流行病学

关于石棉肺的发病率和患病率的调查资料国内外报道不完全一致，这是因为对石棉肺的定义和暴露的定义各地不一致。同时石棉肺的诊断标准也不一致，故结果也难以比较。1927年Cooke和Mcdonald提出了石棉粉尘被吸入肺内可形成一种尘肺，并对尘肺内出现的石棉小体作了详细的描述，使“石棉肺”第一次载入医学文献。因石棉种类不同，而石棉引起的机体反应也各异。工业中应用最广泛也是医学上研究最多的是温石棉，其次是青石棉和铁石棉。我国是世界上出产石棉的国家之一。目前四川、青海、辽宁、河北等省有石棉矿，石棉制品加工厂遍布全国二十多个省，主要是温石棉。随着研究的深入人们对石棉危害的认识逐渐深刻。同时由于石棉的广泛应用污染大气、环境和水源，这些已成为公害，且石棉接触与肺癌的发病率增高有关。在我国青石棉污染区肺癌的发病率是一般居民的6.2倍，亦有报道温石棉接触者并发肺癌多见。

对石棉作业工人和石棉肺患者并发胸膜间皮瘤的认识，国外大量调查表明石棉肺患者并发间皮瘤与石棉种类有关，也与石棉产地以及石棉中含有的微量金属和致癌物有关。认为青石棉致间皮瘤的能力最大，其次是温石棉。

临床类型和分类

病因与发病机制

石棉是一类特殊的具有纤维结构且能分解为细纤维的矿物。从化学成分来看，石棉是二氧化硅、氧化镁、氧化钙（铁或铝）和结晶水等组成的硅酸盐，主要有两大类：蛇纹石类（温石棉）和角闪石类（青石棉、铁石棉等）。温石棉是全世界产量最高的一种，占93%，纤维长、柔软和有弹性。角闪石石棉纤维粗糙、挺直和坚硬。石棉纤维一般长几个微米至5mm，直径为10～60μm，最细的在0.3μm以下。

石棉在工业上广泛用于制造绝缘电器材料、压力板、刹车板（片、带）、密封垫、石棉瓦和隔热保温材料。在粉碎、筛选石棉和石棉加工（弹松、梳棉、纺织）时，可产生大量粉尘。石棉已是大气污染物质之一，应引起重视。

石棉肺的发病机制至今尚不清楚，主要有纤维机械刺激学说和细胞毒性学说。前者认为石棉纤维具有纤维性、多丝结构和坚韧性等物理特性，不仅可机械损伤和穿透呼吸性细支气管和肺泡壁，侵入肺间质引起纤维化病变，而且可穿透脏层胸膜，进入胸腔引起胸膜病变即胸膜斑、胸膜渗出及胸膜间皮瘤，如直而硬的青石棉、铁石棉纤维的致病性较强。后者认为石棉纤维具有细胞毒性，当石棉纤维与细胞膜接触后，其表面的镁离子及其正电荷与巨噬细胞膜性结构相互作用，致膜上的糖蛋白，尤其是唾液酸基团丧失活性，形成离子通道，钾泵功能失调，细胞膜通透性增高及溶酶体酶释放，导致巨噬细胞肿胀、崩解，引起肺组织纤维化。巨噬细胞崩解所释放的大量氧自由基在细胞膜的脂质过氧化损伤中也起重要作用。

症状

石棉肺起病多隐匿，往往在接触石棉粉尘10年后发病。主要症状有气急、咳嗽、咳痰、胸痛等，可较早出现活动时气急、干咳。气急往往较X线片上纤维化改变出现早。吸气时可听到两肺基底部捻发音或干、湿啰音。严重病例呼吸明显困难，有发绀、杵状指，并出现肺源性心脏病等表现。

