流行病学

是最常见的妇科恶性肿瘤。我国每年新增宫颈癌病例约13.5万，占全球发病数量的1/3。宫颈癌以鳞状细胞癌为主，高发年龄为50-55岁。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。但是，近年来宫颈癌发病有年轻化的趋势。

临床类型和分类

1、宫颈鳞状细胞癌

2、宮颈腺癌

3、宫颈腺鳞癌

4、其他病理类型少见，病理类型如神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。

病因与发病机制

（一）病因

病因尚未完全明确，根据大量流行病学资料和相关研究认为与以下因素相关：

1、初次性生活时间及性伴侣数目：初次性生活过早及多个性伴侣(性生活紊乱)与宫颈癌密切相关。

2、性卫生及分娩次数：经期及产褥期卫生不良者、阴道分娩次数≥4次者较≤1次者发病危险性增加。

3、病毒感染：人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌主要危险因素。单纯疱疹病毒Ⅱ型、人巨细胞病毒、衣原体等感染与宫颈癌有较强的相关性，随感染种类增加，宫颈癌发病危险性增高。

4、其他：口服避孕药时间长(≥8年)宫颈癌发病危险性增高。吸烟可抑制机体免疫功能，增加感染机会，有促癌可能；男性配偶性病史、性伴侣增多及阴茎癌配偶等均可增加宫颈癌发病。

（二）发病机制

妊娠合并子宫颈癌的病理类型以鳞癌为最多见，其次为腺癌、腺鳞癌及黏液腺癌等。妊娠期宫颈上皮可发生不同程度的变化，如基底细胞增生、鳞状上皮化生、不典型增生等，容易与原位癌相混淆。同时在妊娠期子宫内膜腺体增生、腺体上皮增生或腺瘤样增生，也可被误诊为腺癌。因此在做出诊断前应特别提高警惕。根据癌细胞浸润的程度和非妊娠期一样分为原位癌和浸润癌。

1、宫颈癌对妊娠的影响：早期宫颈癌一般不影响妊娠，中、晚期患者不利于妊娠。两者并存时，虽然宫颈癌对妊娠子宫发育、胎位无直接影响，但宫颈癌恶病质影响母体健康，且为了治疗孕妇常常须行人工流产、放射治疗，亦使妊娠提前终止、放弃胎儿或增加胎儿的死亡率，若宫颈癌合并妊娠因漏诊而经阴道分娩时，往往引起宫颈撕裂、大出血、感染等影响母儿生命。

2、妊娠对宫颈癌的影响：妊娠是否影响宫颈癌的生长或扩散尚存在争论。但大多数学者认为妊娠期生殖器官血运和淋巴循环增加，加之雌激素的作用，妊娠促进癌肿的扩散和预后较差，宫颈癌的发生与多次妊娠及多次分娩呈正相关系。?

症状

早期宫颈癌常无症状和明显体征，宫颈可光滑或与慢性宫颈炎无区别；宫颈管癌病人，宫颈外观正常亦易漏诊或误诊。病变发展后可出现以下症状和体征。

1、症状

（1）阴道流血：早期多为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后；后期则为不规则阴道流血。出血量多少根据病灶大小、侵及间质内血管情况而变化；晚期因侵蚀大血管可引起大出血。年轻病人也可表现为经期延长，经量增多；老年病人则常以绝经后出现不规则阴道流血就诊诊。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌则出血较晚。

（2）阴道排液：多数有阴道排液增多，可为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期癌组织坏死伴感染，可有大量泔水样或脓性恶臭白带。

（3）晚期症状：根据癌灶累及范围，可出现不同的继发症状。邻近组织器官及神经受累时可出现尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛等症状；癌肿压迫或累及输尿管时可引起输尿管梗阻，肾积水及尿毒症；晚期病人可有贫血，恶病质等全身衰竭症状。

2、体征

宫颈上皮内病变和镜下早期浸润癌肉眼观局部均无明显病灶，宫颈光滑或为轻度糜烂。随宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征。外生型者宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大，质硬，颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见阴道穹窿消失及赘生物生长；宫旁组织受累时，三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、缩短、结节状、质硬或形成冷冻盆腔。

并发症

根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，患者诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。疾病末期患者出现恶病质等全身衰竭症状。

实验室检查

1、宫颈细胞学检查

将宫颈细胞涂片检查作为孕妇产前检查的一个常规项目，能帮助尽早发现和处理早期宫颈癌。

2、阴道镜及宫颈活检?

