肱骨近端骨折（proximalhumeralfracture）是指肱骨外科颈以上部位的骨折，肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节，与肩胛盂、肩峰形成肩关节。肱骨头与肱骨干成130°～135°夹角，在大、小结节与肱骨头之间，有一相对狭窄的斜形部分为解剖颈，若解剖颈发生骨折移位，易导致肱骨头血液循环障碍。在解剖颈下2～3cm处，是松质骨和皮质骨交界处，为外科颈，为骨折好发部位。

流行病学

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，75%发生于老年骨质疏松的患者，25%发生于暴力损伤后的年轻人。

临床类型和分类

由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人的骨质量等因素，伤后可致不同类型的骨折，在临床上有多种分类方法。按传统的分类法可分为：①无移位骨折；②外展型骨折；③内收型骨折；④粉碎型骨折。

病因与发病机制

高能量交通意外或运动损伤是肱骨近端骨折的主要原因。最常见的是上肢在伸展位或上肢外展及过度旋转位摔伤，手掌着地，肱骨上端与肩峰撞击而骨折。肩部侧方遭受直接暴力也可致外科颈及大结节骨折。中老年人骨质疏松，在遭受中小暴力作用时，易引起肱骨近端骨折。

症状

1、无移位骨折

无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况，一是裂纹骨折，二是嵌插骨折。一般情况下，直接暴力常导致裂纹骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致嵌插骨折。受伤后无明显肩部疼痛、肿胀、淤斑、活动障碍。肱骨近端压痛，叩击肘部在肱骨近端引起疼痛，应怀疑骨折的存在。

2、外展型骨折

为间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，患肢处于外展位时，发生外展型骨折。伤后肩部疼痛，肿胀，畸形，皮下淤斑，上肢活动障碍。检查可发现局部明显压痛及轴向叩击痛。主动和被动活动均可使疼痛加重。

3、内收型骨折

常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折。受伤后肩部肿胀、疼痛、皮下淤斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍。检查可发现肱骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端。

4、粉碎型骨折

这类骨折常发生于中老年人，或骨质疏松病人。当摔倒时，肩部或上肢着地，暴力由手掌、前臂、肘、肱骨传达到关节盂，撞击肩峰，使肱骨近端发生粉碎型骨折。青壮年的这类骨折常由高能量交通事故或运动所致。与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、淤斑，其程度较内收型、外展型骨折更重，肢体不能活动。骨折可有以下几种情况：大结节或小结节骨折或伴有肩关节脱位；解剖颈骨折伴肱骨头碎裂骨折或合并肱骨头脱位；或合并内翻或外翻畸形。

并发症

1、血管损伤

老年人多合并有血管硬化，血管弹性降低明显移位的骨折端可能损伤腋动脉，主要表现为患肢肿胀疼痛、血运变化。血管造影可确定损伤的存在及损伤的部位。一旦诊断确立，具有手术探查修复的指征。

2、神经损伤

主要为臂丛神经，其中腋神经损伤的发生率最高。临床主要表现为相应神经支配区的感觉、运动障碍和肌电图改变。大多是由于移位的骨折端牵拉和挫伤，经保守治疗多数可恢复功能。恢复过程中需密切观察，如果功能恢复延迟，则有手术探查指征。

3、肱骨头缺血坏死

主要由于骨折相关的软组织损伤和血运障碍。临床表现为肩关节疼痛、活动受限，X线片检查和CT扫描可确诊。如保守治疗无效，症状严重者，需行人工肱骨头置换术，累及肩胛盂者，行全肩关节置换。

4、骨折畸形愈合

在老年患者较多见。多数对功能影响不大，不需特殊治疗。如畸形重影响肩关节活动者，可考虑截骨矫形、重新复位固定等治疗。

5、肩关节僵直

主要由于治疗与康复措施不当、或者患者全身情况不允许良好复位固和早期功能锻炼。治疗主要采用理疗和功能锻炼，部分患者可通过肩胛骨的代偿，改进上肢的活动范围。如保守治疗进展不大，可考虑麻醉下手法松解，但力度应掌握适当，老年人骨质疏松、骨质强度减低，手法不应采取过大暴力以免引起骨折。

