流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、机械性肠梗阻

（1）肠腔内占位：原发肿瘤增殖引起膨胀性生长导致肠腔阻塞，由于肿瘤呈环形狭窄，肿瘤破溃造成局部组织炎症水肿可导致原有狭窄加重，肠管的梗阻引起近端肠管扩张，引起一系列的临床症状。

（2）肠腔外占位：肿瘤转移致系膜、网膜或淋巴结可以压迫受累肠管造成肠腔狭窄梗阻，少数直肠癌系膜淋巴结肿大导致结肠系膜挛缩，肠管折叠等会压迫肠腔引起梗阻。

2、其他原因引起的梗阻

直肠癌急性穿孔导致弥漫性腹膜炎激发麻痹性肠梗阻。一些老年人常对梗阻穿孔反应不明显，临床上却以肠梗阻为主要表现。另外，非肿瘤因素包括有：营养不良、药物因素及医源性因素如钡灌肠、局部放疗及支架置入等因素可在原发病基础上诱发和加重肠梗阻。

（二）发病机制

1、直肠癌急性梗阻引发的相关病理生理改变

（1）起病特点：直肠癌梗阻常常为急性梗阻，但临床上梗阻往往是介于急性梗阻和慢性梗阻之间。一些老年人对梗阻的耐受性比较迟钝，缓慢的腹胀并未引起注意，出现梗阻可能是渐进性的。病理生理改变区别于普通外科意义上的急性肠梗阻。一旦形成完全性肠梗阻，相应的水电解质失调、低蛋白血症及贫血等均逐渐显现。

（2）局部改变：直肠癌发生梗阻后，由于回盲瓣的单向关闭作用，是一种“闭袢性”梗阻。肠腔内粪便随时间推移逐渐变得稠厚，肠腔内压力不断增高，细菌负荷量增大，毒性增强，导致肠壁水肿和肠管静脉回流障碍。一旦发生完全性急性梗阻后，可导致肠腔高度膨胀，造成肠壁肌层分离，影响肠壁血液循环，导致肠壁坏死穿孔，出现严重的感染性腹膜炎。

（3）全身改变：急性梗阻后肠壁的通透性明显增加，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，并经腹膜吸收引起感染中毒性休克。另外，肠梗阻对患者的全身情况产生影响引起一系列并发症，如酸碱平衡失调、电解质紊乱、呼吸循环功能障碍等一系列并发症。

2、肿瘤本身的病理生理改变

肿瘤患者特别是合并急性梗阻的患者，往往提示患者处于肿瘤进展期，通常合并贫血，低蛋白血症，部分患者出现肝、肺转移等会导致该脏器的功能丧失，引发相应的脏器功能衰竭，严重的患者会出现死亡。

症状

1、病史

在发生急性肠梗阻之前，患者会有一个较长的慢性腹胀病史。有些患者出现便血也常常用痔疮来解释而并未引起重视。当肠管完全梗阻时，病情发生突然的变化，临床上肠梗阻的表现逐渐显现。患者的病情急转直下，迅速恶化。

2、症状

（1）腹痛腹胀：腹痛腹胀是发生急性肠梗阻的最初表现的症状。患者多自觉腹部胀痛，急性腹胀与肿瘤的部位密切相关。由于直肠癌发生梗阻较为少见，腹胀常表现为低位肠梗阻的常见症状-梗阻部位以上的肠管扩张显著。腹痛常常为阵发性的。由于梗阻的肠管无法把肠内容物推向肠管远端，近端肠管的蠕动就加强，使患者的腹胀为阵发性加重的表现。

（2）恶心呕吐：由于梗阻发生在直肠，呕吐往往在梗阻的后期才发生，呕吐物也大多是不能消化的食物，低位肠梗阻，可以有粪样呕吐，有明显的恶臭味。

（3）停止自肛门排气排便：完全性肠梗阻的患者，停止排便排气。

（4）梗阻后期出现腹膜炎表现：梗阻后期，患者体温升高，腹胀更加明显，肠管扩张后肠壁增厚，渗出增加，如病情继续进展患者腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现，甚至出现肠穿孔，感染性腹膜炎，感染性休克等严重并发症的表现。

并发症

实验室检查

诊断要点

具有典型的肠梗阻症状的患者在除外既往的手术外伤史引起的粘连性肠梗阻以及嵌顿性疝后，均应该首先考虑肠道肿瘤所致的肠梗阻。对于症状体征不典型的患者，应该根据患者病情的缓急合理安排辅助检查。常用的检查有直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜检查、结肠气钡双重对比造影检查、CT、MRI及PET等检查。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

直肠癌合并急性肠梗阻一旦确诊明确，应积极给予胃肠减压、抗感染、纠正水电解质平衡的紊乱，在严密观察下进行非手术治疗。有条件的医院，应首先考虑行内镜下支架置入术，以缓解梗阻，将急诊手术变为择期手术。直肠癌发生急性肠梗阻自行缓解的可能性不高，肿瘤多为晚期，长期的慢性消耗可造成严重的电解质和酸碱平衡失调，一旦出现急性完全性梗阻很容易出现肠穿孔和感染中毒性休克。因此，对于直肠癌并发急性肠梗阻的患者的手术治疗应该采取比较积极的态度。

1、手术适应证

对于直肠癌伴梗阻患者在常规进行胃肠减压、补液、应用药物等。治疗过程中遇下列情况者应采用手术治疗：①患者阵发性腹痛发作频繁，或已转为持续性胀痛者；②经24～48h保守治疗无好转，或出现腹膜剌激症状、体温升高、心率增快、血压下降者；③直肠指检染血或有血便者。只要全身情况允许，临床上肠梗阻诊断就应该及时地采取外科手术的方法解除梗阻。

