流行病学

1、机械性肠梗阻

发病率约为肠梗阻的90%。其中绞窄性肠梗阻病死率可高达5%～30%。

2、粘连性肠梗阻

发病率约为肠梗阻的40%左右，其中的70%～80%的患者有腹部手术史。

临床类型和分类

1、按梗阻发生的原因分类

（1）机械性肠梗阻。

（2）动力性肠梗阻。

（3）血运性肠梗阻。

（4）假性肠梗阻。

2、按肠壁血运有无障碍分类

（1）单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。

（2）绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。

3、按梗阻部位分类

分为高位小肠（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻。结肠梗阻因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能反流，故又称“闭袢性梗阻”。任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻。

4、按梗阻程度分类

分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性肠梗阻是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性。

上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性；机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管由于过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现；慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而转变为急性完全性梗阻出现的病理生理，有时在低位梗阻的晚期同样能出现这种转化。

病因与发病机制

1、机械性肠梗阻

系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见的原因包括：

（1）肠外因素，如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等。

（2）肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等。

（3）肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。

2、动力性肠梗阻

是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人发生。

3、血运性肠梗阻

由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上与肠麻痹截然不同。

4、假性肠梗阻

无明显的病因，属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病，但不明确是肠平滑肌还是肠壁内神经丛有异常。表现有反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常，病人有肠蠕动障碍、腹痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪痢，肠鸣音减弱。

症状

各种不同原因引起肠梗阻的临床表现虽有不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，故其共同的临床表现即腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。但由于肠梗阻的类型、原因、病理性质、梗阻部位和程度各不相同，临床表现上各有其特点。

1、症状

（1）腹痛：机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。之后肠管肌因过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛。腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。病人常自觉有气体在肠内窜行，并受阻于某一部位，有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能发生绞窄性肠梗阻。

麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失。

（2）呕吐：是肠梗阻的主要症状之一。高位梗阻的呕吐出现较早，在梗阻后短期即发生，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物。结肠梗阻的呕吐到晚期才出现。呕吐呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。

（3）腹胀：发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。在腹壁较薄的病人，常可显示梗阻以上肠管膨胀，出现肠型。结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可成闭袢，则腹周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。

（4）停止排气排便：完全性肠梗阻，肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停止排气排便。但在梗阻的初期，尤其是高位，积存的气体和粪便仍可排出，可能会误诊为不是肠梗阻或是不完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性粪便。

2、体征

单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻可出现全身中毒症状及休克。

腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为有绞窄的肠袢。叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现，麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。

并发症

实验室检查

1、血液检测

单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。查血气分析和血清电解质、尿素氮及肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。如高位梗阻，呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；在低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显。

2、尿常规检查

单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水，尿比重增高。

3、呕吐物和粪便检查

有大量红细胞或隐血阳性，则肠管可能有血运障碍。

诊断要点

首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因。

1、是否有肠梗阻的存在

根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等表现，一般可作出诊断。但有时病人可不完全具有这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输尿管结石等混淆。除病史与详细的腹部检查外，化验检查与X线检查可有助于诊断。

2、是机械性还是动力性梗阻

机械性肠梗阻是常见肠梗阻类型，具有上述典型临床表现，但早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或停止，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失。腹部X线片对其鉴别诊断甚有价值，麻痹性肠梗阻可见大、小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻的胀气扩张限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。

3、是单纯性还是绞窄性

这点极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：

（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛，

（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

（3）有腹膜炎的体征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

（4）腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。

（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。

（7）经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。

4、是高位还是低位梗阻

高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐出粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，因回盲瓣具有单向阀的作用致形成闭袢型梗阻，以腹胀为主要症状，腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显，体检时可发现腹部有不对称的膨隆。X线检查有助于鉴别，低位小肠梗阻，扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列，结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围。可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，钡灌肠检查或结肠镜检查可进一步明确诊断。

5、是完全性还是不完全性梗阻

完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻则有明显腹胀，完全停止排气排便。X线检查梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀均较轻，X线所见肠袢充气扩张都较不明显，结肠内可见气体存在。

