类风湿关节炎（RA）患者中可见多种不同的肾损害，既可以是疾病本身所引起，也可以是由治疗疾病的药物所引起，也可以是同时伴发的与RA不相关的肾脏疾病，这在老年患者中尤为多见。最常见的病变为膜性肾病、继发性淀粉样变、局灶性系膜增生性肾炎、类风湿血管炎及镇痛药所引起的肾病。其他病变如IgA肾病及微小病变型肾病在类风湿关节炎患者中亦有报道，但这些可能是与RA同时存在的病变。

流行病学

多见于30岁后，患病率0.2%～0.4%，本病以女性多发，男女患病比例约为1∶3。RA除表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎外，还可发生皮下结节、血管炎以及心、肺、神经和眼部等关节外多器官损害。RA肾损害如今并不少见，国内早期报道38.4%～40.0%。国外研究荟萃分析，类风湿关节炎患者有明确的肾损害可高达70.4%，但肾功能衰竭仍为RA患者的常见死因。其损害可由RA本身导致，还可由其治疗的药物引起，治疗各不相同。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

RA的病因尚不清楚。多年研究认为，本病与多种因素诱发机体的自身免疫反应有关，包括遗传因素以及激素水平等。

1、遗传因素

RA有家族倾向和孪生子共患病的现象。同卵双生子皆患病为30%～50%，而异卵双生子为5%。类风湿的患者HLA-DR4、HLA-DR1、HLA-DR6、HLA-DR10及HLA-DR4的DW15亚型阳性率明显高于正常人。

2、感染因素

长期以来认为细菌和病毒是启动类风湿关节炎的因素。有些研究者还从RA患者的血清抗EB病毒抗体、分枝杆菌抗体滴度明显增高等都提示有可能与类风湿的发病有关。

3、激素水平

该病好发于女性，服用避孕药及妊娠的妇女患病率低，产后发生RA者明显增多，雌激素促进RA的发生，孕激素减缓RA的发生。男性患者血清睾酮水平下降，说明性激素对类风湿的发病可能有一定作用。

4、其他因素

如风寒、湿冷、疲劳、吸烟及精神刺激等。

（二）发病机制

目前认为，具有某些遗传背景的人在各种因素影响下，在外来抗原刺激下产生免疫反应，刺激起病的原始抗原不一定持续存在，其结构与自身抗原相似，发生交叉反应，即使原始抗原消失后，自身抗原可以使免疫反应持续存在，即“分子模拟假说”和“模糊识别假说”作用，同时原始抗原可以释放大量细胞因子使抗原递呈细胞作用增强，诱导自身免疫耐受破坏导致免疫反应。患者的滑膜及其附近组织有淋巴细胞和浆细胞浸润，滑液中补体活性降低，滑膜组织中有免疫球蛋白、免疫复合物等成分。同时中性粒细胞又可通过溶酶体释放水解酶，造成组织损害。

症状

1、膜性肾病

类风湿关节炎患者中，膜性肾病大多是由青霉胺和金制剂的治疗所引起，据估计其发生率在前者可高达7%，而后者当经肠外途径给药时可达1%～3%（口服发生率低）。蛋白尿通常发生在治疗开始的6～12个月内，但也有3～4年后才发生的。尽管膜性肾病通常和肾病综合征相关联，但许多RA患者都呈非肾病综合征范围的蛋白尿，停止用药后几乎所有患者蛋白尿均可获得缓解，但在最初的1～12个月内，蛋白排出可能仍将持续增高。蛋白尿消失所需时间平均为9～12个月，有些患者可能需要2～3年。也有人认为在类风湿关节炎患者中即使不用青霉胺或金制剂治疗，其膜性肾病发生亦增加，相关机制尚不明确。

2、继发性淀粉样变

类风湿关节炎的慢性炎症可以增加急性期反应物—血清淀粉样A（SAA）蛋白的产生。这一蛋白的片段，可沉积于组织，当累及肾脏时即引起肾病综合征。有些患者的淀粉样沉积限于肾血管，导致血尿伴或不伴少量蛋白尿。据估计，继发性淀粉样变在慢性RA患者中可高达10%，尽管其通常表现为亚临床性。经治疗，控制炎症过程可同时控制蛋白尿和组织淀粉样物质的沉积。继发性淀粉样变在RA患者中已相对少见。

