假膜性肠炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是一种主要发生于结肠，也可以累及小肠的急性肠黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色假膜。临床常见于应用抗生素治疗之后，故有“抗生素相关性肠炎”之称。现已证实假膜性肠炎主要是由难辨梭状芽胞杆菌的外毒素所致，故又称为难辨梭状芽胞杆菌相关疾病（CDAD）。病情轻重不一，严重病例可致死亡。

流行病学

本病多发生于50岁以上免疫功能低下的人群，女性多于男性。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、难辨梭状芽胞杆菌是假膜性肠炎的主要致病菌。该菌为厌氧的革兰阳性菌，约6μm×8μm×0.5μm，芽胞较大，呈卵圆形，位于菌体顶端。广泛存在于自然界的土壤、水、各种动物粪便及人的肠道、尿道及阴道中。在健康人群的粪便中，阳性率约5%，住院患者的携带率约13%，无症状的克隆病患者约8%。在50%新生儿及15%～40%的婴儿粪便中可分离出此菌，但并无致病作用。

难辨梭状芽胞杆菌毒素是CDAD发生的主要机制。难辨梭状芽胞杆菌产生四种毒素：A毒素（肠毒素，分子量308kDa）、B毒素（细胞毒素，分子量250kDa）、蠕动改变因子和不稳定因子。肠毒素是主要的致病因子，通过激活巨噬细胞、肥大细胞及其后的中性粒细胞，释放强效的炎症介质和细胞因子，引起局部肠黏膜血管通透性增加，黏液分泌，炎性细胞浸润及黏膜损害包括坏死。细胞毒素在肠毒素基础上加重黏膜病变。

2、几乎所有的抗菌药物都能诱发产生本病，以往青霉素类、林可霉素、克林霉素以及第三代头孢菌素最为常见，近年来氟喹诺酮类药物引起的假膜性肠炎明显增多，曾有院内爆发流行的报道。应用广谱抗生素、联合使用抗生素、长期应用抗生素发生概率更高。抗生素应用抑制了肠道的正常菌群，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖。

3、基础疾病尤其是患者免疫功能低下是发病最重要的危险因素。胃肠道恶性肿瘤手术后，恶性肿瘤接受化疗，器官移植术后接受抗排异治疗，以及其他严重的系统疾病如尿毒症、糖尿病、心力衰竭合并感染状态。

症状

本病症状发生多见于抗生素治疗4～10天内或在停用抗生素后1～2周内。起病大多急骤，轻者仅有腹泻，重者可呈暴发型。

1、腹泻

是最主要的症状，腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量水样腹泻，每日可达30余次。少数病例有脓血样便，或排出斑块状假膜。

2、腹痛

通常发生在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，有时很剧烈，可伴有腹胀、恶心、呕吐。

3、毒血症表现

包括心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等。严重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，甚至急性肾功能不全。

并发症

部分患者由于病情严重或诊治不及时可发生严重并发症，如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔等。

实验室检查

1、血常规检查

周围血白细胞增多，在（10～20）×10⁹/L以上，以中性粒细胞为主。

2、粪常规检查

仅有白细胞，肉眼血便少见。

3、梭状芽孢杆菌培养

疑诊病例应送难辨梭状芽胞杆菌培养。至少送2份粪便标本，在厌氧条件下经37℃培养24～48小时可出结果。

4、组织细胞培养法

确诊需要进行毒素鉴定。通常采用组织细胞培养法。将患者粪便滤液稀释不同倍数，加到细胞培养液中，24～48小时后光镜下发现单层成纤维细胞肿胀变圆即为阳性。

5、酶联免疫吸附法（ELISA）

此法能检测到100～1000pg水平的毒素A或毒素B，虽不及细胞培养敏感，但有快速、简便、经济的优点。

6、分子生物学技术

最近开展的实时荧光定量PCR方法检测Cd基因，具有快速、特异、敏感度高等优点。

诊断要点

在患有严重疾病机体免疫功能低下的病例中，使用抗生素治疗期间或停用抗生素后短期内，突然出现腹泻者，均要考虑本病的可能性。应用广谱抗生素，联合应用、长期应用伴发热、血白细胞增高，甲硝唑能减轻症状者，更提示本病的可能性。

CDAD的诊断需要有腹泻，至少连续2天每天排糊状或者水样便3次，或者48小时内＞8次。培养阳性还需要进行毒素测定才是确诊依据。为使检验技术更快速和灵敏，首先用快速EIA法检测谷氨酸脱氢酶（GDH），然后再对阳性患者行毒素确诊试验。另一种三步筛查法为：GDH初筛试验，阳性患者进行毒素检测，对毒素阴性患者加做毒素分离实验，增加第三步检测可多检出33%的案例。