6、是什么原因引起的梗阻

肠梗阻不同类型的临床表现是判断梗阻原因的主要线索，可参考病史、年龄、体征、X线检查。临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生于以往有过腹部手术、损伤或腹膜炎病史的病人。嵌顿性腹外疝是常见的肠梗阻原因。新生儿以肠道先天性畸形为多见，2岁以内的小儿多为肠套叠。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。

鉴别诊断

1、单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别

（1）单纯性肠梗阻：发病较缓慢，以阵发性腹痛为主；均匀全腹胀；肠鸣音为气过水音或金属音；压痛轻、部位不固定；无腹膜刺激征；一般情况良好；无血性大便；X线可见小肠袢扩张呈梯形排列。

（2）绞窄性肠梗阻：发病急，腹痛剧烈，为持续性绞痛；腹胀不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻；肠鸣音为气过水音；有固定压痛；有压痛，反跳痛，肌紧张等腹膜刺激征症状；有中毒症状，如脉快，发热、白细胞及中性分类白细胞数升高；可有中毒性休克，并进行性加重；腹腔穿刺可见血性液体或炎性渗出液；可有血性大便，尤其乙状结肠扭转或肠套叠时，可频频血便；X线可见孤立、位置及形态不变的肠袢，腹部局限性密度增加等。

2、绞窄性肠梗阻需要鉴别的疾病

绞窄性肠梗阻是急腹症之一，应需与消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、胆囊穿孔、急性阑尾炎或阑尾穿孔等疾病相鉴别。一般而言，根据疾病的临床表现、实验室检查、X线检查或CT、MRI等检查，鉴别诊断常无困难。

治疗

（一）治疗

1、基础治疗

即不论采用非手术或手术治疗，均需进行的基本处理。

（1）胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一，现多采用鼻胃管减压，先将胃内容物抽空再行持续低负压吸引。抽出的胃肠液应观察其性质，以帮助鉴别有无绞窄及梗阻部位。胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，使某些肠袢因肠壁肿胀而继发的梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位，症状缓解。胃肠减压还可以减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。对低位肠梗阻，可应用较长的小肠减压管，但对操作技术要求较高。

（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：水、电解质紊乱和酸碱失衡是急性肠梗阻最突出的生理紊乱，应尽早给予纠正。当血液生化检查结果尚未获得前，要先给予平衡盐液（乳酸钠林格液）。待有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱紊乱。在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可稍快一些，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压监测，以防液体过多或不足。在单纯性肠梗阻的晚期或绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和红细胞。

（3）抗感染：肠梗阻后，肠壁血液循环有障碍，肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，易发生肺部感染。因此，肠梗阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部或肺部感染。

（4）其他治疗：腹胀可影响肺的功能，病人宜吸氧。为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量。可给予镇静剂、解痉剂等进行对症治疗，但止痛剂的应用应遵循急腹症治疗原则。

2、手术治疗

手术的目的是解除梗阻、去除病因，手术方式可根据病人的情况与梗阻的部位、病因加以选择。

（1）单纯解除梗阻的手术：包括粘连松解术，肠切开去除粪石、蛔虫等，肠套叠或肠扭转复位术等。

（2）肠切除术：对肠管肿瘤、狭窄或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除。

对于绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。如解除梗阻原因后有下列表现，则表明肠管已无生机：①肠壁呈紫黑色并已塌陷；②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。手术中肠袢生机的判断常有困难，小段肠袢不能肯定有无血运障碍时，为安全应切除。但较长段肠袢尤其全小肠扭转，贸然切除会影响病人将来的生存。可在纠正血容量不足与供氧的同时，在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解血管痉挛，将肠管放回腹腔，观察15～30分钟后，如仍不能判断有无生机，可重复一次；最后确认无生机后可考虑切除。

（3）肠短路吻合术：当梗阻的部位切除有困难，如肿瘤向周围组织广泛侵犯，或是粘连致密难以分离，但肠管无坏死现象，为解除梗阻，可分离梗阻部远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部。但应注意旷置的肠管尤其是梗阻近端肠管不宜过长，以免引起盲袢综合征。

