流行病学

MCD是儿童肾病综合征最常见的病理类型，约占10岁以下儿童肾病综合征90%以上，10岁以上未成年人肾病综合征50%～70%，成人肾病综合征10%～20%。儿童MCD患者男女比例约为2～3∶1，成年患者接近1∶1。MCD在亚洲发病率较高，欧洲和北美相对较低，其中黑人又较白种人发病率低，这可能与环境、人种、不同单位肾活检指征掌握的差异有关。

临床类型和分类

病因与发病机制

微小病的发病机制可能为T淋巴细胞功能异常及循环中存在多种使毛细血管通透性增加的循环因子，损害了肾小球的电荷屏障，产生选择性蛋白尿。因为激素和烷化剂治疗MCD有效，病毒如麻疹病毒感染时由于抑制了细胞免疫，可使MCD缓解。此外，从来源于MCD患者的T细胞杂交瘤中提取到的肾小球通透因子可引起类似MCD症状。T细胞产生的某些淋巴因子，使肾小球毛细血管壁通透性增加，当去除这些通透因子，则肾脏毛细血管的通透性恢复正常。临床也观察到反复发作的MCD患者肾脏移植给其他患者后，蛋白尿消失，证实循环中可能存在使毛细血管通透性增加的因子。部分MCD与病毒感染药物、恶性肿瘤及变态反应有关。某些患者发病前有药物反应史。非甾体类抗炎药（NSAID）尤其是布洛芬可引起MCD，其他相关药物还有干扰素、青霉素和利福平等。MCD偶尔与淋巴瘤有关，通常是霍奇金病；也可伴实质性肿瘤发生，出现明显的副肿瘤综合征现象。MCD还与变态反应有关，去除致变态原可缓解蛋白尿。MCD还与造血干细胞移植后的移植物抗宿主反应有关。

症状

儿童发病高峰年龄在2～6岁。成人以30～40岁多见，60岁以上患者的肾病综合征中，微小病变性肾病的发生率也不低。儿童中男性为女性2倍，成人男女比例基本相似。约1/3患者患病前可有上呼吸道感染或其他感染。起病大多较急，临床表现为单纯性肾病综合征即严重蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症和水肿，占儿童肾病综合征的90%，成人的20%。儿童MCD常出现胸腔积液和腹水，出现腹痛时可能合并腹膜炎，常有肝脏增大伴疼痛，水肿严重时甚至累及外生殖器。儿童中有中度高血压者占13%～30%，成人较儿童多发。血肌酐在发病时可有轻度上升。高血压和血肌酐升高均可随肾病综合征的缓解而恢复正常。但在60岁以上成人，可出现严重的高血压，肾功能不全也更为多见。MCD常有脂尿，偶见镜下血尿（尤其是成人），肉眼血尿罕见，无红细胞管型。由药物所致的MCD患者不仅有蛋白尿，而且大部分有因急性小管间质性肾炎所致的脓尿和肾功能不全，停药后大部分患者蛋白尿即能缓解，但脓尿和肾功能完全恢复可能需花数周甚至数月的时间。变态反应相关的MCD常伴有过敏表现如皮疹、IgE水平升高等。

并发症

MCD的并发症有可逆性急性肾衰竭综合征，成人发病率高于儿童。研究显示出现此综合征的MCD患者一般年龄偏大，血压较高，发病时尿蛋白量高，尿中可出现肾小管细胞管型和颗粒管型。肾活检显示动脉粥样硬化，可出现灶性小管上皮细胞扁平化，类似于缺血性急性肾衰竭的病变。患者肾功能均能恢复，但其中一部分可能需要透析支持后才能恢复。因此在治疗老年MCD患者时要注意是否伴急性肾衰竭，在糖皮质激素治疗的同时可能还需要给予透析支持以帮助患者顺利度过。另一并发症是骨密度降低，可能由于糖皮质激素的作业及维生素D缺乏所致。

实验室检查

MCD特点为严重的蛋白尿。小于15%的患者出现镜下血尿，肉眼血尿罕见。部分患者随着血浆蛋白的迅速降低出现血液浓缩，血红蛋白和血细胞比容增高。由于高纤维蛋白原和低白蛋白血症，血沉增快。血清总蛋白降至45～55g/L，白蛋白浓度通常低于20g/L，甚至低于10g/L。血总胆固醇低密度脂蛋白，甘油三酯水平升高，由于高脂血症，可以出现假性低钠血症，而低白蛋白血症使血钙降低。病情严重患者出现血液黏滞度升高，红细胞聚集，血纤维蛋白溶原酶和抗血栓因子Ⅲ减少，从而促进血栓形成。患者肾功能一般正常（部分患者发病时血肌酐可轻度升高），但老年患者可出现急性肾衰竭。发作期IgG浓度一般很低，复发患者更为明显，故易于感染。IgM在发作期及缓解期均轻度增高，IgA亦升高。半数以上患者IgE升高，表明疾病与过敏相关。血补体正常。

诊断要点

根据患者临床表现及实验室检查结果，诊断肾病综合征并不困难。微小病变的明确诊断有赖于肾组织活检。在成年人肾病综合征，微小病变并不是最主要的病理类型，为进行鉴别及指导治疗，肾活检是必要的。在儿童肾病综合者患者，常常不首先进行肾活检，即按照微小病变进行激素正规治疗。但对于激素依赖、激素抵抗、频繁复发及需要应用免疫抑制剂的儿童患者，也应进行肾活检。

