肾结核（renaltuberculosis）是全身结核病的一部分，约占肺外结核的15%，系结核杆菌由肺部等原发病灶经血行播散至肾脏所引起，多在原发性结核感染后5～20年才发病。多见于成年人，儿童少见。尿频、尿急、尿痛以及血尿为常见症状。城市中的晚期肾结核病例已非常少见。如能及时发现与治疗，绝大多数患者能治愈。

流行病学

结核病为全球性疾病。据统计全世界每年约800万～1000万新患者被感染，近300万人死亡。在发病率高、人口稠密的地区，成年人近半数被感染。发达国家约8%～10%肺结核病人发展为肾结核，而发展中国家近15%～20%肺结核患者发展为肾结核。临床统计，肺结核病人中约1%～4%并发肾结核。据北京医学院等建国初期的统计，肾结核在泌尿外科住院病人中约占16.3%，居第1位，近年统计已降至10%以下。在一般人尸检中泌尿系结核占1%～3%，结核病死亡尸检中，肾结核占16.2%～26%。有报道20%的病例是在结核以外的手术或尸检时被发现的。

肾结核发病年龄与肺结核相近，男女比例约为2∶1。我国1820例肾结核病人中，最常见者20～40岁，占66.3%。儿童发病大部分在10岁以上，婴幼儿罕见。上述病例中，男性占62.4%，女性占37.6%。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

病原菌为人型和牛型结核分枝杆菌。由原发病灶如肺、骨、关节、淋巴结等处经血行或淋巴途径进入肾脏，并可蔓延至输尿管、膀胱、前列腺、附睾等处。

（二）发病机制

肾结核的原发病灶主要为肺部的初染结核灶，其次为骨、关节、附睾、女性附件、淋巴结、肠道等结核灶。结核杆菌由血行播散至两侧肾皮质，肾皮质病变初呈炎症反应，继而形成微结核病灶，该处氧张力高，和肺尖部的病灶类似，有利于结核杆菌的生存和生长。病菌可长期处于静止状态，在全身或局部免疫力削弱的情况下，病变可向肾乳头扩展，发展为肾髓质结核。肾乳头发生溃疡、坏死，病变蔓延至肾盏，肾盏可发生干酪样坏死、溃疡性空洞形成等损害，最终溃破入肾盂，结核杆菌可从尿中排出。病理损害可进一步向下蔓延累及输尿管、膀胱等。染菌的脓尿自尿路排出时，可刺激膀胱，引起膀胱黏膜和黏膜下层炎症、结核结节、干酪样坏死、溃疡，临床上出现膀胱刺激症状。在病变过程中，破坏与修复常同时进行，故在尿路各部位可出现瘢痕收缩所致的梗阻，使梗阻以上部位病变加重。肾盏颈部病变可致引流不畅的闭合性脓腔；肾盂、输尿管交接处的梗阻性病变可致肾盂积脓；输尿管呈现交替的扩张与狭窄（“串珠样改变”）；临床上偶有输尿管完全闭合，含有结核杆菌的尿不能进入膀胱，膀胱刺激症状反见缓解，尿中无明显改变，即出现所谓“肾自截”情形；输尿管、膀胱交接处病变可蔓延至整个膀胱，病变深入肌层，最后导致纤维化，膀胱发生挛缩，容积变小。晚期肾结核因膀胱挛缩引起对侧输尿管口或下段狭窄而致对侧肾盂积水（约16%），也有因单纯输尿管口狭窄而引起对侧肾盂积水但无膀胱挛缩者。

两侧肾皮质虽均可感染结核杆菌，但临床上90%的病例病理损害往往只限于一侧。双侧肾结核临床上较少见，可能由一侧肾结核经膀胱而逆行感染对侧肾脏，亦可由原存在于对侧肾的结核灶恶化所致。

男性肾结核患者，结核杆菌可由后尿道进入生殖器官（精囊、输精管、附睾和前列腺），50%～70%并发生殖系结核。女性患者可伴发输卵管结核或盆腔结核。

症状

本病多见于青壮年，男性稍多于女性。临床表现取决于病变范围，局限于肾实质时可无临床症状，因此早期多无明显症状。最早出现的症状往往是尿频，系干酪样病灶向肾盂穿破后，含有脓液和结核杆菌的尿对膀胱刺激所致。当病变累及膀胱、出现膀胱结核性溃疡时，则尿频更为严重，并可出现尿急、尿痛等症状。膀胱发生挛缩时，尿频严重而每次尿量极少（＜50ml），甚至尿失禁；若有尿道狭窄，则有排尿困难，排尿时间延长。肾绞痛不多见，发生率＜10%。

