神经电刺激，TENS）和微电压刺激。TENS采用低电压低电流双相可变频率电流，通过交替刺激皮肤感觉神经来治疗疼痛性疾病。如同时刺激了运动神经，可能会影响止痛效果，甚至加剧急性疼痛。无论是直流电刺激，还是TENS，均可减轻疼痛，并可重新调整肌功能。

⑤超声和离子透入疗法：是两种较常采用的治疗骨骼肌疾病的物理治疗。超声疗法，是把高频率的振动能转化成热能并透入组织内，深度可达5cm。超声通过使关节局部产热而引起关节囊外软组织舒张来治疗关节疾病。超声还具有止痛、消除肌肉挛缩或僵硬、改善肌腱炎以及促进滑囊炎钙沉积的吸收等作用。离子透入疗法使药物（抗炎药物或止痛药物）穿透皮肤导入到下方的受累区。

⑥局部冷却剂喷雾：冷却剂喷雾使肌肉舒张，从而减轻肌肉疼痛和肌痉挛，并可消除肌筋膜扳机点。常用的喷雾剂氟甲烷是两种氟化碳的混合物，其特点是：不可燃性、化学性质稳定、无毒、无爆炸性且不刺激皮肤。喷雾剂一接触皮肤立即挥发，导致局部皮肤骤冷。喷雾距离40～50cm，沿肌纤维方向对受累区作均匀的扫动式喷雾。喷雾过程中必须保护好眼、耳和鼻黏膜。

⑦局部封闭疗法：治疗肌筋膜扳机点很有效，可单独使用，也可配合做肌肉伸展运动训练。封闭治疗一旦阻断了肌肉疼痛循环，即使麻醉作用消失，其治疗效果仍将维持较长时间。

⑧针剌：已较多用于慢性疼痛的治疗，针刺对疼痛和功能障碍的治疗作用通过神经和体液两条途径实现。

（4）颌垫治疗

用于治疗TMD的猞垫主要有稳定型颌垫和再定位颌垫。其他的颌垫常短期使用，如软颌垫、前牙颌板和枢轴颌垫。滥用或不正确地使用颌垫常会带来一些并发症，包括龋病、牙龈炎、口臭、发音困难、牙接触关系的改变以及精神性颌垫依赖。较严重的并发症有：由于长期使用颌垫特别是戴用覆盖部分牙弓的颌垫，可能会导致咬合关系和上下颌骨位置关系的不可逆性改变。

①稳定型颌垫：稳定型颌垫也叫平面板、颌板或肌松弛颌垫。这种颌垫覆盖上颌或下颌的全牙弓，颌垫平面与对颌牙呈点和面的接触，通过不断地调改颌垫的颌平面重建一个稳定的下颌位置，使下颌处于最适合的生理位。戴用颌垫后必须作周期性调改，以补偿因疼痛、肌肉活动、炎症、水肿或软组织结构关系的改变而出现的上下颌骨位置关系的变化。对急性病例，一段时间内应全天日夜戴用。症状好转时，可以只在夜间戴用。如颌垫治疗3～4周后仍没有良好的效果，应重新评价，如诊断是否准确，治疗计划是否合理。稳定型颌垫主要用于治疗疼痛、肌痉挛和夜磨牙症。

②再定位颌垫：再定位颌垫临床用于治疗关节弹响。其作用途径有：减轻关节的不良负荷；改变盘-髁突的位置关系。制作垫前必须先分析并确定一个合适的上下颌骨位置关系，即弹响消失位。再定位颌垫覆盖全牙弓的颌面，可附加切迹或前牙导板，使下颌向前或前伸确保稳定在原先确定的颌位上。再定位颌垫需坚持日夜戴用。2个月后改为夜间戴。

（5）颌治疗

当现存的颌关系不适合TMD患者的颅颌结构，或TMD症状改善后缺乏一个稳定的颌关系，并直接与TMD的症状加重和复发有关，这两种情况可考虑颌治疗。颌治疗包括调颌、修复治疗和正畸治疗。需要的话，还包括正颌外科手术。颌治疗不应作为常规治疗，可作为第二线选择，并且应待患者疼痛症状消失、功能障碍明显减轻（弹响消失或减轻，但不必完全消失）、下颌运动范围接近正常的情况下实施。另外，上下颌骨关系、神经肌肉功能以及患者的心理状况尽可能的稳定。颌治疗的基本原则是慎重行事、尽可能少破坏原有的颌形式，并且要经常反复地评价治疗效果。

