流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、食管穿孔

食管穿孔和破裂引起纵隔感染，可由于食管癌侵蚀、异物、误服腐蚀性异物或胃镜检查、硬质镜治疗不慎伤及管壁，食管术后吻合口漏，甚至剧烈咳嗽、呕吐导致食管下端后壁破裂所致。

2、气管支气管穿孔

直接穿刺或钝器伤致气管破裂、气管插管或支气管镜检查时管壁损伤穿孔、气管术后吻合口瘘所致。

3、下行性坏死性纵隔炎

由颈部筋膜间隙传播向下发展而成，口咽部及头颈部感染，导致继发的化脓性淋巴结和淋巴管炎及深处淋巴感染，继而导致坏死性纵隔炎。

4、直接蔓延

邻近组织如肺、胸膜、淋巴结、心包等化脓性感染或胰腺炎及胰腺假性囊肿通过腹膜后感染向上扩展至纵隔，主要发生在免疫功能不全者。

5、炭疽纵隔炎

由炭疽杆菌引起，最初在中东发现，美国曾报道因吸入炭疽杆菌导致的出血性纵隔炎，炭疽杆菌孢子经呼吸道进入肺中，经肺泡巨噬细胞转运至纵隔淋巴结，发生出血性纵隔炎，死亡率极高。

6、其他

胸骨切开术后纵隔炎、其他部位感染灶血行扩散以及胸部贯穿伤等，均可导致急性纵隔炎。

在心血管手术发展之前，食管穿孔和头颈部感染直接蔓延是急性纵隔炎的主要病因，现今最常见病因为胸骨切开术后所致。急性纵隔炎在正中胸骨切开术患者中发生率为0.5%～5%，死亡率高达7%～80%。

由于纵隔内多为富含脂肪的疏松结缔组织，淋巴组织丰富并受大血管搏动及呼吸的影响，纵隔炎症极易扩散。纵隔脓肿亦能破入食管、支气管、胸膜腔。严重时，纵隔化脓性感染可发展至坏死性纵隔炎。食管穿孔、咽后脓肿、化脓性腮腺炎、颈蜂窝织炎、齿源性脓肿及枪击伤所致者常为厌氧菌、需氧菌混合感染。术后纵隔炎常见的致病菌为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染。其他致病菌还包括链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、假单胞菌和变形杆菌等。真菌感染少见，但在免疫功能低下患者中其发生率在增加。

症状

纵隔组织具有很好的吸收能力，发生炎症时常有严重的全身中毒症状。如食管破裂引起的急性纵隔炎，其典型的临床表现为发病突然，寒战高热，伴有胸骨后剧痛、呼吸急促和心跳增快，患者烦躁不安，有濒死感。如脓肿形成压迫气管，可产生高音调咳嗽、呼吸困难、发绀，严重时出现休克。因颈部深筋膜与纵隔筋膜相连通，颈部可出现肿胀、压痛、皮下气肿及捻发音，纵隔浊音界扩大，亦可出现特征性Hamman征（前胸部听到与心脏收缩期同步的压榨音），但不常见。随后，可发现气管移位、颈静脉怒张等纵隔结构受压征象。

临床上常见急性纵隔炎为胸骨切开术后纵隔炎和下行性坏死性纵隔炎。胸骨切开术后纵隔炎常发生在术后两周内，患者主诉发热、心悸、逐渐加重的胸骨后疼痛以及引流处伤口红肿、渗出。常见病原体为金黄色葡萄球菌。肥胖、胰岛素依赖型糖尿病、胸廓内动脉移植是发生术后感染重要的危险因素。如术后发生胸骨裂开应怀疑纵隔炎可能。下行性坏死性纵隔炎多由牙源性或颈深部感染所致，发生率较低，但一旦发生来势凶险，迅速进展，病死率高。牙源性感染常见症状为发热、心跳加快、呼吸困难及牙关紧闭等。如未及时诊断和治疗，一旦形成下行性坏死性纵隔炎，死亡率可高达25%～49%。及时发现和早期诊断，采取恰当引流方式，彻底清除坏死组织及引流脓液是降低死亡率的有效手段。

并发症

常可并发脓胸和脓气胸。

实验室检查

周围血象白细胞和中性粒细胞明显增多。

诊断要点

手术后胸骨和纵隔感染，局部体征不明显，往往诊断困难。如果胸骨区疼痛持续存在，并且有增无减，切口肿胀并有分泌物，更应怀疑感染的存在。为明确诊断可反复作前纵隔穿刺，分泌物或脓液涂片检查，细菌培养及药物敏感试验。区分皮肤切口感染是否与前纵隔相交通，可嘱患者作深呼吸，有交通时可见气泡从创口进出。

鉴别诊断

主要与原发性纵隔肿瘤、淋巴瘤以及恶性肿瘤的纵隔淋巴结广泛转移等相鉴别，除了病史、体征和影像学特点外，最重要的还是通过活检或者手术取病理，结合免疫组化等结果来明确诊断。

治疗

（一）治疗

本病必须采取紧急处理。除针对病因外，应尽早针对病原菌应用足量抗生素。同时应积极进行外科引流，早期引流可防止纵隔内炎症扩散。保持呼吸道通畅，必要时应给予气管插管。同时应加强营养及其他对症支持治疗。

（二）预后

急性感染性病变，已迅速发展为纵隔脓肿，临床表现急重凶险，病死率高。

日常护理

防治措施

1、大量抗生素控制感染，谨防菌群失调。

2、支持疗法。