鉴别诊断

1、溃疡性结肠炎

一般起病缓慢，发病前多无抗生素应用史，血性腹泻较为常见，粪便常规检查和结肠镜检查无伪膜发现，应用皮质激素治疗常有效。而伪膜性肠炎起病大多急骤，粪便及结肠镜检查可见伪膜，血粪少见，粪便特殊条件下培养可发现难辨梭状芽孢杆菌，轻型病例停用抗生素后腹泻可自愈，皮质激素治疗常使病情加重。

2、克罗恩病

可发生于口腔至肛门的任何消化道部位，但以末端回肠和右半结肠最常见，病变呈跳跃状，肠黏膜可呈铺路石样改变，可形成纵行裂沟或瘘管。

3、急性出血坏死性肠炎

是由C型产气荚膜芽孢杆菌感染所致的一种急性肠炎，病变主要位于小肠，以肠壁出血坏死为特征。本病可暴发流行，发病前多有不洁饮食史而多无抗生素应用史，应用氨基苄青霉素、庆大霉素、卡那霉素、舒氨西林和头孢菌素等抗生素治疗有效。

4、急性中毒性细菌性痢疾

发病前多有不洁饮食史，有里急后重感，粪中脓多于血，粪便细菌培养有痢疾杆菌生长。

治疗

（一）治疗

治疗措施包括及早停用相关抗生素，加强支持治疗，调整肠道正常菌群，严重者给予抗难辨梭状芽胞杆菌抗生素或抗毒素治疗。极少病例因肠梗阻或穿孔需手术。合理使用抗生素，严格掌握用药指征是防止假膜性肠炎的关键。

1、停用原有抗菌药物

多数患者停用相关抗生素能自行缓解而呈自限性。对必须使用抗生素患者应考虑更换。

2、支持治疗

包括补液维持水、电解质及酸碱平衡，输入血浆、白蛋白纠正低蛋白血症。严重营养不良者可全胃肠外营养，有低血压休克者可在补充血容量基础上应用血管活性药物。肾上腺皮质激素可短期小量应用，以改善毒血症症状。

3、微生态制剂治疗

直接或间接补充生理菌，纠正肠道菌群失调。目前应用的生态制剂有活菌、死菌及其代谢产物。活菌制剂有两类，一类是使用需氧菌消耗肠道内氧，使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡，如整肠生（地衣芽胞无毒株活菌制剂）、酪酸菌（米雅BM颗粒、宫入菌）；另一类直接用厌氧菌，如丽珠肠乐（双歧杆菌活菌制剂）、双歧三联活菌（含肠道双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌）等。一般用法为每次2粒，每天3次，原则上不与抗生素合用以免影响疗效。死菌制剂常用的有乳酸菌素和乐托尔，含高温消毒的乳酸菌及其代谢产物，可抑制肠道致病菌生长及促进有益的酸性菌生长，调整菌群平衡。因不受抗生素的影响，可与抗生素一起服用。粪便替代疗法是将健康人的粪便制成悬液，通过灌肠或肠镜下注入肠道，可用于反复发作的Cd感染，国外已用于临床，有效率高达92%，不良反应少，但存在审美学问题，难以被患者接受。

4、抗生素治疗

（1）一线用药是甲硝唑，甲硝唑为硝基咪唑衍生物，一般用法为200～400mg，每天3～4次，餐后服用，口服7～10天，95%的患者治疗后反应良好。重症或频吐者可静脉给药，但疗效明显低于口服用药。

（2）万古霉素用于甲硝唑不能耐受或无反应者，可抑制难辨梭状芽胞杆菌生长，是目前认为治疗假膜性肠炎最有效的药物。该药口服不吸收，对肾脏无损害，在肠道内可达到高浓度，静脉给药不宜采用。一般用法为口服0.8～1.0g，每天2次，疗程7～10天。一般治疗48小时起效，4～7天内应恢复正常，严重病例可能需要更长时间的治疗。

（3）杆菌肽可用于本病，剂量为25000U，每天4次口服，一般7～10天，有效率低于万古霉素，且价格较贵，仅在上述药物无效时使用。口服尚未发现其明显副作用，而静脉给药有较高的肾毒性和耳毒性发生率，不宜采用。

（4）非达霉素是一种新型的口服大环内酯类抗菌药物，2011年美国FDA批准用于难辨梭状芽胞杆菌感染相关的腹泻的治疗，其疗效与万古霉素近似，但疗效更为持久，复发率较低。

