颈部或颈椎受到直接或间接外伤后，造成颈内动脉或椎动脉内膜损伤，在此基础上发生炎症及渗血，进而局部形成血栓，并向远端蔓延，引起相应供血的脑梗死。外伤后颈内动脉闭塞（post-traumaticocclusionofinternalcarotidartery）可向上蔓延累及眼动脉、脉络膜前动脉，直至willis环前部，甚至大脑前、中动脉。轻者出现局限性神经功能障碍，重者可引起大块脑梗死而深昏迷，其中1/3的病人常因此危及生命。

流行病学

外伤后颈内动脉闭塞是急性颅脑损伤的严重并症，所幸并不多见，仅占脑外伤的0.05%，近年来由于CT的普遍应用，此症的发生率已有所增加，特别是因重型脑损伤所导致的颈内动脉及其分支的痉挛，竟高达10%～15%。

临床类型和分类

病因与发病机制

一般除颈部开放伤直接损伤颈动脉之外，因交通事故所引起的颅颈部闭合性损伤常是造成颈动脉损伤的主要原因。当颈部过度强力后仰及侧屈时，可使颈内动脉在第三颈椎横突上，造成血管壁和内膜的损伤而发生血栓。有时也可能是因颈总动脉损伤，血栓形成后继续向上发展，超过颈动脉分叉而致颈内动脉闭塞。因此颈段闭塞的部位以颈动脉分叉上1～3cm处最多，约占70%。其次是虹吸部的栓塞即颈内动脉颅底段，此处动脉较固定，遭受暴力时，容易受到牵扯和挤压，或因颅底骨折直接挫伤血管，造成内膜剥离、皱缩、壁间出血，从而引起血管腔狭窄、血小板附壁及血栓形成。再者为大脑中动脉的闭塞，特别是向颞叶的分支，从游离的脑池部进入脑实质内，更易撞击或挤压在蝶骨嵴上而使该段血管发生损伤。脑动脉血管壁较身体其他部位的动脉相对为薄，且其内膜与中层之间易于分离，故而形成壁间血肿或夹层动脉瘤的机会亦较多。此外，外伤性大脑后动脉、椎-基底动脉及脑底深交通支的闭塞也偶有发生。前者常继发于小脑幕切迹疝的病人，因脑干向下移位致使大脑后动脉被嵌压在小脑幕切迹缘上，而造成闭塞，可致偏盲；椎-基底动脉闭塞多见于枕颈部着力的损伤，可因小脑猛烈的移动，使椎动脉受到牵扯、挤压，或使基底动脉直接撞击在斜坡上而致伤，一旦血栓形成，病人往往陷入深度昏迷，死亡率极高。外伤性脑底深交通支闭塞可致基底节灶性梗死较为少见，多在CT扫描检查时偶然发现，一般好发于儿童和青年，临床上仅有不全偏瘫及偏身感觉障碍，易与脑原发伤相混淆，应予注意。

近年来，据脑外伤后脑缺血及缺氧的研究揭示，外伤性脑梗死的机理，不仅是脑血管本身遭受机械性损伤这一主要原因，其他尚有一些促成脑血管栓塞的内在因素，例如，伤后血管活性物质的失调、脑血流量的降低及血液的高凝状态等，其中，致脑血管痉挛的物质尤为重要。由于脑外伤后许多促使血管痉挛的物质如儿茶酚胺（CA）、5羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、前列腺素（PG）、氧合血红蛋白（OXYHb）、过氧化脂质（LPO）以及钾离子均有明显升高。同时，受伤的血管内皮细胞，因失去屏障功能，通透性明显增加，则使血管活性物质5-羟色胺、氧合血红蛋白等得以直接作用在血管平滑肌上而引起血管痉挛。另外，血管内皮细胞还具有产生血管活性物质及调节血管张力的功能。当内皮细胞损伤后，其舒血管与缩血管两种物质的产生失衡，其中，以血栓恶烷A₂（TXA₂）和内皮素为主的内皮源性血管收缩因子（EDCF）占有优势，故使脑血管处于持续收缩状态。汇集以上各种促使血管痉挛的因素，再加上因脑外伤而引起的血液流变学改变，诸如全血粘度增高，红细胞变形能力下降、聚集性增强、血小板被激活、粘性增高以及局部脑血管受损等条件的存在，终将在多种因素的影响下导致脑血管闭塞及所属脑域的梗死。

