流行病学

该病好发于青少年女性，男性青少年患此病极少，神经性厌食患者中仅有4%～6%是男性，平均发病年龄女性为16～17岁，男性为12岁。临近青春期的儿童和将到绝经期的妇女也偶可罹患此病。神经性厌食在西方发达国家多见，终身患病率为0.6%，经济收入水平高的人群患病率高，发达国家高于发展中国家，城市高于农村，我国尚缺乏流行病学资料。随访研究显示在积极治疗后10年死亡率仍高达6.6%，30年随访死亡率达到18%。

临床类型和分类

病因与发病机制

神经性厌食确切病因和发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关：

1、生物学因素

家属中有进食障碍者患此病的几率比正常人群多8倍。双生子研究发现，神经性厌食遗传度为33%～84%，单卵双生子的同病率为52%～56%，双卵双生子只有5%～11%的同病率，提示遗传因素起一定的作用。基因连锁分析显示，神经性厌食的易感基因位点可能在染色体1p上。另有研究认为，神经性厌食可能存在神经内分泌、去甲肾上腺素和5-羟色胺功能异常。近些年的研究发展到分子水平，并取得了一些进展。主要发现是瘦素等神经肽及其受体在特殊脑环路的作用与控制摄取食物有关，低体重的神经性厌食患者血浆和脑脊液的瘦素浓度偏低，而在恢复期（体重恢复正常以前）瘦素水平升高，并认为这可能是神经性厌食患者很难完全恢复的原因。有研究发现，神经性厌食患者体内生长激素对左旋多巴反应迟钝，说明患者突触后多巴胺受体位点缺损。神经肽Y是中枢神经系统内一种强大的内源性进食行为刺激物质，在消瘦的神经性厌食患者的脑脊液中神经肽Y的水平显著升高，在体重复原的患者中通常回复到正常水平。脑影像学研究发现，部分神经性厌食患者的脑沟、脑回增宽，脑室扩大，大脑灰质、白质总量减少，但可随体重的回升得到纠正，又称假性脑萎缩。SPECT呈现单侧颞叶的低灌注现象，可能与视空间问题/体象障碍有关。边缘系统是与进食障碍关系最密切的脑功能区，这一区域的失衡可能与进食障碍的精神病力学特征有关。

2、心理因素

该症患者性格多具有自我评价低、过度依赖及完美主义倾向、过度关注体型和体重，并以此来判断自我价值。心理动力学理论关注进食导致怀孕的幻想，关注与温暖被动的父亲间的依赖、引诱关系，以及关注攻击母亲后感到内疚的矛盾情感。

3、社会环境因素

20世纪后半期，进食障碍发病率和患病率有很大增加，与社会文化的背景相关，即推崇女性身材应该纤细苗条，追求所谓“骨感美”。慢性应激状态、工作学习过度紧张、新环境适应不良、社交关系障碍均与神经性厌食起病相关。

4、家庭因素

有研究显示家庭关系在神经性厌食的发病中起了重要作用。

症状

1、核心症状

（1）患者常常表现有进食增加体重的先占观念和非理性担心肥胖，这是患者临床症状的核心。有些患者即使已经骨瘦如柴仍认为自己胖，或认为身体的某部位胖，这种现象被称为体像障碍。

（2）主动限制进食，对进食持有特殊的态度和行为。患者有意限制进食，或者有特殊的处理食物的方法，甚至严格限制食物种类、成分及进食顺序，逐渐发展为完全不吃，即使体重很低，仍不愿进食。可有间歇发作的暴饮暴食，但进食后又后悔，千方百计把食物吐出以减少体重增加。

（3）采用各种方法避免体重增加。患者常采用过度运动、滥用利尿剂或泻药、自我催吐等行为避免体重增加。该病最具特征性的症状是患者拒绝维持与年龄身高相对应的最低正常体重。

2、精神症状

该类患者开始大多数感觉良好，行动活泼，敏捷好动，参加各种社交活动。随着病情的发展和体重的下降，患者可出现失眠，甚至彻夜不眠，注意力和记忆力减退、决策困难，常有情绪不稳、焦虑、抑郁、强迫观念、个性改变、精力减退、性欲下降，社交退缩，严重者可出现自伤、自杀行为。