2、术前准备

直肠癌急性梗阻的患者多数身体情况很差，可能合并有其他呼吸循环系统疾病，手术风险大，病死率高。因此，围术期的适当准备和治疗尤为重要，包括：①持续胃肠减压；②纠正水电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，补充血容量；③控制血压和血糖达到正常水平；④控制感染：术前均静脉使用抗菌药，手术超过2小时追加1次，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗菌药；⑤肠道准备：低压灌肠清洁梗阻以下肠段，完全性梗阻禁止灌肠及口服抗菌药，不完全性肠梗阻适量口服缓泻剂，禁止使用甘露醇和硫酸镁。此外，术前充分地和患者及其家属进行有效的沟通，认真讲解可能发生的各种临床情况也是外科医师不容忽略的重要问题。

3、治疗原则

（1）一期治愈：一般适用于情况好，无明显远处转移，原发肿瘤能够根治性切除，无明显一期肠吻合不利因素的患者，行一期肿瘤切除肠切除术。

（2）二期治愈：对于一般情况尚好，原发肿瘤能够根治，但存在一期肠吻合不利因素的患者，应力争在一期手术中切除肿瘤，二期手术恢复肠道连续性。

（3）减少肿瘤负荷：对于原发肿瘤尚能切除，但因存在远处转移无法根治时，应力争切除原发病症，酌情行肠吻合或肠造口术，可以明显改善患者术后生活质量，有利于术后的辅助治疗。

（4）缓解症状：对于肿瘤晚期患者，确无条件切除原发肿瘤患者，应酌情行分流术或肠造口术，如患者一般状况差，可行肠外置术，力求以最简单、安全的术式达到减轻症状的目的。

4、术式的选择及优缺点

直肠癌合并急性肠梗阻，选择手术方式应遵循个体化原则，临床上应根据患者的实际情况、医疗条件及术者的经验等因素综合考虑。目前普遍采用的手术方式有一期切除、横结肠造口、Hartmann术及乙状结肠造口等手术方式。主张行二期手术即一期切除、近端结肠造口、二期关瘘术，行二期手术可以避免吻合口瘘这一严重并发症。

（1）一期切除吻合的优点：①分期手术常延误手术时机减少根治的可能性，特别是中低位直肠癌一期吻合难度更大。②近年来肠内容物对肠黏膜上皮细胞的营养作用得到认识，认为肠道的内容物在细菌的酵解下为肠腔上皮细胞提供营养物质。③一期切除并吻合可避免肠内容物改流，有促进吻合口愈合作用，并不增加吻合口漏的机会。④分期手术增加患者痛苦，影响生存质量，增加经济负担。一期切除吻合虽然是理想的手术方式，但不能盲目追求。

（2）一期切除吻合适应证：①患者一般状况较好，无严重的水电解质紊乱及营养不良、心肺并发症，能耐受较长时间的根治性手术；②术中探查腹腔渗液不多，无严重污染；③直肠完全梗阻时间短，肠壁水肿较轻，血供良好；④盆腔情况较好，手术游离顺利，无肠壁副损伤，出血不多者；⑤术中肠道减压充分，肠道灌洗清洁有效。而对于肿瘤下缘锯齿状线过近者，不要一味追求一期手术，建议二期手术。

（3）一期切除吻合手术中注意要点：一期切除吻合术对吻合口的处理原则是“上空、口正、下通”。：①保证吻合口近端结肠腔的粪便洗净并消毒；②保证吻合口无明显炎症、水肿、血运良好及无张力；③吻合口两侧肠腔口径大小类似，行端端吻合为主；④注意肠管吻合时无狭窄、扭曲，也无功能性障碍；⑤吻合口上方放置肛管减压，腹腔引流管放置于吻合口附近，最好用双腔管引流。

（4）一期切除吻合手术后注意要点：术后1周后要坚持每日扩肛次直至排气，使肛门括约肌松弛肠道排空无阻力，吻合口漏的发生率就能明显降低。一旦发生吻合口漏则用双腔负压冲洗引流，只要引流通畅，及时抗感染和营养支持多数经保守治疗可以治愈。

5、其他治疗方法

鼻肠管减压法、光动力治疗、肿瘤局部注射、激光、冷冻治疗等。但由于其特有的并发症及治疗效果的不确定性，上述方法的使得其应用受到限制。

（二）预后

急性梗阻性直肠癌患者的预后明显差于一般直肠癌患者，这一方面是由于急性梗阻性直肠癌有较高的手术死亡率，另一方面认为急性梗阻性直肠癌多已侵犯肠壁全层，加之近端肠管的强烈逆蠕动和可能造成的肠穿孔均可造成肿瘤细胞扩散转移加速。

直肠癌合并急性梗阻患者病情复杂，病情进展迅速，因此处置切忌延缓，应采取积极态度。在进行包括胃肠减压、补液和相关药物治疗的同时密切观察病情，一旦发现病情恶化，应在进行必要的准备工作后，立即采用手术治疗。而手术成功的关键在于合理地选择手术方式、正确的手术操作及必要的围术期处理。

日常护理

1、注意休息，防寒保暖，预防感冒。

2、术后遵医嘱定期换药，保持伤口清洁，避免感染。

3、遵医嘱定期复查，如有不适，随时就诊。

防治措施