（6）手术治疗

手术治疗是TMD的一个有效的治疗手段。然而，由于手术操作的复杂性和创伤性、潜在的并发症、可能诱发的行为和心理障碍以及合理的非手术治疗的有效性，所以应严格掌握颞下颌关节手术的适应证。手术治疗前，应先实施非手术治疗。手术前和手术后的一些治疗措施也应列入手术治疗计划内，这些措施针对减轻关节负荷、消除或纠正致病因素，如口腔不良习惯和精神因素。实施手术前，必须参照美国口腔颌面外科医师学会制定的手术指征：①影像学检查确诊为TMD关节盘移位或其他的关节内结构异常；②临床阳性检查结果提示，患者的主观症状和客观体征是由于盘移位或其他的关节内病变引起的；③患者现存的疼痛和功能障碍可能导致患者某一功能的丧失；④已接受过不成功的非手术治疗，包括定位颌垫治疗、物理治疗以及行为治疗等；⑤先处理了磨牙症、口腔不良习惯、其他的口腔疾病或牙痛以及其他一些会影响手术治疗效果的致病因素；⑥取得患者同意前，向患者说明了可能出现的并发症、手术风险、能达到的目标、成功率、治疗时间、术后处理以及治疗方案的选择。

关节手术治疗包括关节镜手术和开放性手术。单纯的关节冲洗治疗属于外科治疗，但不属于手术治疗范畴，仍为一种保守的关节治疗手段。

手术治疗效果的评价，疼痛不常发生或疼痛程度明显减轻；下颌运动范围明显改善（开口度至少达到35mm）；恢复了正常的生活方式，包括正常的饮食。

（7）关节镜手术治疗

颞下颌关节镜外科是一治疗颞下颌关节病的行之有效的方法。对于关节囊内病变，关节镜或开放性手术均可对某些病变进行同样的处理，如灌洗、粘连松解、清除粘连物、关节盘折叠及骨组织修整。显然，关节镜手术对正常结构的损伤较小，对于那些仅用局限性手术即可解决问题的病例，具有更大的优越性。关节镜手术的适应证可以归纳为：①关节内结构紊乱（伴张口受限的或伴疼痛的关节盘移位）；②骨关节病；③关节过度运动（髁突脱位或疼痛性的半脱位）；④纤维强直（即囊内纤维粘连）；⑤顽固性疼痛。国际上共识是：除某些病例，如急性外伤性结构紊乱、呈进行性发展的退行性关节病等外，通常，经恰当的非手术治疗并被证明是无效的患者可考虑关节镜手术治疗。

（8）关节腔冲洗

这是一种微创、有效和简单的临床一线治疗手段，介于手术与非手术治疗之间。它在清理炎症因子、松解粘连、恢复正常关节内压、减少关节液的表面张力等方面，有着保守治疗难以企及的效果。近期和长期疗效均令人满意，而且并发症很少、方法操作简单、易于推广。主要适用于关节盘移位、滑膜炎、骨关节炎等关节源性的疼痛和开口受限。冲洗方法有双点冲洗法、单点冲洗（三通阀门冲洗法）。

（9）急性不可复性盘前移位的复位治疗

手法复位是治疗急性不可复性盘前移位的一个非常有效的措施，可以恢复正常的下颌运动，恢复正常的盘突关系，但常规手法复位临床上往往很难奏效。

关节盘复位的临床指征：符合以下四条即表示关节盘得到复位：①手法复位操作中听到“咔”的关节盘回复弹响声；②弹响发生后开口度即刻显著增大；③嘱患者下颌处于前伸对刃颌位情况下，作开闭口运动平滑无弹响，且双侧髁突滑动一致。

（二）预后

颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可以是关节结构的异常，甚至是器质性改变如关节软骨和骨的被坏，严重者可以引起牙和颌骨的畸形，但是一般有自愈性或自限性，属肌骨骼类紊乱病，一般预后良好并不发生关节强直。

日常护理

1、保持口腔清洁

按时刷牙、漱口，必要时做口腔护理。

2、心理护理

和患者建立信任的护患关系，给予心理支持，做好心理疏导，使患者正确认识疾病，积极配合治疗，减轻心理因素对疾病的影响。

3、饮食护理

对于咀嚼进食困难者，进软食或流食。

4、术前护理

按口腔颌面外科术前护理常规护理。

5、术后护理

（1）体位：抬高床头30°～40°角，减轻局部肿胀和疼痛。

（2）观察伤口局部情况：伤口局部加压包扎5～7d；如果绷带敷料松脱或渗出物浸湿要通知医生及时更换，重新加压包扎。

（3）关节功能训练：必须有计划指导患者进行术后早期关节运动功能训练，术后8～12h即可开始运动功能训练，包括开闭口、前伸后退及左右侧方运动训练。嘱患者用切牙咬住一根软木棍，左右滚动，进行双侧侧方运动练习；嘱患者将双手食指和拇指分别置于双侧下颌切牙及上颌磨牙部位，做有节律的开闭口练习；应用不同类型的被动开口练习器进行练习。

6、健康指导

（1）饮食指导：术后进软食，1个月后进普食，术后半年内避免食用坚硬食物。

（2）保持良好的精神心理状态，避免焦虑、紧张疲劳等精神心理因素。

（3）对患者进行疾病知识宣教，消除或减弱发病因素。

（4）咀嚼肌训练：术后3～5d由缓和主动用力大张口逐渐加大训练开口的幅度。

防治措施