症状

外伤性颈内动脉闭塞的临床征象可于伤后立即出现，亦可于伤后数日始有表现。因为血栓的发生与形成需要一个过程，所以起病时间大都在伤后10～24h，少数病人可延至数日甚至数周，急性发作的病例仅占10%。颈内动脉闭塞的典型表现为大脑半球缺血，根据栓塞的具体部位、完全与否、脑底动脉环的代偿能力、大脑半球的主次以及伴发脑外伤的轻重、有无继发性缺氧等不同情况，而有程度不一的意识障碍和神经机能缺损。多数病人表现神志不清、偏瘫、偏身感觉障碍或有失语，约有15%的病人发生癫痫。重者颈内动脉栓塞完全，发病急促，因大块脑梗死，可于数小时内进入脑疝危象，甚至死亡；轻者起病较缓，闭塞动脉的远端尚有部分侧枝代偿，脑缺血或梗死的范围较小，临床上多为不全偏瘫，病人神志尚清，多能诉头痛，较易误诊为颅内占位病变，或与脑损伤相混淆。

并发症

如颈内动脉急性血栓使动脉完全堵塞，而脑的侧枝循环不足，可出现急性脑梗死、弥漫性脑水肿，重者颈内动脉栓塞完全可能出现大块脑梗死。

实验室检查

诊断要点

对轻型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的病人，常能临床表现与脑损伤程度不符而疑及此症，特别是伤后1～2d病情突然加重出现大脑半球缺血的征象，如嗜睡、偏瘫、偏身感觉障碍、患侧眼黑朦或失语等症状。若同时伴有一侧颈动脉搏动减弱或消失，病侧眼底动脉压下降、苍白变细或视网膜染色迟缓即应考虑本病。对重型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的病人，要在脑缺血尚未至不可逆损害之前就明确诊断，并非易事，只有在密切观察的前提下，及时采用影像学辅助检查，才能做出早期诊断。

鉴别诊断

轻者起病较缓，闭塞动脉的远端尚有部分侧枝代偿，脑缺血或梗死的范围较小，临床上多为不全偏瘫，病人神志尚清，多能诉头痛，较易误诊为颅内占位病变，或与脑损伤相混淆。

治疗

（一）治疗

1、内科治疗

轻症者颈内动脉闭塞不完全、侧枝循环较好的病人可试行内科疗法，适量给予激素和血管扩张剂如罂粟碱、碳酸氢钠、尼莫地平、低分子右旋糖酐加丹参溶液、含5%二氧化碳的氧吸入及颈交感神经封闭等治疗。必要时可酌情采用抗凝疗法，不过抗凝治疗的效果及出血倾向问题，尚有待研究，必须在严格监测病人出凝血机制的前提下谨慎进行。此外，为减轻脑水肿降低脑耗氧量，可以给予亚低温及巴比妥药物疗法，以保护脑组织。

2、外科治疗

近年来对颈内动脉闭塞多主张手术治疗，特别是发病后最初的2h之内，一般不超过24h，即可将血栓剥除。

手术的适应证是：颈内动脉颈段闭塞或系手术可及的部位；动脉闭塞完全或管腔狭窄小于2mm；临床症状虽轻但造影可见动脉壁有硬化斑溃疡形成，此时发生血栓的机会甚大，宜行手术治疗。

（二）预后

预后决定于以下因素：

1、血栓延伸的范围。

2、闭塞动脉供血区侧支循环的状态。

3、有无脑血管痉挛。

4、发生于主侧或非主侧半球。

5、合并脑外伤的轻重。

6、继发性脑缺氧的程度。

日常护理

1、养成良好的饮食习惯，戒烟戒酒，以低盐、低脂、易消化食品为主。

2、保持情绪稳定、精神愉快。

3、保持清洁，注意保暖，预防感染。

4、遵医嘱按时按量服药，注意观察药效及不良反应。

5、做好病情监测，定期复查，不适随诊。

防治措施