流行病学

脊柱转移瘤多见于中老年人，40～60岁人群组占发病的50%以上，男略多于女。75%的骨转移发生于乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌患者。

临床类型和分类

病因与发病机制

骨外的恶性肿瘤，如乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌等发生骨转移侵犯脊柱。通常认为转移瘤到达脊柱的途径包括：瘤栓通过椎体营养动脉进入椎体（肺癌、前列腺癌的常见转移通路）、最常见的静脉转移（腔静脉系统、肝门静脉系统、肺静脉系统及脊椎静脉丛系统）、可视为局部蔓延的淋巴转移、邻近脊椎肿瘤的直接扩散。

症状

背痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，包括与肿瘤有关的疼痛和机械性疼痛，神经症状通常晚于背痛数周或数月出现。

1、与肿瘤有关疼痛

主要表现为夜间痛或清晨痛，且一般在白天因活动而缓解。这种疼痛可能是炎性介质或肿瘤牵张椎体骨膜所致。应用小剂量激素对这种疼痛有效。对肿瘤进行确切的放疗或手术可以解除这种疼痛。治疗后疼痛的复发预示着肿瘤的局部复发。

2、机械性疼痛

表现为活动受限和运动相关性疼痛，坐位或站立位增加了脊柱的纵向负荷从而使疼痛加重。该疼痛源于脊柱的结构破坏，如病理性压缩骨折导致脊柱的不稳定。此外，若患者出现压缩骨折造成后突畸形，卧位时会伴发严重疼痛，患者往往需坐位睡觉；而胸椎的病理性压缩骨折如果肿瘤没有侵犯后侧附件，其所致疼痛通常持续数天后可缓解。可以用麻醉性镇痛药或外部支具缓解疼痛。

3、神经症状

20%以上的脊柱转移患者就诊时伴有神经损害。转移灶浸润椎体造成强度下降，椎体塌陷，肿瘤组织或骨碎片随之侵入椎管，这是脊髓或神经根受压最常见的原因。神经损害发生的时间对判断预后有重要的意义，同时也有助于确定实施干预的紧急程度。

4、原发肿瘤及全身症状

对于部分晚期脊柱转移瘤，除了转移灶和原发灶的症状外，还可能有全身恶病质征象。

并发症

实验室检查

诊断要点

脊柱转移瘤的早期诊断困难，中晚期因表现较典型易做出明确诊断。患者可以分成两类：一类为有肿瘤病史或放疗史，而最近出现背痛，这类一开始就应怀疑有转移，除非有证据否定；第二类患者没有肿瘤病史或放射线接触史，偶然发现转移灶，可以有或没有与转移灶相关的症状。

1、有肿瘤病史或放射线接触史者

最近出现局限性背痛的患者，应行怀疑部位平片检查，如平片显示破坏（多呈溶骨性改变，前列腺癌转移可呈成骨性或混合型改变）明确转移，则应进一步行MRI和CT检查以显示椎体及神经受累的情况，并全身骨扫描除外其他部位病灶。但是临床发现约有30%～50%的患者在出现平片改变以前就已有椎体破坏，故如果平片显示正常，则需行MRI才能除外转移病灶。此外，对于易出现骨转移的肿瘤患者，即使没有与转移灶相关的症状，也建议定期全身骨扫描随访，能早期发现骨转移。

2、没有肿瘤病史或肿瘤病史久远者

无论有无与转移灶相关症状，若影像检查偶然发现转移灶，则应进行一系列的检查，包括胸部、腹部和盆腔CT，以及适当的实验室检测，全身核素扫描甚至穿刺活检等以判断病变的性质和转移瘤的来源。目前PET-CT已经逐渐普及，有条件者可以优先选择。

鉴别诊断

转移性脊柱肿瘤的诊断应遵循临床、影像和病理三结合的原则，常需要和以下疾病相鉴别。

1、骨质疏松性椎体压缩骨折

骨质疏松以绝经后女性为多见，常发生压缩性骨折，其X线片上可表现为双凹或楔形改变，后缘高度相对正常，椎间隙多无狭窄。MRI鉴别要点如下：①转移瘤椎体后缘骨皮质后凸；②转移瘤可伴有硬膜外肿块；③转移灶T₁加权像椎体或椎弓根弥漫性低信号改变；④转移灶T₂加权像或增强后高信号或不均匀信号改变。如既往有原发恶性肿瘤病史，则更易做出转移瘤的诊断。