诊断原发性微小病变之前应当排除继发性微小病变，常见的继发性因素包括病毒感染、药物、肿瘤及过敏反应。

与微小病变肾病关系较密切的是淋巴瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤。有些实体瘤伴发微小病变，有时甚至出现在肿瘤发现前。因此不论是儿童还是成人患者，进行肿瘤方面的筛查是很有必要的。

部分微小病变与过敏反应存在联系，常见的如花粉和食物。在这些患者，最重要的是去除过敏原，往往可以显著减轻蛋白尿。但寻找过敏原是困难的，尤其存在于食物中的过敏原，因此应详细询问患者过敏史，找出可能的过敏原。

鉴别诊断

注意与下列继发性肾脏病鉴别：①紫癜性肾炎。②乙肝病毒相关性肾炎。③狼疮性肾炎。

治疗

（一）治疗

治疗的目的是达到尿蛋白缓解。儿童微小病变对糖皮质激素非常敏感，首选治疗是正规激素口服治疗。在未行肾活检时，激素敏感甚至可以作为诊断微小病变的证据。治疗方案同儿童肾病综合征激素敏感或抵抗的治疗方案。成人MCD则疗效较儿童差，糖皮质激素治疗后起效慢，部分患者起始激素治疗3～4个月才起效，且只有约75%的患者激素治疗有效。超过半数的患者尿蛋白缓解后会复发，超过1/3的成人患者会频繁复发可成为激素依赖型。40%儿童MCD至成人时会复发。与儿童相比，成人MCD的治疗时间更长。成人MCD糖皮质激素治疗的前瞻随机对照研究较少，多是参考儿童激素治疗方案。2012年KDIGO指南推荐用激素治疗。泼尼松或泼尼松1mg/kg（最大剂量80mg/d）每日顿服或2mg/kg隔日顿服。在患者能耐受的情况下，若尿蛋白缓解，则起始剂量的激素最少应用4周，若尿蛋白不缓解，可延长足量激素应用时间，但最长不超过16周。尿蛋白完全缓解后，激素每周减量5～10mg，整个疗程为6个月。如果患者有应用激素的相对禁忌证或不耐受足量的激素治疗（如未控制的糖尿病、精神症状、严重的骨质疏松），建议应用口服环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂治疗（CNI）。对于频繁复发的成人MCD，可再次重复应用上述的足量激素诱导和逐渐减量的治疗方案。

对于频繁复发或激素依赖的成人MCD，建议口服CTX2～2.5mg/（kg·d），治疗8周。对于应用CTX后仍复发或希望保留生育功能的患者，建议CNI环孢素3～5mg/（kg·d）或他克莫司0.05～0.1mg/（kg·d），分2次用，应用1～2年。对于不耐受激素、CTX和CNI治疗的患者，建议用MMF每次0.5～1.0g，每日2次，应用1～2年。

约10%的成人MCD经足量激素治疗16周尿蛋白不缓解，称为激素抵抗MCD。对于激素抵抗的患者MCD患者要重新评估病情，应重新进行肾活检明确是否为局灶节段肾小球硬化（FSGS），FSGS的疗效和预后均差于MCD。对于激素抵抗的MCD的治疗目前尚缺乏足够的RCT研究，治疗原则同FSGS的治疗。

如果MCD患者病情严重，甚至出现AKI，需要透析治疗时，仍需同时使用糖皮质激素作用为一线治疗。一小样本的研究显示，儿童MCD患者至成人时MCD复发，但这些患者的心血管风险并未升高，因此儿童期间短暂的高脂血症并不意味着远期心血管风险增加。故对于MCD伴高脂血症的患者，不建议应用他汀类降脂药物。严重NS，积极利尿治疗的MCD患者应用ACEI或ARB易出现AKI，因此对血压正常的MCD患者不建议应用ACEI或ARB降尿蛋白。

CNI和MMEF是否可以替代糖皮质激素作用为一线药物治疗成人MCD及其疗效目前尚无定论；CNI如环孢素和他克莫司是否更优于CTX；利妥昔单抗、左旋咪唑治疗反复复发及激素抵抗MCD的疗效；反复复发及激素抵抗MCD患者远期心血管、代谢、感染、骨病的风险及治疗对其的影响也需临床进一步研究。

（二）预后

1、微小病变很少能自动缓解，因此必须积极治疗，否则易因脂质紊乱、动脉粥样硬化、感染等产生较高的死亡率。

2、微小病变对糖皮质激素治疗后的反应：

（1）完全缓解

尿蛋白定性转阴或定量﹤0.3g/24h。

（2）部分缓解

尿蛋白下降至≤基线值50%。

（3）激素敏感

足量激素治疗8周内缓解。

（4）激素依赖

足量激素治疗缓解，在激素减量时或停激素后2首次发作时激素治疗可缓解，复发时对激素无反应2周内复发.

（5）激素抵抗

对足量激素治疗无反应（儿童8周，成人﹥12周）。

（6）非频繁复发

在激素治疗缓解后6个月内有1次复发。

（7）频繁复发

在激素治疗缓解后6个月内有2次及以上复发。

日常护理

1、环境护理

保持房间内空气清新、流通，阳光充足，温度适宜。

2、日常护理

保持皮肤清洁，应注意保持个人卫生，勤洗澡、洗手和洗脚。

3、用药护理

遵医嘱用药，时刻注意药物的不良反应，有任何变化及时告知医师。

防治措施