流行病学

临床类型和分类

肝损伤按致伤原因和损伤程度分为两种类型。

1、闭合性损伤

这类损伤的特点是暴力直接作用的体表并无伤口。可表现为：①真性损伤：也称完全性肝裂伤，肝包膜和实质均破裂；②包膜下裂伤：肝包膜完整，肝包膜下实质破裂，多伴有包膜下血肿；③中央型裂伤：肝实质表面和包膜正常，而深部的实质破裂。

2、开放性损伤

这类损伤的特点是同时伴有胸腔或腹腔的开放性损伤。

病因与发病机制

1、开放性损伤病因

因锐性外力，如利刃枪弹或弹片贯穿腹壁而损伤肝脏。

2、闭合性损伤病因

多因钝性外力，如打击、挤压、车祸、爆震或高处跌伤等原因使肝脏受到间接冲力作用而损伤。

症状

1、闭合性损伤

如肝脏仅为浅表裂伤时出血量少，有些可以自行停止，其腹部体征较轻。而裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，则表现为腹腔内出血及低血容量性休克，患者面色苍白、手足厥冷、出冷汗、脉搏细速，继而血压下降。血腹可出现轻度腹膜刺激征，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。肝组织坏死分解，可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤伴肝实质破裂出血积聚在包膜下形成血肿，大血肿可压迫使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿，张力高的血肿可使包膜破溃转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部，而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血，也可继发感染形成肝脓肿。

2、开放性损伤

其严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类和伤情外，合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。

并发症

1、感染

最常见，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都是感染的，因为投射物穿透组织时，可将污物带入伤口内。此外肝创面出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染。感染类型一般分为膈下脓肿、肝内脓肿、盆腔脓肿、切口化脓、胸腔脓肿或全身其他部位脓肿。肝脏血供丰富，一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状，如高热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。因此处理肝外伤时一定要放置引流管并保持其通畅，防止渗液在肝下积聚。发生肝内、膈下、盆腔脓肿时，应用BUS、CT等检查定位，行穿刺引流，必要时及时切开引流。

2、胆漏

常见并发症。引起原因为：肝创伤时肝创面较大的胆管分支缝扎不完全，坏死的肝组织清除不完全，液化破溃而致肝管分支破溃。缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎，致使胆管的末梢压力增高，再加上感染破溃，从而胆汁外溢。若未建立有效的引流，往往发生胆汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的胆漏经短时间的引流可治愈，但大的胆漏则持续时间长，少数需要再次手术。已形成窦道者可经窦道置入一引流管，3～6个月后行造影检查后再确定治疗方案。

3、再出血

是肝外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天，为继发性出血。多与失活的肝组织坏死脱落有关。此外肝损伤时输入大量的库血，肝损伤后肝功能下降，凝血机制障碍，也是导致术后出血的一个重要原因。因此手术时尽可能止血彻底，并充分引流。输血时尽量用鲜血，必要时应用血小板、凝血因子等。一旦发生继发性出血，常常需再次手术行肝动脉结扎或填塞压迫止血。

4、外伤性胆道出血

可在术后早期发生，也可在数周、数月后发生。出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道出血。表现为呕血、黑便、上腹部绞痛。治疗方法主要为手术，采用血肿切开止血、肝动脉结扎术或肝叶切除术，并行胆总管T形管引流术。

5、多系统器官功能障碍综合征（MODS）

多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭、呼吸窘迫综合征、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时，及时抗休克，纠正内稳态的失衡，防治感染对预防MODS十分重要。

实验室检查

1、血液检查

血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容降低，白细胞升高。

2、腹腔穿刺或灌洗

取右下腹部穿刺，如吸出血液为阳性，说明有外伤性破裂内出血。但肝内、肝包膜下血肿则为阴性。

诊断要点

1、诊断依据

开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有右上腹外伤史，明显腹腔内出血和腹膜刺激征者的诊断也不难。而包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。