2、脊柱结核

脊柱结核可有低热盗汗、全身不适、倦怠、乏力等全身症状，但通常并不明显。其局部可出现明显疼痛，炎症涉及神经根时出现放射痛。颈椎结核可出现咽后壁脓肿，腰椎结核可出现腰大肌、骼窝、腹股沟及大腿两侧冷脓肿包块。血沉多明显升高，抗结核治疗有效。影像学鉴别要点：①结核病灶常累及椎间隙，可见椎间隙狭窄甚至消失，而恶性肿瘤多无明显椎间隙破坏；②结核病理性骨折时可见椎体后突，成角畸形，椎旁脓肿阴影等表现，与转移瘤明显不同；③脊柱结核多为椎体结核，一般不累及附件，出现椎弓根信号异常则提示恶性病变；④脊柱结核在活动期，椎体呈长T₁、长T₂不均匀信号，陈旧性结核多为等信号。

3、与其他疾病鉴别

在诊断中还应注意与椎间盘突出、良性肿瘤、原发恶性肿瘤、血管瘤及脊髓疾病相鉴别。

治疗

转移性脊柱肿瘤的治疗方案最好由多学科协作组（MDT）制订，治疗目标是最大可能地改善生活质量，手术或手术联合其他治疗手段所能发挥的作用是缓解疼痛、恢复或维持脊柱稳定和改善或维持神经功能。

疼痛、无进行性神经功能受损以及没有不稳定的患者适合药物和放疗。放疗对缓解疼痛非常有效。对放射线敏感的肿瘤转移造成的神经损害也可采用放疗。当结合手术治疗时，放疗时机选择需要非常谨慎，通常手术后放疗应在3周后再开始，以尽量减小放疗对植骨融合的影响。近年来，放疗技术的进步突飞猛进，不仅提高了安全性和肿瘤局部控制的能力，而且把对脊髓的照射剂量减小到了最低。还有医院开展了术中放疗，也有一定效果。立体定向放射外科手术，即常说的射波刀，适用于无法或不适于开放手术的脊柱转移瘤患者。

大多数转移肿瘤都位于前方结构，仅有10%的神经损害来自后方的肿瘤压迫，对前方的肿瘤可以采取前路手术，但肿瘤组织残留的可能性大。随着脊柱外科手术技术和器械的进步，通过后路进行360o或者270o的减压也可以达到充分减压的目的，而且维持脊柱稳定性的效果较单纯前路手术好。经皮椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP）是一种存在争议的微创治疗椎体转移瘤合并压缩性骨折的方法，这种治疗可以获得即刻稳定性，止痛效果明显，但疗效维持时间有限。还需注意防止骨水泥漏出导致神经血管功能障碍。此外由于骨水泥导致的椎体内血管压力增高，也有促使肿瘤远处转移的可能。

日常护理

1、心理护理

常因对肿瘤的恐惧心理，患者常有焦虑、不安、烦躁等不良情绪，家属要及时给予安慰，平复患者心情，鼓励患者正确面对疾病，树立治疗信心，积极配合医生进行治疗。

2、饮食护理

加强营养，给予患者高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，保证营养摄入，增强机体免疫功能。多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐，忌辛辣、油腻、烤炸等刺激性食物，保证大便通畅。

3、生活护理

（1）给予患者安静、舒适的休息环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温度和湿度，减少不良因素刺激；

（2）卧床休息，避免劳累，保证充足睡眠，不熬夜，规律作息；

（3）注意患者卫生，长期卧床患者，家属要帮助患者定期清洁皮肤，进行按摩，防止褥疮等疾病的发生；

（3）注意天气变化，及时添减衣物，避免受寒感冒降低机体免疫力；

（4）疼痛严重患者可遵循医嘱使用止痛药，也可通过听音乐、看书等方式，转移注意力，缓解疼痛；

（5）手术患者术后注意保持切口干净卫生，遵循医嘱定期换药，避免感染。

4、用药护理

患者要严格遵循医嘱，正确用药，服药要定时、定量，不得擅自减量、加量或停药，避免耽误治疗。若出现严重的药物不良反应，要立刻告知医生，以便及时进行药物调整，避免耽误治疗。

5、病情监测

严密监测患者体温、血压、呼吸、脉搏等生命体征，注意患者手术切口的愈合情况，一旦出现疼痛加重、手术切口化脓、感染等异常时，要及时告知医生进行相关治疗，避免发生不良后果。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期进行复查，如有疾病复发或其他异常症状时，及时就医诊治。

防治措施