流行病学

临床类型和分类

据Converse意见眶底爆裂骨折分类为两类。

1、单纯性眶底爆裂骨折

骨折线通过眶底或内侧壁之薄弱区，眶缘完整。

2、非单纯性眶底爆裂骨折

可伴有邻近面部骨折。

病因与发病机制

（一）病因

爆裂性骨折最常见的原因是汽车事故。1/3的病例通常是由暴力打击、踢球受伤、跌倒，以及其他形式的创伤引起的钝性损伤所致。虽然眶缘能够保护眼球免于大于5cm物体的直接损伤，在所有的爆裂性骨折当中，眼外伤必须排除。伴有眼眶骨折的眼外伤的发病率差异很大，但前房积血、视网膜出血的发生率似乎是最高的。但是，更严重的如视力下降或失明也可能会发生。低速损伤相比汽车事故而言，发生直接的眼损伤更常见。

（二）发病机制

1、当外力打击于眶缘时，坚实的眶缘骨质能保护眶内容物，使其不遭受严重损害。眶缘也可发生骨折，通常是在较薄弱处，如眶下缘及颧额缝处。

2、爆裂性骨折常是眶的软组织遭受外力打击的结果，如外力击于眼球及眼睑，则眶内容物快速后退，眶内压力突然增加，眶底及（或）眶内侧壁即发生骨折。如眶缘不发生骨折，则此种类型的损伤即为单纯性爆裂性骨折。大多情况下，单纯性爆裂骨折是由于直径大于眶缘的钝物引起，如拳头、肘部、网球等。直径小于眶缘者，将引起眶内容物的直接损伤（如眼球破裂或其他损伤），而不发生骨折。

3、外力打击于眶缘时，也可以既产生爆裂骨折，也产生眶缘骨折，这种类型的损伤称为非单纯性爆裂骨折，常见于鼻眶筛骨折、LeFort高位骨折，特别多见于颧眶骨折。在这种损伤中，软组织少有被夹持情况，亦少有进入上颌窦的情况。

4、近年，有人提出另一眶底骨折发生的机制。认为在遭受创伤时，坚固的眶缘被推向后，眶底发生线性骨折，此线性骨折前部的后缘推其后部的前缘向后，直至后部产生骨折，前部继续后移。打击力量消失后，坚实的眶缘立即回复原位，眶内软组织的复位缓慢且不能完全复位。外伤后迅速发生的水肿使眶内压力进一步增加，加上重力，使眶内容物进入上颌窦的情况进一步恶化。

症状

1、复视

爆裂骨折时，眶内的软组织包括下直肌、下斜肌、眶壁骨膜等向下脱出，使眼外肌失去垂直方向的平衡，从而发生复视。动眼神经受损，受其分支支配的眼下直肌、下斜肌运动受限，也可引起复视。此外，产生复视的其他原因还有：滑车神经、展神经损伤；球外肌直接受损或肌内出血；眶骨变形、眼睑下垂、眼球内陷等原因造成球外肌失去平衡等。

2、眼球内陷

这是眶底骨折的重要体征。其产生的重要原因是，骨折时眶骨膜破裂，眶内脂肪连同眼球下陷或疝入上颌窦腔内；眶底骨折片移位，使眶腔增大，眶内脂肪支持眼球的量不足所致。

3、眶周淤血、肿胀

因眶周软组织疏松，易发生淤血、肿胀，并有结膜下出血。如眶内出血较多，可使眼球突出。

4、眶下区麻木

眶底骨折片常伤及或压迫眶下神经，引起该神经支配区域麻木。

并发症

1、功能障碍

眶底骨折会引起功能上的障碍。眶底眶下裂前部的骨质，因眶下管的存在而成为薄弱易发生骨折的部分。骨折后，眼下直肌及下斜肌随同其周围的脂肪和结缔组织可能被夹持于骨折片之间，引起眼球垂直向运动障碍而产生复视。恢复眼球的活动后，复视常能消失。但另外的情况也不能忽视，即眼上直肌的神经遭受损伤，而产生类似眼下直肌被夹持的症状以及眼下直肌和下斜肌直接受到损伤的可能性。眶内侧壁骨折并有内直肌受夹持的损伤也可发生。