凡宫颈涂片不正常或甚至于宫颈恶性病患者，妊娠的任何阶段均应做阴道镜及宫颈活检。活检能明确诊断和协助临床分期，原位癌和浸润癌合并妊娠时处理上有原则的区别。

3、宫颈锥切术?

妊娠期宫颈锥切可导致大出血、感染、流产、早产等较严重的母儿并发症，应尽可能避免锥切。浸润癌已肯定者禁忌宫颈锥切术。

4、视具体情况还可行膀胱镜、直肠镜、肾盂造影、X线胸片等检查，必要时可进行CT或MRI检查，有助于确定病变范围，选择恰当的治疗方法，提高治疗率。

5、人乳头瘤病毒检测

HPV感染史导致宫颈癌的主要原因，目前坐位宫颈癌的筛查手段。

诊断要点

妊娠合并宫颈癌较少见，在妊娠期出现阴道流血，在排除产科因素引起出血后，妇科检查对宫颈有可疑病变时应作宫颈刮片、阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下行宫颈活检明确诊断。诊断时应注意：1、妊娠时宫颈鳞柱交接部受高雌激素影响外移，基底细胞增生活跃，可出现类似原位癌病变，产后6周可恢复正常，不需处理；2、宫颈上皮基底细胞增生活跃，其脱落细胞可有核增大，深染等表现，易导致细胞学检查误诊。

鉴别诊断

须与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别，主要鉴别诊断依据是活组织病理检查。

1、宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等。

2、宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头状瘤。

3、宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、淋巴管瘤、转移性癌(以子宫内膜癌、阴道癌多见)，应注意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。

治疗

（一）治疗

1、子宫颈原位癌的处理?

对于确诊为早期妊娠合并子宫颈原位癌者，可行全子宫切除术或次广泛子宫切除术，保留一侧卵巢。如孕妇年轻，要求生育，可允妊娠继续而做密切随访，足月时行剖宫产，于产后6～8周再做子宫切除。如孕妇的一般情况较差，不宜做手术时，可先吸宫终止妊娠，在妊娠终止后6～8周再做腔内放射治疗。

2、子宫颈浸润癌的处理?

妊娠合并子宫颈浸润癌的处理与一般非妊娠期子宫颈癌相同，主要是根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术，肿瘤化疗或辅助性化疗，或腔内放疗加体外放疗，或多种措施的联合。处理方案的选择取决于：（1）子宫颈癌获确诊时的临床期别，早期子宫颈癌多采用手术治疗，中、晚期者选择放射治疗；（2）子宫颈癌获确诊时的妊娠阶段，孕早期多采用牺牲胎儿保全母体为主的治疗措施，孕中期采用保胎后做肿瘤的治疗的方案；（3）对胎儿的殷求性，对珍贵儿者可考虑保胎。

3、分娩方式的选择?

对于妊娠合并子宫颈癌分娩方式的选择，尚存争议。有些学者认为对于瘤体不大的Ⅰa、Ⅱa和早期Ⅱb子宫颈癌孕妇，可选阴道产。至于阴道产是否会促成癌细胞的扩散，至今未有定论，不过并无证据显示阴道产会影响妊娠合并子宫颈癌患者的生存率。但阴道分娩时胎儿通过宫颈可能加速癌肿扩散及可能引起的出血和感染，故多数学者主张采用剖宫产分娩方式。已有报道子宫颈癌患者阴道产后于会阴侧切部位发生癌细胞的种植，因此对这一类做过会阴侧切的产妇应做密切的随访，一旦发现切开部位有结节形成，应立即做切除活检，以免将肿瘤误为脓肿处理。