石棉肺患者易并发呼吸道感染、自发性气胸、肺源性心脏病等。合并肺结核的发病率较矽肺为低，10%左右，且病情进展缓慢。

石棉为国际上公认的致癌物，肺癌是石棉肺的严重并发症，青石棉致癌性比温石棉大6倍。我国的尘肺流调资料，622例石棉肺患者死因分析表明死于肺癌者占27.17%。吸烟对石棉接触者的肺癌发生起协同作用，吸烟的石棉肺工人比不吸烟不接触石棉者肺癌相对危险度增加24.6倍。间皮瘤是极少见的肿瘤，在石棉工人中，发生率很高，主要发生在胸膜和腹膜。一般在接触石棉尘35～40年后发病，发病与工龄长短及粉尘浓度关系密切，与吸烟无关。以青石棉和铁石棉引起间皮瘤较多，可能与其坚硬挺直而易穿透到肺的深部有关。石棉所致肺癌、间皮瘤的诊断参见GBZ94。

并发症

石棉肺患者易并发呼吸道感染、自发性气胸、肺源性心脏病等。合并肺结核的发病率较矽肺为低，10%左右，且病情进展缓慢。因反复感染，往往可致心力衰竭。肺癌和恶性间皮瘤是石棉肺的严重并发症。

实验室检查

1、肺功能检查

早期出现弥散功能障碍，限制性通气功能障碍，FVC、FEV₁、MV均减低。

2、血气分析

晚期可有PaO₂及SaO₂下降，P（A-a）O₂增高。

3、痰液检查

痰液反复检查，约1/3的病例可查到石棉小体，对确定患者有石棉接触史很有帮助，但不能作为诊断石棉肺的依据。

诊断要点

根据长期石棉粉尘接触史，典型的肺和胸膜X线表现，结合临床表现、肺功能改变以及痰与支气管肺泡灌洗液（BALF）中检出石棉小体，排除其他疾病后可作出石棉肺的诊断。

1、X线片上以间质纤维改变的类圆形阴影为主。在两肺中下部的肺底、肺门附近较多，同时可见1mm大小的颗粒阴影。随病情进展，可呈蜂窝状，两肺满布不规则类圆形影。病变后期，肺门周围的广泛类圆形阴影与肺门和心脏阴影连接一起，加上胸膜和心包膜的粘连，其状似所谓的蓬发状心影。此外，石棉肺时，肺的中下部透亮度较低，而上部增高。

2、长期接触石棉粉尘可引起胸膜改变，如弥漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块。

3、接触石棉粉尘，胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区或小阴影密集度达到0/1，分布范围至少达到2个肺区，如出现胸膜斑，可诊断为石棉肺I期；胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区者，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊断为石棉肺Ⅱ期；胸片表现有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区者，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的1/2，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为石棉肺Ⅲ期。接触石棉20年以上胸膜斑发生率仅1%，接触40年可达50%。

4、对有较长石棉接触史（一般专业工龄在10年以上）的工人，如有典型下胸部双侧捻发音（多在吸气末出现），根据肺功能动态观察（至少有限制性改变的某些证据），结合X线片改变，可考虑石棉肺诊断。大多数情况下无需外科肺活检。

鉴别诊断

治疗

目前尚无有效药物治疗石棉肺。综合治疗与矽肺相同。

1、针对病因，改善环境

石棉粉尘长期侵袭人体是造成石棉肺发生的主要原因，因此改善患者周围环境，避免其继续受石棉粉尘的侵害对于本病的治疗具有较大的意义。一经诊断，即应脱离粉尘接触。

2、一般治疗

以预防为主，但出现结核、肺部感染、慢性阻塞性肺病等并发症时按具体情况决定治疗方案。

3、药物治疗

主要为对症治疗和处理并发症。在早期肺泡炎阶段使用皮质激素治疗可能有效。

日常护理

按医嘱用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。合理膳食、忌烟酒。规律作息，注意休息；改善周围环境，避免继续受石棉粉尘的侵害，室内多通风换气，保持温度适宜；避免着凉，预防感冒。按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施

由于石棉不仅可引起尘肺，且可致癌，因此防尘措施应更严格。不能在缺乏防护设备条件下，将石棉加工下放给农村或集体企业。同时，对石棉作业工人要加强宣传吸烟危害，说服工人戒烟并对该人群进行长期健康随访。