应激性溃疡（stressulcer，SU）又称应激性黏膜病变，是指机体在各种严重创伤、危重疾病等严重应激状态下继发急性消化道黏膜糜烂、溃疡，乃至大出血、穿孔等病变，因其表现不同于常见的消化性溃疡，故命名为应激性溃疡。应激性溃疡也被称为急性出血性胃炎、急性糜烂性胃炎等。主要的临床表现为呕血、黑便，严重者出现失血性休克。

流行病学

SU发生率在重型颅脑损伤后为40%，脑出血后为14%～76%，脊髓损伤后为2%～20%，尸检发现中枢神经系统疾病患者SU发生率为12%，是非神经系统疾病患者的2倍。

临床类型和分类

根据诱发病因的不同，应激性溃疡可分为三类。

1、Curling溃疡

见于大面积深度烧伤后，多发生在烧伤后数日内，溃疡多位于胃底，多发而表浅；少数可发生在烧伤康复期，溃疡多位于十二指肠。

2、Cushing溃疡

常因颅脑外伤、脑血管意外时颅内压增高直接刺激中枢迷走神经核而致胃酸分泌亢进所致。溃疡常呈弥漫性，位于胃上部和食管，一般较深或呈穿透性可造成穿孔。

3、常见性应激性溃疡

多见于严重创伤、大手术、感染和休克后，也可发生在器官衰竭、心脏病、肝硬化和恶性肿瘤等危重患者。溃疡可散在于胃底、胃体含壁细胞泌酸部位。革兰阴性菌脓毒血症引起的常为胃黏膜广泛糜烂、出血和食管、胃、十二指肠或空肠溃疡。

病因与发病机制

引发应激性溃疡的病因多而复杂，各种机体创伤、精神创伤、严重感染时人体都会出现应激反应，但是否出现应激性溃疡与病因（应激源）的强度及伤病者对应激的反应强弱有关。常见应激性溃疡的病因有：严重颅脑外伤；重度大面积烧伤；严重创伤及各种大手术后；全身严重感染；多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭；休克或心肺复苏术后；心脑血管意外；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。应激性溃疡的发生是上述应激源使机体神经內分泌功能失调、对胃黏膜的损伤作用相对增强和胃黏膜自身保护功能削弱等因素综合作用的结果。

1、神经内分泌功能失调

在严重应激状态下，中枢神经系统及其分泌的各种神经肽主要通过自主神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于胃肠靶器官，引起胃肠黏膜的一系列病理改变，导致发生应激性溃疡。其中下丘脑是应激时神经内分泌的整合中枢，下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH）参与应激性溃疡的发生，其机制可能是通过副交感神经介导促进胃酸与胃蛋白酶原分泌，以及增强胃平滑肌收缩造成黏膜缺血。此外，中枢神经系统内的5-羟色胺也参与调节应激反应，其作用的强度与甲状腺激素水平和血浆皮质激素水平有关。应激状态下，交感神经肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺释放增多，糖皮质激素分泌增加，两者共同持续作用下胃黏膜发生微循环障碍，最终导致应激性溃疡的形成。

2、胃黏膜损伤作用相对增强

应激状态使胃黏膜局部许多炎性介质含量明显增加，其中脂氧化物含量随应激时间的延长而升高，具保护作用的巯基化合物含量反见降低，氧自由基随之产生增加，这些炎性介质和自由基均可加重黏膜的损害。应激状态使胃十二指肠蠕动出现障碍，平滑肌可发生痉挛，加重黏膜缺血。十二指肠胃反流更使胆汁中的卵磷脂在胃腔内积聚使黏膜屏障受到破坏。在多数应激状态下，胃酸分泌受抑，但由于黏膜屏障功能削弱和局部损害作用增强，实际反流入黏膜内的H⁺总量增加，使黏膜内pH明显降低，其降低程度与胃黏膜损害程度呈正相关。H⁺不断逆行扩散至细胞内，黏膜细胞呈现酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释出溶酶，细胞自溶、破坏而死亡，加上能量不足，DNA合成受损细胞无法增殖修复，形成溃疡。

3、胃黏膜防御功能削弱

正常的胃黏膜防御功能由两方面组成：①胃黏液-碳酸氢盐屏障。主要由胃黏膜细胞分泌附于胃黏膜表面的一层含大量HCO3^-不溶性黏液凝胶构成，它可减缓H⁺和胃蛋白酶的逆向弥散，其中的HCO3^-可与反渗的H⁺发生中和，以维持胃壁-腔间恒定的pH梯度。②胃黏膜屏障。胃黏膜上皮细胞的腔面细胞膜由磷脂双分子层结构及上皮细胞间的紧密连接构成，可防止胃腔内的胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的损伤作用。胃黏膜上皮迁移、增殖修复功能更是胃黏膜的重要保护机制。