2、眼球内陷

眼球内陷症状是眶底骨折的另一重要并发症。其产生原因是由于眶内组织下垂或眶腔扩大所致。眶底或眶内侧壁骨折时，眶腔的体积皆可扩大，为产生眼球内陷的常见原因之一。晚期，眼球内陷产生的原因是脂肪萎缩或坏死肌肉的收缩（瘢痕形成）。

实验室检查

诊断要点

1、诊断应开始于了解详尽的外伤史调查。例如：眶部受到球类的打击或拳击；在车祸中，头部撞击而发生的鼻眶骨折等，皆与建立诊断有关。

2、复视、疼痛、一过性视力障碍、恶心及呕吐、瘀斑、水肿、眶下区感觉异常等，皆为不可忽视的症状及体征。眼的症状及检查不可忽视，应由眼科专家会诊。曾有报告发生视神经缺血而萎缩，骨折后5天出现症状。

3、即刻出现的眼球内陷表明有眶底缺损。眼球不能向上运动说明可能有下直肌受夹持。患者常有复视症状，必须查明原因。

4、对眶下区的感觉异常应注意，可能为眶下神经损伤，提示有眶下管区域的骨折，与颧骨骨折、眶底骨折或爆裂骨折有关。

5、可能发生上睑下垂，与动眼神经或上睑提肌损伤有关。如内眦部有损伤，常有泪溢应注意检查鼻泪管系统有无问题。

6、冠状位和轴位CT检查有助于诊断。

鉴别诊断

颧骨复合骨折：眶底及眶下缘骨折，并且颧骨、上颌骨、额骨、颞骨和蝶骨之间的骨缝裂开。

治疗

1、术前

（1）是否进行手术，应依据有无复视、眼球内陷、CT检查有无眶缘骨折、眶壁缺损、眼肌嵌顿而定。通常情况下，CT检查有骨折和骨缺损，加上有复视或眼球内陷，即为手术适应证。

（2）眼球内陷在伤后因软组织肿胀，常不易判断，但伤后早期，两侧眼球比较，差距超过2mm时，可认为有眼球内陷。如7～10天后，两侧眼球的差距在3mm以上，也是内陷的表现。

（3）CT检查有时可见眶底缺损及软组织进入上颌窦，此为明确的手术适应证。

（4）早期的复视可因软组织肿胀引起，故最好在7～10天后复查。如复视是由眼球下垂弓|起，则应早期手术。

（5）全身情况不允许或眼球本身遭受损伤，皆应推迟手术。

2、术中

（1）手术时，做下睑下切口，即在下睑下距睫毛边缘2～3mm处。切开皮肤后，潜行剥离至眶下缘处。掀开骨膜并向眶底分离。如眶内软组织已进入上颌窦，用钝器细心将其游离复位。如软组织被夹持较紧，不易游离时，可用蚊式止血钳将夹持骨的边缘折断，使软组织游离。

（2）软组织游离后，将其轻柔托起，置入植入物覆盖缺损。植入物可用薄骨片或软骨片，取骨处可为髂嵴、肋骨片，或用上颌窦前壁骨片，或可取自鼻中隔，目前多用钛网。然后在眶下缘下方处缝合骨膜。缝合前，应再检查复视恢复情况，再逐层缝合伤口。

3、术后

（1）术后立即给冷敷，以减轻肿胀。伤口表面可涂抗生素软膏，盖纱布。术后12小时，应查视力。

（2）术后，复视及眼球内陷通常皆有改进。偶尔，手术部位有延续数月之久的疼痛及压痛。如复视仍然存在，应考虑被夹持的肌肉未完全松解或眼球仍有下移。可再次手术，完全游离被夹持的肌肉或置入大小厚薄合适的植入物。眼球内陷如未被矫正，应考虑眼眶体积过大的可能性。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

由于人体眼部位置较为敏感，所以眶底部的骨折可能会给患者带来强烈的不适感，同时部分患者也会担心自己是否会失明等，从而产生焦虑情绪，所以此时家属要尽力的安慰患者，给予患者足够的关心和爱护，增强患者对抗疾病的信心。患者自己可以通过和医务人员的交流来了解自己的疾病，保持乐观的情绪，积极的配合治疗。

3、饮食护理

要给予患者足够的营养，多食用一些高维生素、高钙的食物如丝瓜、冬瓜、胡萝卜、牛奶等，同时忌食辛辣刺激性的食物。

4、生活管理

恢复期间患者需要注意眼部的休息，劳逸结合，避免劳累，可以适量的活动。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施