流行病学

病窦综合征的发病率尚不清。Rubenstein（1972）报道伴有症状的病窦综合征在26～90岁（平均年龄65岁）有两个发生高峰，即21～30岁及61～70岁。老年人组的病因主要是缺血性心脏病，年轻人组主要为心肌病和感染性心脏病。我国年青患者很少，最多见中老年冠心病患者。美国（1981）统计在安置植入性永久性心脏起搏器患者中，病窦综合征患者占52%；西欧的报告占55%；北京阜外医院1900例安置植入性永久性心脏起搏器患者中病窦综合征患者超过50%。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

病态窦房结综合征是由多种病因导致的一组临床综合征。因其发生的病因不同，其转归也不同。故根据病因及转归不同可将其分为两类。

1、可逆性病态窦房结综合征（急性病态窦房结综合征）

此病患者的病因多较明确。可以找寻。当去除这些病因后，病态窦房结综合征的临床表现、心电图改变均可以在较短时间内消除，窦房结可恢复正常功能。常见的病因如下：

（1）药物

①抗心律失常药：A、Ⅰ类抗心律失常药：如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等是膜抑制剂，可抑制窦房结的起搏自律性，也能抑制房室交接区次级起搏点的功能。在病态窦房结综合征患者应用上述药物时，其窦房结功能可被抑制，使窦房结恢复时间（SNRT）延长而出现窦性停搏、窦性心动过缓。B、Ⅱ类抗心律失常药：如β肾上腺素能阻滞药，可抑制病态窦房结综合征患者的自律性，使窦房结恢复时间延长、出现窦房阻滞。C、Ⅲ类抗心律失常药：如胺碘酮、索他洛尔，可直接作用于窦房结细胞膜抑制其膜电位、并可抑制交感神经的活性。D、Ⅳ类抗心律失常药：如钙离子拮抗药：维拉帕米、地尔硫?、尼群地平等。应用阻滞Ca²⁺通道药物，就可能抑制窦房结细胞的动作电位自发性舒张期除极，而出现窦性心动过缓、窦性停搏等。

②洋地黄类药物：在大多数情况下洋地黄可使窦房结恢复时间缩短，也可有延长。多数情况下用药是安全的，少数患者会加重窦性心动过缓的程度。患者应用洋地黄时应密切观察心率变化。

③抗高血压药：如利血平、胍乙啶、可乐定等可使心率减慢。

④其他药物：如抗抑郁药：阿米替林、氯丙嗪、西咪替丁、碳酸锂等，也可使心率减慢。

（2）相关疾病

急性心肌梗死或缺血、急性心脏炎症、瓣膜和结构病变、电解质紊乱、高钾血症、高碳酸血症、甲状腺功能亢进症、肺部疾病、黏液性水肿、颅内高压、阻塞性黄疸、胆石症、胆囊炎、革兰阴性杆菌败血症、精神抑郁等。

（3）其他

任何原因引起的迷走神经张力过高，低温，眼睛手术等。

2、不可逆性病态窦房结综合征（慢性病态窦房结综合征）

这类患者大多由于疾病引起病态窦房结综合征表现，多为器质性窦房结病变。

（1）窦房结呈非特异性退行性纤维变性

是常见的病因，并且部分病例还可累及房室结、希氏束及束支系统，导致所谓全传导系统疾病。随年龄的增长窦房结内逐渐发生纤维化，起搏细胞被纤维组织所取代，窦房结的正常功能逐渐丧失。

（2）冠心病

主要为窦房结的血管缺血或硬化。冠心病是病态窦房结综合征最常见的病因。老年患者常见病态窦房结综合征与冠心病两者并存。

（3）心肌病

病态窦房结综合征的病因中，心肌病也较多见。

（4）其他疾病

①心肌炎：包括病毒性、细菌性心肌炎等。

②全身免疫性疾病：如风湿性心脏炎、风湿性心脏病（发生率为5.8%～6.4%）、系统性红斑狼疮等。

③先天性疾病：先天性心脏病、家族性QT延长综合征、家族性病态窦房结综合征、家族性先天性窦房结自身发育异常、Friedreich遗传性共济失调、进行性肌萎缩、肌营养不良症等。