3、肾小球肾炎

有研究发现在RA患者中经肾活检，系膜增生性肾小球肾炎最多见，这些患者通常呈血尿伴或不伴轻度蛋白尿。此型肾炎与RA相关的机制尚不明。有报道，此类肾小球肾炎经免疫吸附加免疫抑制剂治疗后得到恢复，可能与多种炎症通路的激活有关。也有报道此类肾小球肾炎同抗肿瘤坏死因子-α（抗TNF-α）在RA的治疗有关。在增殖型狼疮性肾炎、寡免疫复合物新月体肾炎及膜性肾病的治疗中也可以发生类似情形。

4、类风湿血管炎

多发生在长期存在的、侵蚀性关节病变的RA患者中。其类风湿血管炎最常累及的部位为皮肤、周围神经、眼睛、手指、脚趾及心脏。其组织学病变与结节性多动脉炎相似。类风湿因子的滴度通常显著升高，常伴低补体血症。肾脏病变亦可发生，肾活检显示为坏死性肾小球肾炎不伴免疫复合物沉积。肾脏的这些发现与其他系统性血管炎如韦格纳肉芽肿和结节性多动脉炎相似。当RA患者伴血管炎发生时，其循环抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性率较那些无血管炎患者高，这一抗体在此病中的致病机制不明。有关此病的治疗很少有报道，无论如何，RA血管炎是一种严重病变，可能需要激素和环磷酰胺治疗，治疗方案与韦格纳肉芽肿相类似。

5、镇痛药引起的肾病

在用阿司匹林和非那西丁治疗的类风湿关节炎患者中经常会发生慢性间质性肾炎伴肾乳头坏死。单独使用阿司匹林治疗多年的RA患者，其肾功能可能会保持正常，但也有在单独使用非激素类消炎药治疗的患者中发生肾乳头坏死的报道。

6、肾小球基底膜变薄

有文献报道在类风湿关节炎伴无症状性血尿的患者中，发现其基底膜厚度变薄，但程度不如薄基底膜肾病中那么显著。分组分析提示基底膜变薄仅在血尿患者和用金制剂治疗的患者中出现，这一现象提示金制剂可能损害肾小球上皮细胞，导致肾小球基底膜合成减少。

并发症

实验室检查

1、血常规

大部分RA患者有轻度的正细胞性贫血，轻度白细胞增多，但分类正常，活动期可见嗜酸粒细胞和血小板增多。

2、尿液检查

RA肾损害患者尿液检查可见不同程度蛋白尿，镜下血尿，少数出现蛋白尿管型或红细胞管型。尿蛋白以小管性蛋白为主。

3、血清学检查

RA患者血清中抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体，抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体，抗P68抗体，抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF），抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子（APF）等多种自身抗体阳性。RF阳性者占80%，红细胞沉降率（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高。

诊断要点

病史（如应用金制剂或青霉胺及肾脏起病的时间）通常能帮助区分这些病变。如当一个患者有慢性活动性关节炎时，其继发性淀粉样变的危险性较高，尽管在此情况下膜性肾病可能发生。相反，当病情静止一段时间后再出现蛋白尿则由药物引起的膜性肾病可能较大。

仔细的尿检分析也是区分不同类型肾脏损害的另一重要手段。膜性肾病及继发性淀粉样变为非炎症性病变，通常呈中至重度蛋白尿伴不很活跃的尿沉淀物，血肌酐浓度相对正常。相比较，局灶性肾小球肾炎及类风湿血管炎患者通常会出现较活跃的尿沉淀物（红细胞、白细胞及其他细胞颗粒管型）。而镇痛药所引起的肾病通常尿沉淀物不很活跃，并出现因肾乳头坏死所引起的肋腹痛及慢性肾衰竭，肾小球基底膜变薄通常与无症状性镜下血尿相关。然而临床与病理的关联并不是绝对的，为了明确诊断，有些患者仍需进行肾活检。

鉴别诊断

1、血清阴性脊柱关节病

此类关节炎有强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、莱特尔综合征（RS）等。多为青年发病，常有家族史，90%的患者HLA-B27阳性，而RF阴性。可有四肢关节不对称关节炎，骶髂关节炎常见。AS肾损害可以表现为肉眼血尿、无症状镜下血尿、蛋白尿或肾病综合征，可有急性（多为药物引起）或慢性肾功能异常。淀粉样变的发生率为1.5%～18%。