3、躯体症状

临床上，患者体重下降并明显低于正常标准，导致各种生理功能改变，甚至对生命造成威胁。患者皮肤苍白、干燥、发黄、瘀斑、指甲脆弱；“皮包骨”，可能并发压疮，伤口愈合困难；毛发干枯，缺乏光泽、脱落、腋毛及阴毛变得稀疏、毛发胎毛化。头昏眼花、心悸、体位性低血压和晕厥提示心血管的危险性。在神经性厌食患者中，最常见的胃肠道症状包括饱胀、胀气、便秘、腹痛和恶心。如有低蛋白血症可出现皮肤水肿，或因进食减少出现低血糖反应。水钠长期缺乏可导致肾素分泌增加和自主性继发醛固酮增多症，在泻药被移除后还存在的伪Bartter综合征。作为泻药和清除的结果，低钾血症可以表现为肌无力和疲乏。由于胃酸对牙釉质的影响，具有自身诱导呕吐的患者可以发生牙侵蚀症和龋齿。极度营养不良时，劳动力丧失，呈全身无力状态，行动亦需扶持。有的因感染衰竭可致死亡，住院的该症患者中死亡率约10%。

4、内分泌症状

常伴有严重的内分泌功能紊乱，女性闭经、男性性欲减退或阳痿。如果在青春期发病，青春期发育会放慢甚至停滞，即生长停止，女孩乳房不发育并出现原发性闭经；男孩生殖器会呈幼稚状态。随着病情恢复，青春期多可正常度过，但月经初潮延迟。对育龄女性而言，流产、不孕、剖腹产率增加，产后抑郁风险增加。

并发症

1、心血管并发症

明显的心动过缓（30～40次/分钟）、心电图改变（心电低电压、T波倒置、ST-T改变、心律不齐）。其中Q-T延长、心肌损害和继发于水电解质紊乱的心律失常可致死。

2、内分泌并发症

停经（饥饿导致的性激素水平下降）；甲状腺功能下降、生长素分泌下降（胰岛素样生长因子）、血清瘦素水平下降。激素水平在体重恢复后可以回到正常。多尿（垂体后叶素分泌异常）。

3、骨骼系统

骨骼系统的改变与内分泌变化有关，大多数女性患者出现某此部位的骨密度下降。导致骨质减少或骨质疏松。体重恢复后骨密度可升高，但骨质减少常持续存在。

4、消化道并发症

便秘、胃功力下降、胃排空延迟常见，胰腺炎也可发生。

5、神经系统

脑灰质容积减少、脑室扩大、脑沟增宽。皮层萎缩（假性萎缩），体重恢复后可纠正。

6、血液系统

贫血、白细胞减少症、血小板减少症。体重回升后可恢复。

7、生育

不孕、早产及其他产科问题。

实验室检查

1、一般检查

患者体重指数（BMI）<17.5，体内脂肪含量低。可见白细胞和血小板减少，因为脱水，可出现血红蛋白、尿素氮和肌酐升高。

2、免疫检查

部分神经性厌食患者IgG，IgM降低。

3、血管紧张素水平

在血浆及脑脊液中均升高。血浆锌、钙降低，发中锌、钙正常。铁结合力降低，但血清铁正常。血清Amylase升高。

4、内分泌激素水平与功能试验

患者约有半数伴有继发性闭经及发作性多食，随着体重的快速下降，垂体对外源性LHRH反应异常，下丘脑对氯米芬试验无反应。当体重增加时，上述反应常逆转为正常。用少量的LHRH治疗可以看到垂体的储备功能。在神经性厌食时下丘脑为什么表现LHRH不足目前尚不清楚。

诊断要点

神经性厌食的诊断主要依据其临床表现。医生应详细收集完整病史，了解患者现在进食和控制体重的方式，以及患者对体重的看法。辅助检查和实验室检测是必不可少的，还要注意患者消瘦的程度、心血管系统的状态，以及维生素缺乏的征象。神经性厌食的诊断要点如下：