④心肌浸润性病变：心肌淀粉样变、血色病、结节症、恶性肿瘤。

⑤外科手术损伤：外科手术直接损伤，如心脏直视手术，心肌导管检查也可损伤窦房结及其周围的组织。

⑥克山病、高血压性心脏病、心包炎、梅毒性心脏病、二尖瓣脱垂综合征。

（5）家族性病态窦房结综合征

发生率不高，仅占病态窦房结综合征的少数。是由于先天性窦房结的结构异常所致。

（二）发病机制

病态窦房结综合征由于病因的不同、病理损害的部位与程度不同，其发生机制亦不同，有以下几种：

1、对窦房结组织细胞的自律性、传导性和兴奋性的影响。

2、病态窦房结综合征的发生与窦房结自身电生理特点有关。

3、病态窦房结综合征的发生与窦房结的血供有关。

4、病态窦房结综合征由于窦房结激动传出障碍而产生窦房传导阻滞。

5、迷走神经功能亢进。

6、病态窦房结综合征是腺苷介导性疾病。

症状

起病隐袭，进展缓慢。可出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏，也可出现心动过缓-心动过速综合征（快慢综合征）。心率过慢可引起心、脑、肾等脏器供血不足的症状，如乏力、胸痛、心悸、头晕失眠、记忆力减退、易激动、反应迟钝、尿多等。可持久或间歇发作。严重者可出现短暂黑矇、晕厥或阿-斯综合征。偶可发生心绞痛、心力衰竭或休克等。妊娠期合并病窦综合征少见。

并发症

1、眩晕

当窦性心动过缓比较严重时，患者可出现眩晕，性格改变、记忆力减退、无力、失眠等症状。

2、晕厥

心动过速引起的心房停搏是最常见的原因。严重的窦性心动过缓则是少见的原因。

3、阿-斯综合征

病窦综合征中发生典型阿-斯综合征的患病率为6.7%～13.3%。它是由于急性心源性脑缺血而产生晕厥或抽搐发作的临床综合征，病情凶险，常常是猝死的先兆。

4、猝死

发生阿-斯综合征时，如未得到及时的抢救或治疗会产生猝死。

实验室检查

诊断要点

根据临床表现、心电图及阿托品试验、心脏电生理检查可作出诊断。

鉴别诊断

1、药物、迷走神经张力增高的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞

三种异常经停用药物或降低迷走神经张力，窦性心律失常可以很快消失；而病态窦房结综合征治疗困难。

2、变异性快-慢综合征

病态窦房结综合征中的心动过缓-心动过速综合征，应与变异性快-慢综合征相鉴别，一种由房性期前收缩未下传导致的心动过缓与短阵心房颤动或心房扑动的组合，在心电图上表现为快-慢综合征。

治疗

1、病因治疗

首先应尽可能地明确病因,无症状者可定期随访,密切观察。

2、起搏治疗

有临床症状(如黑矇、晕厥前期或晕厥等)的心动过缓、双结病变、慢快综合征的病人宜植入埋藏式心脏起搏器。宜选用心房起搏(AAI)模式或频率应答式起搏器,在此基础上可加用抗心律失常药控制快速性心律失常。

3、药物治疗

仅作为暂时性应急处理为起搏治疗争取时间。避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等。

日常护理

1、用药护理

积极治疗原发病消除基本病因，按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

饮食要营养均衡，避免吃辛辣和过于油腻的食物，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。根据具体病因相应地控制饮食。

3、生活管理

日常要养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，保持充足的睡眠时间，不熬夜，戒烟酒，避免强烈运动，注意增强体质，预防上呼吸道感染。

4、病情监测

无症状者可定期复诊，密切观察病情。

5、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施