2、风湿热

大多发生于青少年，病前多有咽痛史，关节痛为游走性，多累及四肢大关节，极少出现骨侵蚀及畸形。皮肤环形红斑、皮下结节，有心脏炎，心电图改变，ASO效价高，RF阴性。足量水杨酸制剂疗效显著。风湿热患者出现蛋白尿、血尿等需行肾活检明确诊断。

3、系统性红斑狼疮（SLE）

部分患者以对称性手关节炎为突出表现，RF阳性，酷似RA。鉴别时应查抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、补体等，综合判断及密切随访。其他自身免疫性疾病如系统硬化病（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、原发性干燥综合征、血管炎等虽可有关节痛或关节炎，患者都可有肾脏损害表现，但具有各自的临床特点及相关的免疫学检查。

4、感染性关节炎

本病患者亦可以出现肾脏表现，但关节细菌感染多见于儿童和年老体弱者，易累及髋、膝关节，多为单关节感染。关节局部红、肿、热、痛、活动受限，并伴有畏寒、发热等全身中毒症状，常有原发感染性疾病的症状和体征，如肺炎球菌或葡萄球菌引起的肺炎、咽炎、前列腺炎等。关节液检查白细胞数可达10×10⁹/L以上，且中性粒细胞90%以上，关节液培养可见致病菌。

治疗

（一）治疗

主要是对原发病的治疗。对合并的肾脏损害，如因治疗药物金制剂或青霉胺等所致的蛋白尿，则必须停止使用。如出现淀粉样变，则糖皮质激素疗效不佳，控制炎症反应可缓解症状，减轻蛋白尿。以类风湿血管炎引起的严重肾脏病变，需要用激素和环磷酰胺积极治疗。对慢性肾功能不全及其他严重的肾损害，如已不可逆转，则应进行对症及透析治疗。

（二）预后

积极、正确地综合治疗可使80%以上的RA病情缓解，只有少数最终致残。过度的关节运动或长期关节失用及不良刺激均可加重病情。RA的死亡率较低，其死因主要是感染、血管炎、肺间质纤维化等严重并发症。膜性肾小球肾炎预后不一，部分可以维持正常肾功能，部分甚至可以自行缓解。RA并肾脏淀粉样变预后差，淀粉样变的发生常见于严重的RA患者。伴难治性高血压、高尿酸血症、尿路梗阻、局灶性肾小球硬化者在停用非甾体抗炎药后肾功能也常缓慢恶化，预后不佳。

日常护理

1、一般护理

（1）休息与活动：充分休息，适当活动，但对于病情急性加重及伴有血尿或并发感染的患者应限制活动。

（2）饮食护理：一般情况下不必限制饮食。但若肾功能已受到严重损害，应当限盐为每日3～4g，蛋白质为0.6～0.8g/（kg·d），且给予优质蛋白。另外提供足够高热量，富含维生素、易消化饮食，适当调节高糖和脂类在饮食热量中的比例，以减轻自体蛋白质的分解、减轻肾负担。

2、病情观察

（1）水肿的消长：准确记录出入量，必要时监测体重变化。

（2）尿色、尿量的变化及肾功能：观察患者尿的性状，正确留取血标本、尿标本。

（3）肾外表现：关节受累及关节外表现可以有皮肤、肺、心脏、眼部、消化系统及血管炎等损害，观察症状是否缓解。

3、用药护理

给予激素或免疫抑制剂，应观察该药物可能出现的不良反应。

4、心理护理

本病病程长，病情反复，长期服药不良反应大，患者易产生悲观、恐惧等不良情绪。护理人员应积极主动与患者沟通，鼓励患者说出内心感受，对患者提出的问题予以耐心解答；应与患者家属一起做好患者的心理疏导工作，解除患者后顾之忧，使患者以良好的心态正确面对现实。

5、健康教育

（1）充分休息，适当活动，避免劳累，注意保暖。

（2）指导患者进易消化、清淡饮食，并注意加强营养。

（3）预防感染。保持环境清洁，注意个人卫生，预防呼吸系统感染、肠道感染、泌尿系统感染。

（4）遵医嘱按时用药，不随意增减药量。避免使用对肾功能有害的药物，如氨基苷类抗生素、抗真菌药等。

（5）定期门诊随访。

防治措施