6、骨折不愈合

较少见。引起明显疼痛和功能受限者可考虑手术治疗，给予切开复位、内固定、植骨。

7、骨化性肌炎

引起临床症状者需行治疗，以主动功能锻炼为主，不得被动功能锻炼。严重、广泛的骨化性肌炎可行手术治疗，但疗效不确切。

实验室检查

诊断要点

根据外伤史、临床症状、体征及X线检查即可诊断。

鉴别诊断

肱骨近端骨折需与盂肱关节脱位、肩胛骨骨折、肱骨头劈裂骨折、锁骨骨折、肱骨干骨折、神经血管损伤、神经源性关节病相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、无移位骨折

不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。

2、外展型骨折可采用手法复位、外固定方法治疗。

（1）复位方法

局部麻醉或经肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉。病人仰卧于骨科牵引床上。助手在伤侧肩关节外展45°、前屈30°、上臂中立位、屈肘90°位，沿肱骨纵轴向下牵引，待牵引矫正重叠、成角畸形之后，逆骨折移位方向进行手法复位，以骨折远端与近端相接，矫正成角侧方移位。X线平片证实骨折复位良好后，缓慢放松牵引，沿肱骨纵轴轻轻叩击尺骨鹰嘴，使骨折端嵌入准确、牢固，即可进行外固定。

（2）固定：

①超肩小夹板固定：根据肱骨长度选择相适应的小夹板固定。超肩小夹板共四块，分别置于上臂前、后、内和外侧，3～4道绷带捆扎固定，注意松紧度适当，避免腋窝及肘部神经血管压迫；

②U型石膏固定：在肘关节屈曲90°位，用有棉垫作衬垫的石膏板由腋窝绕过肘关节、上臂外侧达肩部，再用绷带环形缠绕，使石膏板紧贴肩及上臂。但因肩部固定常不牢固，容易松动，一般作为手术前的临时固定。

3、内收型骨折

可采用手法复位、外固定方法治疗。

（1）复位方法

麻醉、体位和牵引方法与外展型骨折复位方法相同。在牵引情况下矫正成角、重叠、旋转移位后，术者用手挤压远、近折端，同时助手将患肢外展超过90°，上举120°，矫正侧方移位及向外侧成角畸形。若为向前成角及侧前方移位，则先固定近端，由前向后推压远折端，助手使患肢逐渐前屈90°，即可复位。轻轻叩击鹰嘴，使折端嵌入紧密。X线平片证实复位成功后，进行外固定。

（2）外固定

小夹板固定基本方法与外展型相同。

（3）肱骨外科颈骨折切开复位内固定术

①手术适应证：A、不稳定骨折手法复位失败；B、陈旧骨折有明显移位；C、合并肩袖损伤；D、合并神经血管损伤；E、合并肩胛颈骨折。

②手术方法：全身麻醉，仰卧位，患肩垫高。作肩前外侧切口，经三角肌胸大肌入路，充分暴露骨折端。将骨折块复位，用拉力螺钉或用张力带钢丝、T形加压接骨板螺钉固定，或解剖型接骨板固定。若术中发现骨折合并肩袖、神经血管损伤，应同时予以修复。

③功能锻炼：若固定可靠，术后应不用外固定。由于外科颈骨折多为中老年损伤，术后早期活动是防止关节僵硬最重要的方法，术后第2天即可进行肘、腕、手指的屈伸活动。2周后可开始进行肩关节被动活动，3～4周后开始主动活动。可配合理疗、按摩等，促进局部血液循环，加速肿胀消退及功能恢复。

4、粉碎型骨折

（1）严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，不能耐受手术，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。

（2）不稳定骨折手法复位难以成功，即便复位成功也难以维持骨折端稳定，应手术切开钢板内固定。术中注意修复肩轴。术后4～6周开始肩关节活动。

（3）对青壮年的严重粉碎型骨折，估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。注意牵引重量不宜过大，避免过度牵引。6～8周后去除牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动。