应激状态下黏膜屏障障碍表现为黏液分泌量降低，黏液氨基己糖及保护性巯基物质减少，对胃腔内各种氧化物等有害物质的缓冲能力由此降低，黏膜电位差下降，胃腔内反流增加，黏膜内微环境改变，促进黏膜上皮的破坏。应激时肥大细胞释出的肝素和组胺可抑制上皮细胞的DNA聚合酶并降低其有丝分裂活性，使得上皮细胞增殖受抑。

在低血压、低灌流情况下，胃缺血、微循环障碍是应激性溃疡的主要诱因。缺血可影响胃黏膜的能量代谢，削弱其屏障功能。血流量不足也可导致H⁺在细胞内积聚，加重黏膜内酸中毒造成细胞死亡。

症状

1、呕血和黑便

呕血为鲜红色血液或血块，表明出血量大，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合后即呕出；如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素，则呕出物为咖啡色。因此，大量出血首先以出现呕血为早期表现；大出血可导致休克，危及生命。

2、失血性休克

上消化道大出血可导致急性失血性休克，其程度取决于出血量的多少、失血速度和机体的代偿能力。

3、肠道功能衰竭

表现为肠蠕动消失，停止排便和排气，腹腔压力升高，可出现腹腔室间隔综合征，临床表现为腹压进行性升高，呼吸困难，肾血流量减少，进一步加重急性肾衰竭。

并发症

实验室检查

1、血常规

血红蛋白下降，血细胞比容下降。

2、大便隐血试验

阳性。

诊断要点

应激性溃疡多发生于严重原发病、应激产生后的3～5天内，一般不超过2周，不同于消化性溃疡，其往往无特征性前驱症状，抑或症状被严重的原发病所掩盖。在危重患者发现胃液或粪便隐血试验呈阳性、不明原因短时间内血红蛋白的浓度降低20g/L以上，应考虑有应激性溃疡出血可能。纤维胃镜检查可明确诊断并了解应激性溃疡发生的部位以及严重程度。

鉴别诊断

1、消化性溃疡

慢性消化性溃疡一般有节律性、周期性上腹痛、反酸、烧心史。内镜下慢性溃疡常较局限、边界清楚、底部有较厚白苔，周边黏膜皱襞向溃疡聚集，幽门、十二指肠变形等现象。

2、Mallory-Weiss综合征

Mallory-Weiss综合征是由于胃内压力突然升高伴剧烈呕吐而引起食管贲门黏膜撕裂出血，常于酗酒后引起。严重上消化道出血个别的病例可发生失血性休克。急诊胃镜应在出血后24～48小时进行，可见胃与食管交界处黏膜撕裂，与胃、食管纵轴相平行。因撕裂黏膜迅速愈合，超过48小时后镜下可无黏膜撕裂发现。

3、胃癌伴出血

胃癌早期可无症状，或有上腹部不适进行性食欲不振、体重减轻和上腹部痛，用抑酸剂效果不显著。并发出血者少见。多见于中老年患者。胃镜检查可见隆起病变，表面不光滑污秽，可伴溃疡和出血，胃壁僵硬，蠕动差。

4、其他

需要与急性糜烂性胃炎、肝硬化食管静脉曲张破裂出血等相鉴别，一般依靠病史及胃镜检查可作出鉴别。

治疗

（一）治疗

1、胃管引流和冲洗

放置鼻胃管，抽吸胃液，清除胃内潴留的胃液和胆汁，改善胃壁血液循环，减轻胃酸对黏膜溃疡的侵蚀作用。可用冷生理盐水作胃腔冲洗，清除积血和胃液后灌入6～12g硫糖铝，可根据情况多次使用。反复长时间应用去甲肾上腺素加冰盐水灌注是有害的，因可加重黏膜缺血使溃疡不能愈合。口服或胃管中灌注凝血酶、巴曲酶有局部止血作用。