2、肝损伤分级

（1）肝损伤分级多采用1994年美国创伤外科学会分级法

①Ⅰ级：血肿：包膜下，＜10%体表面积。裂伤：包膜撕裂，肝实质裂伤深度＜1cm。

②Ⅱ级：血肿：包膜下，占体表面积10%～50%。实质内，直径≤10cm。裂伤：实质裂伤深1～3cm，长＜10cm。

③Ⅲ级：血肿：包膜下，面积＞50%，或仍在继续扩大。实质内血肿，直径＞10cm，或呈扩展性。裂伤：实质裂伤深度＞3cm。

④Ⅳ级：裂伤：实质碎裂，占肝叶的25%～75%肝叶。

⑤Ⅴ级：裂伤：实质碎裂超过75%肝叶或单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主干损伤。

⑥Ⅵ级：血管伤：肝脏撕脱。

（2）国内黄志强分级法

①Ⅰ级：肝实质裂伤深度＜3cm。

②Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支。

③Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

鉴别诊断

1、消化性溃疡穿孔

一般有慢性消化性溃疡病史，腹痛始于上腹并迅速扩散全腹，由于消化液的强烈刺作用，腹膜刺激征明显，腹肌紧张，触诊呈“板状腹”。

2、宫外孕破裂

发病急，一般出血量多，很快出现面色苍白、血压下降等休克表现，腹部移动性浊音阳性。询问病史可发现停经史或阴道不规则流血史，加以细致的妇科检查，就能明确诊断。

治疗

（一）治疗

对诊断明确的肝裂伤，传统的治疗原则是早期手术治疗。但自20世纪90年代以来，主张对循环稳定的闭合性肝损伤患者采用非手术治疗。即使发生肝脏脓肿、胆瘘和胆道出血等并发症，也可采用经皮穿刺或血管介入等方法治疗。

1、非手术治疗

非手术治疗的指征尚无统一标准，但一般认为应具备下列三项要求：①患者循环稳定，观察期间因肝损伤所需输血量少于400～600ml；②CT检查确定肝损伤程度为AAST分级的Ⅰ～Ⅲ级，经重复检查创伤稳定或好转；③未发现其他需要手术的情况如胃肠损伤。非手术治疗过程中如发现患者的腹膜炎体征加重，血压和血细胞比容下降，动态CT提示肝损伤加重腹内积血增多，应立即中转手术。

严重的肝外伤并发胆漏的几率为4%～23%，绝大部分为肝内胆管漏，其中大部分的患者症状轻微，经保守治疗可获治愈，而约1/3较严重肝内胆管漏的患者（引流量超过400ml的天数＞14天）可通过内镜下逆行胆管造影和内引流获得治愈。

2、手术治疗

肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和放置腹腔引流以防止继发感染。术前抗休克处理很重要，可以提高伤员对麻醉和手术的耐受性。有些严重肝外伤合并大血管破裂，出血量大，虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断，在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步下列手术处理。

（1）暂时控制出血

能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。控制出血的方法有：①直接压迫肝损伤部位；②暂时阻断入肝血流；③肝周纱布填塞。严重肝外伤手术中常需要用Pringle手法来控制肝实质出血。常温下每次阻断肝门血管时间不超过30分钟，严重肝硬化患者不宜超过15分钟。若需控制更长时间，应分次进行。近10年随着损伤控制外科对严重创伤处理新概念的产生，肝周纱布填塞被重新作为治疗严重肝外伤的重要措施，其主要适应证是伴有凝血机制障碍而发生难以控制大出血的肝损伤患者。当手术条件有限需转院治疗的患者也可采用纱布填塞。若患者生理状态稳定，应于48～72小时内二期手术取出纱布，若发生再出血需行确定性止血手术。

（2）肝脏清创缝合术

单纯缝合术适用于规则的线性肝裂伤。一般采用4-0号丝线穿大圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫直至渗血完全停止。创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织内的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有无效腔者不宜简单对合，可敞开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入以消除无效腔再对合。

（3）肝动脉结扎术

如果创面有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎术。结扎肝总动脉最安全，但疗效不确切。结扎伤侧肝动脉分支效果肯定，但手术后肝功能受一定影响。结扎肝固有动脉对术后肝功能影响大，应慎用。

（4）肝切除术

严重碎裂性肝损伤的出血常难以控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，分别结扎切面上的血管和胆管，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后放置引流。规则性肝切除术治疗肝外伤时并发症及死亡率均很高，已很少采用。国外有报道采用部分肝切除术联合经肝脏胆管内支架术治疗外伤性肝破裂合并肝内胆管损伤，取得满意的疗效。

（5）近肝静脉损伤的处理

肝后下腔静脉和主肝静脉损伤是肝外伤最危险、处理最困难的合并伤。一般出血量大并有空气栓塞的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。肝移植时常用的体外静脉-静脉转流技术值得尝试。肝周纱布填塞也是处理近肝静脉损伤的有效方法。