（二）预后

与临床期别，病理类型及治疗方法密切相关。ⅠB与ⅡA期手术与放疗效果相近。有淋巴结转移者预后差。宫颈腺癌放疗疗效不如鳞癌，早期易有淋巴转移，预后差。晚期死亡主要原因有尿毒症、出血、感染及全身恶病质。

日常护理

1、心理护理

倾听病人的主诉，同情理解病人的心情，多陪伴安慰病人，多给病人讲一些相同疾病治愈的例子或请已治愈的病友现身说法，以消除病人的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

2、协助病人接受各种诊治方案

评估病人目前的身心状态及接受诊治方案的心理反应，向病人介绍有关宫颈癌的医学常识、诊治过程、可能出现的不适及有效的应对措施。为病人提供安全隐蔽的环境，鼓励病人提出问题并与病人共同讨论问题，解除疑问，缓解其不安情绪，使病人以积极的态度接受诊断和治疗。

3、指导病人维持足够的营养

评估病人对营养的认知水平、目前的营养状况及饮食习惯。纠正病人的不良饮食习惯，指导病人摄入高蛋白、高维生素、富含营养、易消化的食物，必要时与营养师联系，保证其营养需要。

4、指导病人维护个人卫生

术前指导病人勤擦身、更衣，保持床单清洁；保持外阴清洁，每天冲洗会阴2次，勤换会阴垫，便后及时清洗外阴并更换会阴垫。术后注意保持病室空气新鲜，环境舒适，并注意做好个人卫生，防止并发症的发生。对不能手术的晚期病人，要特别注意搞好个人卫生，防止感染。

5、根据不同的治疗方案进行护理

对需作根治术的病人，按腹部和会阴手术的护理内容作好术前、术后护理，术前向病人讲解各项操作的目的、意义、时间、过程和可能的感受，使病人理解并主动配合。术前3天选用新洁尔灭或洗必泰等消毒剂消毒宫颈及阴道。手术前夜清洁灌肠，保证肠道清洁，发现异常时及时与医师联系。

防治措施

1、了解宫颈癌的高危因素

（1）性紊乱，指有2个以上性伴侣

（2）初次性交年龄过早，18岁以前已有性生活。

（3）早育多产。

（4）病毒感染，人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌关系密切，特别是18、16型。人巨细胞病毒(CMV)和单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)是宫颈癌的原因之一已被证实。

（5）高危男子，凡曾患有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌的男子均被认为是高危男子。与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌。

（6）慢性宫颈炎，尤其是宫颈糜烂，在反复的损伤、再修复过程中易形成宫颈癌变。

（7）经期不卫生。

（8）吸烟，大量研究表明吸烟者的宫颈癌危险性较不吸烟者高2倍(石一复，2000)。

2、根据以上病因采取的预防措施

（1）普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。

（2）注意及重视高危因素及高危人群，有异常症状者应及时就医。

（3）积极治疗性传播疾病；早期发现及诊治SL病人，阻断浸润性宫颈癌发生。

（4）健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌普查普治，做到早期发现早期诊断，早期治疗。30岁以上妇女初诊均应常规作宫颈刮片检查和HPV检测，异常者应进步处理。

（5）HPV疫苗目前已用于HPV感染及癌前病变的预防，是目前世界上第一个用于肿瘤预防的疫苗，但其效果和安全性有待进一步评价确定。

3、随访

宫颈癌治疗后复发50%在1年内，75%-80%在2年内；盆腔局部复发占70%，远处为30%。随访内容应包括盆腔检查、阴道涂片细胞学检查(保留宫颈者行宫颈细胞学检查)和高危型HPV检查、胸片及血常规等。治疗后2年内每3月复查1次；3-5年内每6月1次；第6年开始每年复查1次。