流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

交通事故、坠落和拳击伤为最常见原因。直接损伤源自视神经本身的撕裂或由骨折碎片或其他异物引起的撕裂伤，也可由视神经管骨折、眶内或鞘内出血造成的压迫性损伤；间接损伤是最常见的形式，可发生于头颅外伤，前额部外伤最常见，尤其是眉弓外侧的挫伤，推测与剪切力作用于视神经、或视神经管内滋养血管的附着点造成损害相关。

症状

视神经挫伤为严重致盲的病症之一，不同原因、不同位置的视神经挫伤，临床表现各有特点。

1、眼内段挫伤

主要指视盘的挫伤，多由于眶缘附近的外伤，眼球与视神经之间发生急剧挫伤，或视网膜裂伤波及视神经。伤后视力下降，眼底见视盘水肿，周围有弓状或深层出血。

2、眶内段挫伤

眼球挤压伤造成球后视神经扭转，视力急剧下降或丧失，瞳孔散大，对光反射消失。

3、管内段挫伤

最为常见，头颅的额叶区及额颞区外伤，尤其是眉弓外侧的撞击伤导致骨管部管壁骨折、管腔变形等，，从而伤及视神经，CT及MRI检查至关重要。多数患者受伤后视力立即丧失，少数可在伤后数小时迅速下降，其预后不良。

4、颅内段挫伤

多由颅底骨折造成，可伴有外伤性蛛网膜下腔出血，轻者阵发性头痛，重者突然昏迷，有脑膜刺激症状。

并发症

实验室检查

诊断要点

结合病史、辅助检查所见，多可作出诊断。视神经外伤可合并其他眼球损伤，如眼球外伤不能对视力下降作出解释而又伴有瞳孔对光反射异常则应怀疑视神经损伤。对于患者应行眼球及附属器的全面检查，按压眼球时，阻力的大小常可以判断有无球后出血。同时，必须判断有无穿通伤。

鉴别诊断

视神经外伤必须同其他外伤后视力下降相鉴别。通过询问病史，详细的眼科检查，排除有瞳孔异常的其他疾病，如鼻侧动眼神经麻痹，其直接、间接对光反射均消失。外伤者有时伴有其他引起视力下降的眼病，如眼眶、鼻旁窦、视神经炎症，前部缺血性视神经病变，都应仔细鉴别。

治疗

（一）治疗

视神经挫伤为眼科急诊，视力下降常在伤后即刻出现，且多留有永久性视力障碍，应积极处理以挽救视力。

1、视神经挫伤的处理原则

（1）头部外伤所致的骨管部视神经损伤：多立即导致视力丧失或严重下降，可伴意识障碍和同侧相对性瞳孔传入障碍。就诊和治疗的时效性十分重要，应尽快处理，以挽救视功能。

（2）头部外伤多伴有颅脑或其他脏器损伤：应首先确认生命体征，由急诊科、创伤外科、神经：外科和眼科等相关科室详细检查，综合分析病情，以挽救生命为前提，当情况稳定时治疗视神经损伤，或与颅脑手术同时进行。

（3）完善检查：应检查眼底，观察视盘有无水肿、有无出血，CT或MRI扫描检查视神经骨管及周围有无骨折，视神经有无变形，眶部其他部位有无骨折、血肿等，以选定治疗方案。

（4）个体化治疗：目前关于外伤性骨管部视神经损伤的洽疗争议颇多，但无论是药物保守治疗，还是手术治疗，或者联合使用，都要根据患者视神经损伤的具体情况，充分考虑个体因素，尽可能予以合理的处置。

2、药物治疗及适应证

目前临床报道最多的药物治疗方案是综合疗法和大剂量糖皮质激素冲击疗法。

（1）综合疗法：用药主要包括糖皮质激素、脱水剂、改善微循环和扩血管剂、维生素类和能量：合剂，以及神经营养剂等。

（2）冲击疗法：美国国家急性脊髓损伤研究（NASCIS）多中心临床试验发现，伤后8小时内静脉内点滴大剂量甲泼尼龙（15～30mg/kg）对急性脊髓损伤具有显著疗效。据此，眼科曾有不少采用大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗视神经挫伤的报道，但结果差别很大。不同作者报道了各自的用药特点和方法，但近期一些对比性研究表明，不同方法所获得的效果并无显著性差异。一般认为治疗开始时间越早越好，受伤后超过48小时开始治疗基本上无效。根据多数研究的报道，眼内科治疗的适应证是：①外伤后即刻失明者；②伤后意识不清或合并有颅脑损伤但无手术指征者；③CT扫描视神经骨管无明显骨折、无视神经压迫征象者；④因其他疾病不能耐受手术者。