血尿亦常见，约60%患者可有无痛性血尿，在部分患者可作为首发症状，肉眼血尿占70%～80%。血尿可来自肾脏或膀胱，前者血尿为均匀性、整个尿程均见血尿（全程血尿），后者见于排尿终了、膀胱收缩时（终末血尿）。血尿引起血块堵塞时，可出现肾绞痛等症状。

发生肾盂积水、脓肾或肾周组织结核病变时可出现腰痛、腰部酸胀等局部症状。并可有发热、盗汗、全身不适、消瘦等全身中毒症状（仅10%～15%）。

晚期双肾结核或一侧肾结核并发对侧严重积水时则出现贫血、水肿、食欲缺乏、恶心呕吐等慢性肾功能不全症状。

除晚期病例外，肾结核患者多数全身情况不受影响，体格检查亦无异常发现，仅部分患者可有肾区叩痛。肾结核出现临床症状时，多数已无活动性肺结核，约半数患者存在陈旧性肺结核灶。部分可有淋巴结结核或骨结核、附睾结核，在男性患者精囊和前列腺结核也较常见。

并发症

肾结核并发症包括化脓菌的重复感染，脓肿形成窦道和皮肤瘘管，广泛组织坏死可引起出血或顽固性疼痛，部分病例可出现高血压，晚期患者可导致无功能肾和肾结石等。结核菌经肾内淋巴、血行或直接蔓延，从肾的一个部分扩散到其他部分或全肾。此外，结核菌随尿流播散，可引起输尿管、膀胱结核。由于输尿管瘢痕狭窄，可引起梗阻，从而发生肾盂积水或积脓。膀胱结核可引起黏膜溃疡和结核结节的形成、肌层纤维化和瘢痕收缩，使膀胱容量缩小，导致尿液反流从而引起对侧肾盂积水，属于肾结核的晚期并发症。病变侵犯肾实质血管还可引起闭塞性血管炎。结核菌经后尿道进入前列腺、输精管、精囊和附睾，或侵犯女性盆腔、附件可并发生殖系统结核。尿道如并发结核可发生狭窄。

实验室检查

1、尿常规和24小时尿沉渣找抗酸杆菌

尿常规呈酸性尿是肾结核尿的特点。早期尿常规的唯一异常可为无菌性脓尿和镜下血尿，分别可达46%～89%和12%～77%。蛋白尿（±～＋）见于13%～80%。在治疗前多次检查尿沉渣抗酸杆菌的阳性率可达70%。

2、尿培养

取晨尿培养。结核杆菌间歇性向尿中排出，治疗前至少留3次晨尿作检查，结核菌培养阳性率可达80%～90%。传统结核培养需时4～6周，采用BACTECMGIT960快速培养可缩短诊断时间至1～2周。

3、结核菌素试验

结核杆菌纯蛋白衍生物（PPD）试验的阳性率在88%～100%间。但PPD与卡介苗（BCG存在交叉反应，我国是普遍接种卡介苗的国家，因此PPD皮试最大的问题是存在假阳性反应，只能作为诊断参考，而不能凭借其来诊断结核感染。

4、特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-γ测定

系检测结核分枝杆菌特异性抗原多肽刺激全血或单个核细胞后产生的IFN-γ水平来诊断现症结核感染，目前最主要的两种方法为QuantiFERON-TB试验和TSPOT.TB试验，敏感性与特异性均较高，对于包括肾结核在内的肺外结核有诊断价值，但只能诊断有无结核感染（包括潜伏结核感染与活动性结核感染），尚不能作为确诊依据。

诊断要点

早期诊断肾结核并给予合理治疗都能治愈，但70%的病例在出现第一个症状一年后，才作出正确诊断。为做到早诊早治，凡遇下列情况时应考虑肾结核的可能：

1、无菌性脓尿和（或）血尿。

2、不明原因的膀胱刺激症状。

3、有尿路感染症状，而一般细菌培养多次阴性。

4、尿路感染经抗菌治疗后，尿菌阴转，但仍有膀胱刺激征或尿沉渣异常。

肾实质结核，可无明显临床症状，只有累及膀胱时才出现膀胱刺激征，因此肾结核的早期诊断，不能单纯依靠临床症状，应重视实验室检查。肾结核早期，尿常规已有异常发现，如脓尿和（或）血尿，此时应反复作结核杆菌检查和影像学以及膀胱镜检查。24小时沉渣找抗酸杆菌和结核菌素试验亦有助诊断。