2、药物治疗

使用质子泵抑制剂可迅速提高胃内pH，以促进血小板聚集和防止凝血块溶解，达到使溃疡止血的目的。可予奥美拉唑或埃索美拉唑首剂80mg静脉推注，以后8mg/h维持。出血停止后应继续使用直至溃疡愈合，病程一般为4～6周。因奥美拉唑有损害中性粒细胞趋化性及吞噬细胞活性使其杀菌功能降低，故危重患者使用奥美拉唑有加重感染可能，应引起重视。生长抑素可抑制胃酸分泌，减少门静脉和胃肠血流量，如有应激性溃疡大出血可选用八肽生长抑素0.1mg每8小时皮下注射一次，或14肽生长抑素6mg24小时持续静脉注射。

3、内镜及放射介入治疗

药物止血无效时，可经胃镜局部喷洒凝血酶、高价铁溶液等止血，或选择电凝、激光凝固止血。如果内镜治疗失败也可行放射介入定位、止血治疗，选择性血管栓塞止血尤其适合手术高风险的患者。

4、手术治疗

如出血量大无法控制，或反复多次大量出血应考虑手术治疗。手术术式以切除所有出血病灶为原则。全胃切除止血效果好，但创伤大、死亡率高。一般选用迷走神经切断加部分胃切除术或胃大部切除术。如患者不能耐受较大手术时，可对明显岀血的部位行简单的缝扎术，或选择保留胃短血管的胃周血管断流术。

（二）预后

在严重疾病的基础上，预后极为不良随同严重疾病，尽管进行内外科积极治疗，死亡率仍高达35%～65%。

日常护理

1、密切注意患者的精神状态、呕血、便血的性状、量和次数。对于出血量较大者，应监测并记录生命体征、尿量及意识状态的变化。

2、立即建立有效的静脉输液通道，选用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。必要时留置导尿管，记录24h尿量或每小时尿量，以便调整补液方案。有输血指征时立即输血，输血量可根据估计的失血量、尿量、血常规及红细胞压积等情况而定。

3．配合医生积极采取止血措施，如药物止血、栓塞治疗、内镜止血和手术治疗等。

4、治疗过程中密切注意药物的不良反应，如应用垂体后叶素时可有不同程度的面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意感及过敏反应等；应用奥曲肽时则应注意观察呕血量、便血量、疾病的改善情况，并且注意治疗期间可能出现的短暂的血糖下降情况。

5、保持患者安静，避免不良刺激，详细解释情绪安定的意义，对于特别紧张者可遵医嘱给予镇静剂。呕血者应取半卧位或侧卧位，同时避免呼吸道误吸。

6、重症患者设专人护理，勿过多搬动，建立急危重症特别护理记录，认真观察并记录病情变化及用药情况。

7、密切观察有无休克出现，对于老年人或伴有心脑血管疾病者，应注意输液的速度和液体量，以防发生急性肺水肿。

防治措施

应激性溃疡重在预防发生。预防措施的核心是减轻应激反应，其中包括损伤控制、微创技术利用、快速康复和药物干预等现代医学理念和手段的综合应用。高危患者应作重点预防。发生应激性溃疡的高危人群为：高龄（年龄大于65岁）；严重创伤（颅脑外伤、大面积烧伤、各种大型手术等）；各种休克或持续低血压；严重全身感染；多脏器功能衰竭、机械通气大于2天；重度黄疸；凝血功能障碍；脏器移植术后；长期用免疫抑制剂与胃肠外营养；一年内有溃疡病史。

预防措施应从全身和局部两方面同时着手。

1、全身性措施

积极去除应激因素，治疗原发病，纠正供氧不足，改善血流灌注，维持水、电解质和酸碱平衡。鼓励进食，早期进食可促进胃黏液分泌中和胃酸，促进胃肠道黏膜上皮增殖和修复，防止细菌易位。不能口服进食者可予管饲。注意营养支持的实施与监测。

2、局部措施

对胃肠功能障碍伴胃潴留者应予鼻胃管减压。抑酸剂或抗酸剂的应用有一定的预防应激性溃疡发生的作用。应用胃黏膜保护剂硫糖铝。硫糖铝有促进胃黏膜前列腺素释放、增加胃黏膜血流量和刺激黏液分泌的作用，同时能与胃蛋白酶络合，抑制该酶分解蛋白质，与胃黏膜的蛋白质络合形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁的渗透和侵蚀，同时不影响胃液的pH，不致有细菌过度繁殖和易位导致医院获得性肺炎发生率增加的危险。可给硫糖铝6g，分次口服或自胃管内灌入，用药时间不少于2周。此外，使用L-谷氨酰胺/奥黄酸钠颗粒亦有一定预防作用。