3、手术治疗及指征

手术治疗的目的在于去除视神经管及其周围的骨折碎片，解除对视神经的压迫或刺伤，开放视神经管以缓解管内压力，改善局部血液循环。近年来有不少关于手术方法和技术的研究报道，主要的手术方式包括经颅内视神经管减压术、经鼻外筛蝶窦视神经管减压术、内镜下经鼻内筛蝶窦视神经管减压术、经上颌窦开放筛窦视神经管减压术以及经眶内蝶筛窦视神经管减压术等。

以上方法各有其优缺点，报道的临床效果不太一致，对手术指征的选择也有不同意见，但共同认为手术时机是影响术后视力恢复的重要因素。许多合并有颅脑损伤和意识障碍的患者，早期由于挽救生命而忽视了视神经损伤，待患者情况稳定，神志清醒，发现视力障碍时多已错过最佳手术时机。因此，多数学者认为在下列情况下应给予手术治疗：①外伤后有一定的视力或外伤后视力逐渐下降者；②对内科治疗视力有恢复迹象者；③用大剂量激素冲击疗法治疗48小时视力仍无改善者；④CT扫描眼眶及视神经骨管有骨折、血肿、视神经有受压征象者。

近年来神经组织工程学的研究进展，为视神经损伤的治疗带来无限的生机，其重要环节中的种子细胞、支架材料和细胞因子三大要素的研究已显现了鼓舞人心的成效。作为种子细胞的神经干细胞，在生物支架上分化、生长、增殖以及在恢复视神经功能方面的研究均已取得良好的成果。支架材料的研发，神经营养因子等对损伤神经节细胞的存活、轴突再生和功能重建的作用已有不少报道。

（二）预后

视神经挫伤的视功能预后一般很差，但近期报道有一些患者可自行恢复部分视功能。

日常护理

1、用药护理

按医嘱及时用药，并观察用药效果。

2、病情观察

密切观察视力和局部伤口的变化。

3、手术护理

术后半坐位3天，限制饮水；全身应用抗生素预防感染性脑膜炎的发生，并同时应用大量激素、能量合剂、胞二磷胆碱、神经营养药；密切观察眼部情况，瞳孔大小、对光反射、视力。

4、心理护理

本病多为意外损伤，直接影响视力，患者难以接受，多有焦虑及悲观心理，应给予心理疏导，并且协助生活护理。

5、健康教育

嘱患者保持身心健康，避免不良情绪的刺激，正确认识疾病，对预后有正确的期望值。

防治措施

1、加强安全宣传教育。要加强保护眼睛的教育，对新上岗的人员进行安全生产的教育；幼儿园、学校要对小儿、青少年学生加强爱护眼睛的教育。家长和老师应对学生讲解眼外伤原因和危害，让儿童增强自我保护意识。远离危险，家长要把刀、剪等危险物品放到儿童不能触及的地方，不买劣质、攻击性玩具，不让儿童玩一次性注射器，禁放烟花、鞭炮，避免接近牲畜、家禽。一旦发生眼外伤，要及时、正确处理：化学伤要尽快就近用清水冲洗，然后再送往医院。发生机械性眼外伤，一定要及时就医。若遇开放性伤口，避免挤压和涂擦眼膏，应用硬纸盒盖简单保护后尽快送医院。

2、建立和健全各种岗位的安全生产制度，并且定期检查制度执行情况，及时消除可能发生的事故隐患，克服麻痹大意思想。

3、改善生产环境和劳动保护条件。对有危险性的生产和操作，要设置防护屏障。工业生产向实现生产自动化和远程控制生产操作发展，使生产人员远离生产机器，减少异物伤眼机会。

4、易燃，易爆物品如雷管、火药包等要有专人严格保管。军事训练场地不能遗留子弹或雷管，以免小孩捡到引爆而受伤。

5、自觉使用个人合理防护设备，可以起到一些被动的保护作用。例如车工戴防护眼镜，接触放射源要戴防护面罩，摩托车驾驶员要戴防护头盔，司机行车时要系安全带等都可防止或减少眼外伤的发生。

6、开展群众性防治眼外伤，要大力培训基层卫生人员，使他们掌握眼外伤的急救方法，及时处理伤员。