1、进食量明显低于常人。

2、节食导致明显的体重减轻，体重减轻的程度超过正常平均体重值15%或更低，或BMI（体重/身高²）<17.5，或在青春期不能达到预期的躯体增长标准并有发育延迟或滞停。

3、往往存在异乎寻常的害怕发胖的超价观念。

4、故意造成体重减轻，常常自我催吐、排泄、过度运动、滥用厌食剂和利尿剂、回避自认为导致发胖的食物。

5、常有下丘脑、垂体、性腺轴的广泛的内分泌紊乱。

鉴别诊断

1、抑郁症

神经性厌食患者可伴发抑郁症状，而抑郁症患者往往也存在食欲减退。抑郁症患者以情绪症状为主导，同时有思维、行为的改变及抑郁症自身的生物学节律，可资鉴别。在少数情况下不排除两者共病的可能性。

2、其他

神经性厌食需与躯体因素所致的体重下降，如慢性消耗性疾病、脑肿瘤、内分泌障碍、肠道疾患、如克罗恩病或吸收不良综合征等鉴别。

治疗

（一）治疗

神经性厌食有必要采用内科治疗与行为治疗、个体心理治疗、认知治疗以及家庭治疗相结合的多元化治疗。治疗第一步是取得患者对治疗计划的配合。通过心理教育，让患者了解治疗的益处，向他们保证治疗可以减轻失眠及抑郁症状，减少那些妨碍他们集中注意力到其他事物上的有关食物和体重的强迫思维，增进躯体健康和增加精力，改善与同学/同事之间的关系。当患者体重极低或体重迅速下降以致出现严重营养不良、恶病质或有严重的自伤、自杀行为时，必须强行治疗，以免发生意外。最重要的是，治疗过程中需要不断提高患者的治疗依从性。治疗主要注意以下几个方面：

1、恢复体重

治疗的第一紧迫目标是帮助患者的营养状态恢复到正常水平。例如，神经性厌食患者伴随闭经的主要治疗就是营养恢复。大多数进食障碍患者在6个月内达到理想体重的90%，月经才能恢复。要注意的是，营养恢复取决于获得优化的脂肪含量，尽管一些妇女达到正常的体重，但她们只有很少的脂肪组织。如果严重的低体重（小于或等于期望体重的75%），门诊患者体重不足且体重迅速减轻，或长期低体重伴发医学并发症而不能达到合理的体重数，就需要住院或留院观察。恢复体重是一个渐进性的过程，通常需要8～12周。要保证患者的正常营养，纠正水、电解质紊乱；要定期测体重，确定目标体重和理想体重增长率；可供给高热量饮食，给予静脉输液或高静脉营养治疗；补充多种维生素及微量元素；餐前肌内注射胰岛素可促进食欲。通常大多数住院的进食障碍患者每天需要1500卡的热量来维持体重。其减少的静息能量消耗可能是800～1000卡/日，维持需要量是静息能量消耗的130%到150%。在营养重建期间需要高度重视避免再摄食综合征。再摄食综合征是一种营养不良患者在营养恢复中潜在的可怕的并发症，可导致心力衰竭、精神错乱和死亡。开始营养支持后的第一周需要特别注意，在这期间，有关水肿和充血性心衰征象的生命体征和体格检查应该严格每日一次，持续至少一周。由于对再摄食综合征的关注，患者应谨慎地喂养，根据耐受和个体化增重，每隔3～4天每日增加300～400卡。当患者接近目标体重时需要大量的热量，达到3000卡/日。在年轻人、成长的青春期能量需要可能更大。

2、心理治疗

包括纠正认知歪曲和其他相关因素，如体像障碍、自卑、家庭问题等。首先要取得患者的合作，了解发病诱因，给予认知治疗、行为治疗、家庭治疗。认知治疗的第一步是评估认知功能，了解其在处理和解释事件时的系统性认知歪曲。认知技术包括操作化信念、去注意、运用“如果……将会……”技术、评估自动想法、检验预期假设、重新解释对身体意象的错误感知。行为治疗主要采取阳性强化的治疗原理，无知和精神奖励相结合，达到目标体重便给予奖励。家庭治疗主要针对起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助于缓解症状，减少复发。要使患者重新产生进食欲望。

