流行病学

1、地区分布

本病分布遍及全球，国外报道，人群感染率0.6%～94%之间不等，我国正常人群感染率多在10%以下，感染人数可能约有6000万，特殊人群如肿瘤患者、精神病患者、先天缺陷婴幼儿、免疫抑制或免疫缺陷患者感染率更高。

2、传染源

本病的传染源几乎包括所有哺乳动物和多种鸟类，其中与人类疾病关系最为密切的是猫和猫科动物，据报道全世界的猫有1%排卵囊，故猫是最重要的传染源。弓形虫病感染者或患者对人群无直接危害，但孕妇可通过胎盘传播给胎儿，并可能致畸。

3、传播途径

传播途径有三：食入被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水、食入未煮熟的含有包囊或假囊的肉、蛋、奶等食品以及母婴垂直感染。

4、易感人群

人类对弓形虫普遍易感，尤其是胎儿、婴幼儿、免疫低下人群和动物饲养员、屠宰场工作人员、医务人员为易感人群。而弓形虫本身又可以诱导免疫抑制，进一步降低宿主的免疫状态，造成恶性循环。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

弓形虫是一种专性细胞寄生原虫，具有广泛的宿主群并在世界范围内流行，可引起人兽共患的寄生虫病。对于艾滋病患儿、器官移植及恶性肿瘤患儿等免疫功能损伤或抑制者，弓形虫作为种机会感染因子，可致患儿死亡。

（二）发病机制

一般分为先天性和获得性两大类。

1、先天性弓形虫病是指母亲在妊娠期间感染弓形虫而发生虫血症，弓形虫经胎盘引起胎儿宫内感染。当孕妇急性弓形虫感染时，约40%发生母胎垂直感染，出现流产、死胎以及致使胎婴先天性缺陷或畸形（形态上的畸形，功能上的智力低下）。

2、获得性弓形虫病一般是指弓形虫经口腔进入消化道而传染，但也可以通过皮肤和黏膜感染。

弓形虫进入人体后经回肠或通过淋巴液至淋巴结，经血行播散至全身，并迅速进入单核-巨噬细胞使其胀破，散出的弓形虫再次侵入新的细胞。如此反复，发展为局部组织的坏死病灶，同时伴有以单核细胞浸润为主的急性炎症反应，这是本病的基本病变。速殖子是弓形虫感染急性期的主要致病形式；缓殖子为引起慢性感染期病变的主要形式；包囊可在宿主体内长期生存，一般不引起炎症反应，一旦宿主免疫力下降，包囊破裂，弓形虫缓殖子再次逸出而形成新的播散，并造成前述基本病变。在慢性感染时，包囊最多见于脑和眼，其次为心肌和骨骼，而肝、脾及肺内较少见。

症状

1、先天性弓形虫病

在孕期的获得性感染可以出现小头畸形、无脑、脑积水、脑性瘫痪、继发性癫痫、智力低下、先天性畸形，如硬腭裂或软腭裂、兔唇、无耳壳、无肛门及两性畸形等；还可累及双眼，常侵犯眼球的脉络膜、视网膜，因而发生脉络膜视网膜炎等症状。

2、后天获得性脑弓形虫病

临床表现无特异性，早期出现弓形虫血症，常表现为脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、癫痫和精神异常等。弓形虫好侵犯大脑皮质、基底节和脑干，癫痫症状常为首发。也可以有头痛、嗜睡、定向力障碍和非特异性颅内压增高症状，以及进展性局灶性神经功能缺损。还可出现眼部症状，最常见的为脉络膜视网膜炎，但也有斜视、眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经炎和视神经萎缩等。另外，弓形虫尚可累及心、肺、肾、肌肉和其他脏器。

并发症

实验室检查

1、脑脊液、血液检查

胎盘是先天性感染病原学检查的重要部位。在获得性感染中，应采集急性患儿的脑脊液、血液，离心后取沉淀物涂片，但检出率不高。

2、ELISA检测

应用最多的是ELISA检测血清特异性抗体。弓形虫感染后，体内会出现IgM、IgG抗体IgM抗体感染后5～7天即可出现，阳性表示近期感染，利于早期诊断，特异性IgM抗体滴度达到诊断标准，可诊断为急性弓形虫感染。IgM不能通过胎盘，故脐血中检出则提示先天性感染；感染后2个月左右IgG抗体达高峰，持续时间亦长，一般认为IgG阳性表示曾经感染弓形虫。