（4）肠造口术：肠梗阻部位的病变复杂或病人的情况差，不允许行复杂的手术，可用这类术式解除梗阻，即在梗阻部近端膨胀肠管作肠造口术以减压，解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。主要适用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻，由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔压力很高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易发生肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，可采用梗阻近侧造口，以解除梗阻。广泛肠切除时（如肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成），为减少肠管切除量及术后并发症，可仅切除坏死的肠管，将两断端外置作造口术，以后再行二期手术重建肠道的连续性。

急性肠梗阻手术大都是在急诊情况下进行，术前准备不如择期手术那样完善，且肠袢高度膨胀有血液循环障碍，肠壁水肿致愈合能力差，腹腔内常有污染，故手术后易发生肠瘘、腹腔感染、切口感染或裂开等并发症。肠绞窄解除后循环恢复，肠腔内毒素大量被吸收入血，出现全身性中毒症状，有些病人还可能发生多器官功能障碍甚至衰竭。因此，肠梗阻病人术后的监测治疗仍很重要，胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡，抗感染，加强营养支持等都必须予以重视。

（二）预后

急性肠梗阻虽可治疗，仍有一定的病死率，近年来有所下降，死亡率高低取决于肠梗阻类型。另外病人的年龄也有影响，老年人合并症多，病死率也较高。手术是否及时，对病人的生命也有影响。

日常护理

1、术前

（1）饮食护理：禁食，梗阻缓解后12h可进少量流食，忌甜食和牛奶等，以免引起肠胀气，48h后可试进半流食。

（2）胃肠减压：清除肠腔内积气、积液，以减轻腹痛、腹胀。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的性状及量。

（3）用药护理：单纯性肠梗阻可根据医嘱应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情而延误诊断。合理输液，记录24h出入量，观察水、电解质失衡纠正情况等，根据患者脱水情况及有关的血生化指标调整输液计划；遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收减轻中毒症状。

（4）病情观察：观察患者腹痛、腹胀、排气、排便情况等。若有异常应及时通知医师。

2、术后

（1）卧位护理：患者麻醉清醒、血压、脉搏平稳后给予半卧位。

（2）饮食护理：禁饮食，持续胃肠减压，根据患者情况给予胃肠外营养，待肛门排气、拔出胃管后，当日每1～2h饮20～30ml温开水，遵循循序渐进的原则，进流食、半流食直至普食，忌生冷、油炸及辛辣刺激性食物。

（3）切口护理：观察切口是否有出血，渗血情况，及时换药，预防感染。

（4）引流管护理：妥善固定各种引流管，保持引流通畅，注意观察引流液的颜色、性质及量并记录。

（5）病情观察：观察患者是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及战栗、发热等全身感染症状；观察患者术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门恢复排气、排便的时间等。若腹腔引流管周围流岀液体带粪臭味，同时患者出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，应及时通知医师处理。

（6）并发症的预防及护理

①吸入性肺炎：患者呕吐时，应协助坐起或将其头部偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔保持卫生，观察记录呕吐物的量及性状，若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时给予抗生素外，还应协助患者翻身、叩背，给予雾化吸入，指导患者有效呼吸，协助咳痰。

②腹腔感染及肠瘘：保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，切口定期换药，保持敷料干燥；根据患者情况合理补营养，以免影响吻合口的愈合。

③肠粘连：协助患者翻身并活动肢体，鼓励患者尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防粘连。

3、健康教育

（1）休息与运动：鼓励患者适当运动，劳逸结合，饭后禁止剧烈运动。

（2）饮食护理：肠梗阻发作时，应禁饮、禁食，由静脉补充所需的水分和各种营养。术后肠功能恢复后可服少量温开水或流食，忌服易产气的甜食和牛奶、辛辣刺激性食物，逐渐转为半流食至普饮食；注意饮食规律，做到定量、定时用餐，切忌暴饮暴食；反复发生粘连性肠梗阻的患者少食粗纤维素食物。

（3）保持排便通畅：便秘者应注意通过调整饮食，腹部按摩等方法保持排便通畅，无效者可适当口服缓泻药，避免用力排便。

（4）自我监测：若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。

防治措施

依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止，减少肠梗阻的发生。

1、对患有腹壁疝的患者，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。

2、加强卫生宣传，教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠虫病。

3、腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。

4、早期发现和治疗肠道肿瘤。

5、腹部手术后早期活动。