在双肾结核、唯一肾的结核以及肾结核对侧肾积水时，在静脉肾盂造影时不易区别单侧肾结核并发对侧肾积水和双肾结核，但在治疗上却有原则性的区别，因此应进一步予以鉴别。大剂量静脉肾盂造影以及肾穿刺造影亦有助于明确诊断。

鉴别诊断

本病应与肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤、肾囊肿等鉴别。

治疗

（一）治疗

自开展抗结核化疗以来，肾结核的预后已大为改观，病死率低于1%～2%。肾结核的药物治疗要选用敏感药物并采取联合用药和彻底治疗的原则。除化疗外，许多病例需要手术治疗，方法包括病灶清除、部分和全肾切除。输尿管狭窄和膀胱挛缩等并发症亦需要手术。

1、抗结核药物治疗

诊断一经确定，应及早给予抗结核药物治疗。现代短程抗结核治疗对各种形式的结核均有效。一般采用2～3个月的强化治疗期，可采用如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺以及乙胺丁醇标准联合强化治疗2～3个月，再以异烟肼与利福平联合乙胺丁醇治疗6～9个月。如为耐多药结核菌感染，则不选用已耐药的异烟肼和利福平等药，强化期至少选用5种药物联合，巩固期也至少有3种药物联合治疗，疗程多在18个月以上。

在肾功能不全患者中用药要予以额外关注。利福平、异烟肼、吡嗪酰胺与乙硫异烟胺以及丙硫异烟胺从胆道排泄，因而可以常规剂量给予。相比之下，应用链霉素和其他氨基糖苷类以及乙胺丁醇完全从肾脏排泄，则必须谨慎。链霉素和其他氨基糖苷类最好避免使用，而乙胺丁醇则根据患者的GFR（内生肌酐清除率）调整剂量，若GFR介于50～100ml/min，剂量宜用25mg每周3次，若GFR介于30～50ml/min，则采用25mg每周2次的剂量。治疗期间，应每月复查尿结核杆菌培养，3～6个月作静脉肾盂造影一次。化疗结束后，至少随访1年，期间应定期作尿常规、尿结核杆菌培养（3次）以及静脉肾盂造影；如有复发，再按药敏结果予以联合治疗。轻者5年不复发可认为已治愈，倘若已有明显的膀胱结核，或合并肺结核、骨关节结核，随诊时间则需长达10～20年，甚至更长时间的观察。药物治疗可使肾结核病灶纤维化加重，部分病例可因纤维化而加重梗阻，从而加速肾的损害，应注意随诊。

2、手术治疗

肾外结核呈活动性或双肾病变严重，纵使有手术指征，亦应暂缓手术，待化疗至病情稳定或一侧肾脏显著好转后再行手术。手术前须进行化疗，一般用异烟肼与利福平联合乙胺丁醇治疗，每日1次（强化疗法）1～2个月，术后继续以上述方案治疗2个月，然后用异烟肼、利福平以及吡嗪酰胺联合乙胺丁醇治疗，每周3次（间歇化疗法），化疗至切除术后4个月、重建术后7个月。

手术方法与指征：

（1）肾脏病变切除术：全肾切除术适用于一侧肾病变严重，而对侧肾功能无明显损害者；或一侧肾病变严重，并发膀胱挛缩及对侧肾盂积水，若肾功能正常，仍可先行肾切除；对于肾结核对侧肾积水患者先行切除结核肾后，应待膀胱结核愈合后再处理对侧肾积水；若有肾功能不全或继发感染，甚至发生急性无尿时，可先行尿引流手术使肾功能有所恢复，一般情况好转后再行肾切除术。

（2）肾部分切除术：对局限于肾脏一部分且与肾盂相沟通的病变或病灶在双肾盂之一时可行肾部分切除术，但手术复杂且易发生并发症，而且药物治疗大多能治愈，故已很少应用。

（3）肾病灶清除术：适用于肾结核的闭合性脓腔，手术或穿刺排脓后由导管注入INH（5%）、RFP（1%）或SM（＜lg），每日1次，共2周，能最大限度地保留功能性肾组织。