随着分子生物学的发展，PCR技术逐渐应用于弓形虫感染的诊断，PCR检测较血清检测敏感性高，更适合于弓形虫感染的早期诊断，不过假阳性率也较高。

诊断要点

弓形虫病的诊断主要依据以下几方面：

1、流行病学资料

有母亲孕期弓形虫感染史或妊娠常病史，或在弓形虫病流行地区有明显的动物接触史。

2、临床表现

患儿有不同系统的临床症状和体征，轻者有低热、头痛、淋巴结炎等，重者高热、昏迷、出现脑炎等危重症状，淋巴结肿大、肝脾肿大和贫血体征具有一定的诊断意义。

3、实验室检

PCR检测及弓形虫特异抗体检测阳性结果对弓形虫病的诊断具有重要价值；颅脑CT或MRI提示广泛神经系统受累伴钙化、畸形。

4、治疗效果

可间接地反映弓形虫病诊断的准确性。

鉴别诊断

1、结节性硬化症

室管膜下可发生钙化，但钙化常呈结节状或斑块状，多突入侧脑室内。先天性脑弓形虫病的钙化为点状或弧状。

2、缺氧缺血性脑病

新生儿HIE可引起脑组织损伤，造成脑发育不良和脑实质内钙化，但钙化点多位于软化灶周边，室管膜下钙化少见。

治疗

（一）治疗

脑弓形虫病诊断成立后应及早治疗。经典治疗以乙胺嘧啶联合磺胺类药物为主，其缺点是疗程长，一般要1年左右，乙胺嘧啶可引起叶酸缺乏及骨髓抑制，有一定的不良反应。该药对控制弓形虫脑病不满意。口服克林霉素和乙胺嘧啶治疗弓形虫脑炎，可作为不能耐受磺胺类药物的替代药物；乙胺嘧啶长期使用可引起毒性反应，导致全血细胞减少，妊娠期使用本品可引起胎儿致畸。乙酰螺旋霉素、林可霉素、克林霉素等在胎盘等组织中浓度高，不良反应小，无致畸作用，可用于孕妇弓形虫病的治疗，但乙酰螺旋霉素对弓形虫脑炎的预防和治疗无效；克林霉素对眼的弓形虫病疗效优于乙酰螺旋霉素；左旋咪唑可治疗弓形虫引起的组织损伤和超敏反应，对孕妇弓形虫病有显著疗效，而且不良反应小；肿瘤坏死因子、白细胞介素-1，2及γ干扰素等免疫治疗亦已试用于临床。

（二）预后

取决于宿主的免疫功能状态及受累器官。孕期感染可致妊娠异常或胎儿先天畸形。成人免疫功能缺损（如艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等），弓形虫病易呈全身性播散，有相当高的死亡率。单纯淋巴结肿大型预后良好。

日常护理

1、隔离护理

按传染病昆虫隔离常规护理。

2、病情观察

（1）注意观察生命体征及神志变化。

（2）注意观察肢体运动和感觉障碍等情况。

（3）观察视力的变化。

3、对症处理

（1）评估患者视觉、意识、运动障碍程度。加强基础护理，预防坠床、跌倒、烫伤。

（2）按呼吸困难护理常规护理。

（3）按发热护理常规护理。

（4）注意观察疼痛性质、部位、持续时间及伴随症状。

4、饮食护理。

给予高蛋白、高热量、易消化流质或半流质饮食，必要时遵医嘱给予鼻饲或静脉高营养支持。

5、休息与活动

重症患者严格卧床，协助床上活动，以不感疲劳为度。

6、用药护理

遵医嘱使用抗疟药、磺胺类药物治疗，治疗期间加强观察叶酸代谢障碍副作用，定期复查血常规、肝功能。指导患者多喝水，观察尿液性质，定期检查尿液pH.禁酸性食物。

7、心理护理

给予心理支持，消除顾虑，使之配合治疗。

防治措施

重点预防人群是弓形虫抗体阳性的孕妇和免疫缺陷患者。具体应做到：

1、控制病猫。

2、对孕妇、供血者、器官移植供体行弓形虫检查。

3、勿与猫狗密切接触，不吃不熟的肉类，生乳、生蛋等。

4、加强环境卫生和个人卫生。