（4）对于健康情况较好的老年人，严重粉碎型骨折合并关节软骨严重损伤者，可考虑人工肱骨头置换术治疗。

（二）预后

骨折的预后取决于骨移位的程度和肱骨头血供损害的程度。

日常护理

1、非手术治疗护理要点

（1）无移位或骨折移位轻微者以及患者年龄过大身体状况不能接受手术的，一般用三角巾悬吊固定3～4周。休息时，采用仰卧位，头肩部稍抬高，患侧上肢下面垫枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸。向患者讲明固定的目的是为了维持复位，避免畸形愈合影响功能，引起患者的重视并自觉保护。

（2）无论是用小夹板或石膏固定，都要注意肢端血液循环及神经症状，注意观察皮肤的颜色和感觉、运动，小夹板及三角巾的位置要经常调整，保持复位后的位置不移动。

（3）伤后数日应卧床休息。扶持患者从床上坐起时，应托扶背部及健侧肩部，以免引起患部疼痛。

（4）注意观察患肢神经血管情况，肱骨外科颈骨折时远折端向内侧移位可能会损伤腋动脉及腋神经。如患肢出现指端疼痛、苍白、麻木、感觉异常、皮温减低及动脉搏动减弱或消失时，应怀疑腋动脉受损。

2、手术治疗护理要点

（1）术前护理

①对于骨折极不稳定、移位较大、手法复位不成功者，常行切开复位内固定。术前对患者全身情况进行仔细的评估。

②肱骨近端有三、四部分骨折时，对于65岁以上患者，采用肱骨头假体置换或全肩关节置换。

③术前准备执行锁骨骨折手术护理。

（2）术后护理

①抬高患肢，用枕头垫起患肢使手术部位高于心脏水平。注意患肢的肢端血液循环，观察有无肿胀和皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈度等。

②术后伤口有负压引流管者，应妥善固定，防止引流管扭曲受压，引流管保持通畅，及时倾倒引流液并保持负压状态。观察引流液颜色和量，并及时登记。

③术后应加压包扎，且在术后约48h更换。

④术后鼓励患者早期下床活动，患肢用三角巾吊起并用绷带固定于胸壁前。注意观察患肢伤口出血情况以及有无压迫神经和血管的现象。

3、康复指导

（1）非手术治疗康复指导

①伤后早期练习握拳、伸指及腕、肘关节各种活动。并作上臂肌肉的主动舒缩练习，以加强两骨折端在纵轴上的挤压力。

②伤后第一二周内，骨折断端连接还不够牢固，加之患者对疼痛的畏惧，肩关节活动应在小范围内进行，活动之前可先服用止痛药，由家人辅助，进行轻度的左右摆动与前后往复运动。

③第2周增加主动肩内收、外展练习，肩屈伸的被动牵伸。注意肩内收、外展的活动幅度不宜过大，要循序渐进，逐渐加大。且外展型骨折禁止患肢外展，内收型骨折禁止患肢内收。

④伤后第3周开始练习肩部前屈、后伸。先轻度活动，无不良反应再逐步扩大活动范围。

⑤4～6周后解除外固定，全面练习肩关节活动。可徒手练习如下动作：划圆圈（肩关节）环转；向前弯腰，使上臂自然下垂，活动上肢，顺时针或逆时针在水平面划圆圈。肩内旋：将患侧手置于背后，用健侧手托扶患侧手去触摸健侧肩胛骨；举臂摸头后部（肩外展外旋）；反臂摸腰，用患侧手指背侧触摸腰部（肩外展、内旋、后伸）；患侧手横过去触摸健侧耳朵（肩内收、外旋）；划船动作（肩内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸、上举）；也可利用滑轮、木棒等简单器械帮助练习肩部活动。

（2）手术治疗康复指导

①术后第一日开始在医生的指导下进行被动的功能锻炼，被动活动的范围应根据术中肱骨大、小结节固定的稳定程度来决定。术后早期也可按非手术治疗早期康复的训练方法进行练习。

②通常约4周时开始进行钟摆练习、拉锯练习及在腹部的摩擦运动。在4周以后，患者开始进行他人帮助下的主动活动范围练习，以增加肩关节的活动范围。

③在X线片上证实肱骨结节已愈合后，在康复训练中可以加入主动的活动范围练习。

④通常在10～12周以后患者能够开始进行抗阻力练习和更大量的拉伸练习。

防治措施