5、抗毒素及抑制毒素吸收治疗

抗污泥梭状芽胞杆菌毒素可中和难辨梭菌毒素，国外已用于临床。阳离子交换树脂能结合难辨梭菌毒素而减轻腹泻及其他中毒症状，如考来烯胺，2～4g，每天3～4次，疗程7～10天，但与万古霉素同用可降低万古霉素在肠道中的浓度，不宜合用。其主要的副作用是便秘。由于其影响抗生素的吸收，需在应用抗生素2小时以后服用。其他类似药物有双八面体蒙脱石等。

6、免疫治疗

国外的非随机对照研究发现，静滴丙种球蛋白可用于治疗CDAD，其机制主要为中和难辨梭菌毒素A。针对难辨梭菌毒素A或B的单克隆抗体在Ⅱ期临床试验中治疗Cd感染有效，与抗生素合用可显著减少复发。

7、手术治疗

在暴发型病例内科治疗无效或并发肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时，可考虑手术治疗。

（二）预后

轻症病例在停用抗生素之后可自愈，重者经及时诊断及积极治疗预后良好。约10%～20%的患者在初治停药1～3周后可再次出现腹泻，其原因可能是灭菌不彻底或再感染。复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物，重者需再次使用甲硝唑或万古霉素治疗。多次复发者可考虑应用粪便移植或免疫治疗。出现严重并发症如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔时，病死率可达到16%～22%。

日常护理

1、一般护理

（1）为病人提供舒适安静的环境，嘱病人卧床休息，避免劳累。

（2）室内定时通风，保持空气清新，调节合适的温度湿度。

（3）病人大便次数多，指导病人保护肛周皮肤，每次便后用柔软的卫生纸擦拭，并用温水清洗、软毛巾蘸干，避免用力搓擦，保持局部清洁干燥，如有发红，可局部涂抹鞣酸软膏或润肤油。

（4）将日常用品放置于病人随手可及的地方，定时巡视病房，满足病人各项生理需要。

2、心理护理

（1）患者入院时主动接待，热情服务，向病人及家属介绍病房环境及规章制度，取得病人及家属的配合，清除恐怖心理。

（2）病人腹痛、腹泻时，应耐心倾听病人主诉，安慰病人，稳定病人情绪，帮助病人建立战胜疾病的信心。

（3）向病人讲解各项检查的目的、方法，术前准备及术后注意事项，消除病人的恐惧心理。

3、治疗配合

（1）观察病人大便的次数、性状、量以及有无黏液脓血，及时通知医生给予药物治疗。

（2）观察病人腹痛的部位、性质、持续时间、缓解方式及腹部体征的变化，及时发现，避免肠穿孔及中毒性巨结肠的发生。

（3）观察病人生命体征变化，尤其是体温变化，注意观察热型，遵医嘱应用物理降温及药物降温。

（4）评估病人营养状况，监测血常规、电解质及血清白蛋白、总蛋白的变化，观察病人有无皮肤黏膜干燥、弹性差、尿少等脱水表现。

（5）指导病人合理选择饮食，一般给予高营养低渣饮食，适量补充维生素及微量元素。

（6）指导病人合理用药，观察药物效果及不良反应。

4、健康教育

向患者及家属介绍假膜性肠炎的病因、疾病过程以及预防方法。指导病人合理选择饮食，避免粗纤维和刺激性食物。讲解用药的注意事项、不良反应及服用方法，教会病人自我观察。嘱病人注意腹部保暖，避免受凉，如有不适随时就医。

防治措施

本病预后往往相当严重，临床工作中应尽可能防止本病的发生。首先应注意抗生素的使用，避免滥用抗生素减少假膜性肠炎的发病率，尤其是广谱抗生素的使用要有明确的目的，在取得预期的疗效之后应及时停药。对老年体弱手术者，尤其是进行腹腔和盆腔大手术后，以及免疫功能低下的癌症病人应尽量避免使用易于诱发难辨梭状芽孢杆菌的抗生素。对必须使用抗生素的患者要加强警惕，早期发现，及时治疗，减少发生严重的假膜性肠炎。

要经常向医务人员介绍有关假膜性肠炎的发病动态，防止耐药菌株的滋长。外源性难辨梭状芽孢杆菌可能是医院内的交叉感染，有人从医院的地板、盥洗室的用具，以及护理假膜性肠炎病人的工作人员的手和粪便中检出难辨梭状芽孢杆菌或其芽孢。所以对假膜性肠炎病例要采取必要的隔离措施和环境消毒，防止通过房间、皮肤、医疗器械造成难辨性梭状芽孢杆菌的交叉感染。