3、药物治疗

以对症为主，治疗的目的有两个，一是调节与满足感有关的神经递质或神经肽从而改善食欲；二是治疗与神经性厌食共病的其他精神障碍。有研究发现，使用以下药物可患者获益：

（1）抗抑郁剂：选择性5-HT再摄取抑制剂，如每日20～80mg氟西汀可以使严重消瘦的神经性厌食患者体重有所增加，改善抑郁、焦虑情绪；丙咪嗪50～200mg/d，阿米替林150mg/d，对伴贪食诱吐效果较好。

（2）抗精神病药物：常用的有舒必利200～400mg/d，对单纯厌食者效果较好。有人用小剂量奥氮平增加神经性厌食患者的食欲。患者出现焦虑、抑郁症状、易激惹，甚至自杀想法时，抗抑郁剂、抗精神病药、锂盐、抗癫痫药、抗焦虑药物均可使用。

4、进行长期观察和预防复发

所有神经性厌食患者都应给予设计良好的延续性的门诊治疗计划。预防复发是神经性厌食治疗的重要部分。青少年患者18岁以前得到有效的治疗是预防发展为慢性患者的最佳方法。

（二）预后

本症常为慢性迁延性病程，缓解和复发呈周期性交替，常伴有持久存在的营养不良、消瘦，可能并发抑郁症、焦虑症、强迫症、物质滥用和依赖及人格障碍等。约一半患者可达临床痊愈水平，恢复规律的月经；约25%的患者预后不良，其中有一部分转为慢性神经性厌食，约5%～20%的患者最后导致死亡。但是，长期预后的研究显示，虽然该病可以表现为慢性病程，多年后仍可能康复。预后良好的相关因素包括：发病年龄小、病程短、不隐瞒症状、否认害怕发胖或否认体型障碍；相反，预后不良的相关因素包括：病程长、体重过低、病前不良人格特征、病前家庭关系不和睦、社会适应差、暴食、呕吐、滥用泻药、共病强迫、癔症、抑郁、冲动等。

日常护理

1、安全与生活护理

提供安静、舒适的进食环境，指导患者选择食物种类，但需对患者进食时长加以限制，一般不超过30min。同时陪伴患者进餐，至餐后至少1h，以确保患者按量摄入食物，无诱吐发生。必要时请家属携带患者喜好的食物。

2、心理护理

（1）与患者建立相互信任的关系，向患者表示关心和支持，使患者有被接纳感。

（2）患者饮食情况改善时要给予鼓励；当患者体重增加时，给予一定特权作为奖励；如体重减少则取消部分特权作为惩罚。

3、特殊护理

（1）评估患者达到标准体重和正常营养状态所需的热量。与营养师和患者一起制定体重增长计划。

（2）如果患者拒绝进食，在劝其进食的基础上可辅以胃管鼻饲或胃肠外营养。

（3）限制患者餐后的异常行为，如长时间跑步。

（4）每日定时使用固定体重计测量患者体重，密切观察和记录患者的生命体征、出入量、心电图、实验室检查结果（电解质、酸碱度、白蛋白等）直至以上项目指标趋于平稳为止。评估皮肤、黏膜的色泽、水分和完整性。如有异常，及时向其主管医生汇报。

（5）帮助患者正确理解身材与食物的关系。将患者实际的身体尺寸与其主观感受做对比，帮助患者认识其主观判断的错误。鼓励患者进行适当的自身修饰和打扮。鼓励患者总结自己的优点，尤其是身体形象方面的长处。

4、健康教育

待患者病情允许时，向患者讲明低体重对健康的危害性，让患者对进食障碍有正确的认识和养成良好的进食习惯。

防治措施

对社区加强知识宣教，尤其是目标人群，如青春期、女性、学生等人群应定期进行多途径的相关知识介绍。宣传体形美的正常标准和内涵，合理营养的必要性以及过度消瘦的后果。