（4）纠正上尿路（肾盏或输尿管）梗阻：如经化疗梗阻持续，可行肾盂成形术或输尿管再植等。

（5）挛缩膀胱的手术处理：对严重膀胱结核、愈合过程中缩小而引起明显尿频和夜尿者，可行回肠、盲肠或结肠膀胱成形术。

（6）双侧肾结核、剩余肾组织已不能维持生命，并出现肾功能不全时，可作定期透析或作肾移植。

（二）预后

临床肾结核为一进行性发展疾病，如果不予治疗，从临床病症出现时起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能获得早期诊断并进行及时充分的现代抗结核治疗，则肾结核应当能全部治愈，且多可不必采用手术治疗。

Gow（1984）分析不同年代所治疗的泌尿生殖系结核1117例，在1947～1955年治疗的500例，死亡数为111例（22.2%），而在1970～1981年采用现代短程治疗后的135例，死亡者4例（3%），病死率显著下降。影响患者预后的关键在于早期诊断，各地统计第1次就医获得正确诊断者为数不多，说明肾结核的早期诊断尚有待提高，如果诊断延误，致使膀胱病变加重，或双侧肾脏均被结核侵犯，则预后不良，身体其他部位合并有活动结核者，如肺结核、肠结核、骨结核等则预后也较差。

日常护理

1、术前

（1）心理护理

与患者沟通交流，消除患者的焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，保持良好的心理素质对结核病的康复有重要作用。

（2）用药指导

坚持早期、联合、足量和规律用药的原则，向患者及其家属讲明坚持服药的意义，取得合作。

（3）术前准备

①饮食，戒烟、酒及刺激性饮食，多饮水，多吃蔬菜及粗纤维素食物。

②防止受凉和呼吸道感染。

③根据医嘱做抗生素皮试、备皮、交叉配血。

④术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4h。

⑤术前晚灌肠。

2、术后

（1）术后体位

肾切除患者术后取去枕平卧位，头偏向一侧，血压平稳4～6h后取半卧位床上活动，2～3d即可下床活动。

（2）吸氧

持续低流量吸氧3L/min，持续心电监测，每30分钟测量1次并做好护理记录。

（3）病情观察

监测生命体征的变化；准确记录出入量。

（4）伤口护理

保持切口敷料干燥。

（5）管路护理

观察引流液的颜色、性状及量，定时挤管，预防堵塞，妥善固定，避免管道扭曲折压，防止脱落，保持引流通畅。应用抗反流引流袋每周更换1次。保持导尿管通畅，记录尿量及颜色、性状，并记录24h尿量。

（6）并发症的预防及护理

①坠积性肺炎：鼓励患者深呼吸，按时翻身、叩背每2～4小时1次，协助咳嗽咳痰，必要时雾化吸入。

②下肢静脉血栓、肺栓塞：鼓励早期下床活动，卧床期间加强双下肢的活动。

③泌尿系统感染：保持尿管通畅，外阴清洁，肛门排气后，鼓励大量饮水，每日2000ml以上，以增加尿量，达到内冲洗的作用。

④出血：若伤口引流管持续引流血性液体＞100ml/h，连续2h，应及时通知医师给予处理。

（7）心理护理

多关心和体贴患者，采用安慰、鼓励、解释等语言，帮助患者减轻焦虑，使其在平静的心态下接受治疗。

3、健康指导

（1）休息与运动

适当活动和身体锻炼，增强机体抵抗力。

（2）用药指导

①用药要坚持联合、规律、全程，不可随意间断或减量、减药。

②用药期间若出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，及时就诊。

③勿用和慎用对肾有害的药物。

（3）饮食指导

高蛋白质、高维生素饮食，适量脂肪，补充含钙、铁丰富的食物。

（4）心理指导

向患者讲明全身治疗可增强抵抗力，合理的药物治疗及必要的手术治疗可消除病灶、缩短病程；消除患者的焦虑情绪，保持愉快心情对结核病的康复有重要意义。

（5）康复指导

加强营养、注意休息、适当活动、避免劳累，增强机体抵抗力，促进恢复；有肾造口者注意自身护理，防止继发感染。

（6）复诊须知

每个月检查尿常规和尿结核杆菌；连续6个月尿中无结核杆菌称为稳定阴转；5年不复发可认为治愈。

防治措施