不论采用以上何种手术方式，外伤性肝损伤手术后，在创面或肝周应留置双套管负压吸引以引流渗出的血液和胆汁，术后还需积极保肝治疗。

（二）预后

总的来说，开放性肝损伤的病死率较低，而闭合性肝损伤的病死率较高。重型肝损伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克，手术的打击，或发生术后并发症等，均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生，救治十分困难，病死率高达70%以上。

日常护理

1、术前护理

（1）急救

肝损伤特别是合并其他脏器损伤时，情况急、病情重，应迅速处理危及病人生命的情况，如心脏骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。及时补液、输血是抢救严重肝外伤的重要措施，对已发生休克者应迅速建立静脉通道。给予林格乳酸盐溶液，经中心静脉或大的肢体静脉输入，必要时建立两条静脉通道。因肝外伤可合并下腔静脉损伤，故输液通道应选择上肢静脉。由于低温不利于凝血，可使用加温器使液体升温至40度输入，血型确定后再输入全血。对开放性损伤者，应妥善处理伤口、及时止血和包扎固定。

（2）病情观察及护理

①密观察生命体征的变化：每15～30分钟观察记录脉搏、呼吸、血压1次；及时判断有无意识障碍；注意有无脉压缩小、脉搏减弱，呼吸运动是否受限，有无发热、寒战、四肢湿冷等。

②每30分钟检查记录腹部的症状和体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化，有无恶心、呕吐等消化道症状及呕吐物的性状、数量、气味，肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音，有无排气、排便、肠鸣音变化等。

③注意观察病人排尿情况，记录尿的颜色、量及性质等。

④观察期间病人应绝对卧床休息，不随便搬动，待病情稳定后改为半卧位。同时禁用吗啡类镇痛药物，禁止灌肠，以免掩盖病情。

⑤配合医师动态观察红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的变化，以判断腹腔有无活动性出血。

⑥观察期间如出现生命体征不稳定；持续剧烈腹痛，并进行性加重，同时伴恶心、呕吐等消化道症状；明显的腹膜刺激征；肝浊音界缩小或消失；腹胀、肠蠕动减弱或消失；腹部出现移动性浊音等情况，应通知医师，并做好紧急手术的准备。

⑦肝损伤初期应禁食，行胃肠减压，待病情稳定，肠蠕动恢复后可拔除胃管，进食流质饮食。禁食期间需及时补充液体，防止水、电解质和酸破失衡。

⑧做好心理护理，解释手术的必要性，肝损伤后可能出现的并发症、相关的医疗和护理，以取得配合，稳定情绪，消除恐惧心理。

2、术后护理

（1）术后给予平卧位，保持呼吸道通畅。行心电监护、给氧，肝动脉结扎及肝叶切除术后的病人要持续给氧24～72小时。每30分钟观察记录脉搏、血压、呼吸的变化，平稳后1～2小时测量记录1次。及时准确记录尿量，保持输液通畅，维持体液平衡。对危重病人尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。

（2）加强巡视，倾听病人主诉，观察有无高热、肋缘下疼痛、呃逆等膈下脓肿的表现。循环稳定后给予半卧位，以利引流。

（3）根据病情给予舒适卧位，协助定时翻身拍背，指导有效咳嗽，预防肺部并发症。鼓励并协助病人多翻身、多活动，预防肠粘连和压疮，促进肠蠕动恢复。

（4）有效引流可以减少渗出血液及胆汁在腹腔内聚积所致的感染，可以减少无效腔的形成。各种引流管标记应清楚，妥善固定，保持通畅，避免扭曲、滑脱。引流管一般术后3～4天无渗出物时拔出，应密切观察引流液中有无血液、胆汁，并准确记录其颜色、数量、性质的变化。如引流管内引流液为大量鲜血或引流出胆汁，应及时通知医师处理。

（5）肝叶切除术后的病人，可能有不同程度的代谢紊乱、肝功能损害和凝血功能障碍，这与创伤程度、肝切除范围、失血量多少、休克时间长短和术后并发症有直接关系。因而术后5～7天内应积极进行护肝治疗，防止出血、休克、感染、肠麻痹和肝功能衰竭。注意观察病人有无出血、水肿、意识改变等情况，补充维生素K和止血药物，必要时补充白蛋白、血浆或鲜血，有利于肝功能恢复。及时发现肝昏迷早期症状，给予谷氨酸钠或精氨酸，并控制蛋白的摄入。

（6）术后禁饮食期间，补充水、电解质，加强营养支持，维持酸碱平衡。肠功能恢复后，可给予高热量、高蛋白和易消化的饮食。

防治措施