流行病学

感染性心内膜炎发病率在欧美国家为（3/10万～10/10万）/年。随年龄增长而增加，在70～80岁可达14.5/10万/年。从感染性心内膜炎患者占住院病人总数的比例来说，在美国为0.16%～5.4%。男:女＞2:1。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、感染源

导致感染性心内膜炎发生的感染源可以覆盖现今发现的任何一种致病微生物，革兰阳性菌中链球菌属及葡萄球菌属的检岀率最高，链球菌属中草绿色链球菌占绝大多数，可达70%以上，肠球菌（D族链球菌）占10%，其中以粪肠球菌及屎肠球菌居多；革兰阴性菌占7%，真菌及立克次体、衣原体等致病微生物的感染比例较少。近年来由于广谱抗生素的普遍应用，感染菌谱有较明显的改变，尤其以耐药微生物致病的发生率显著增多，金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌及革兰阴性菌的发生率有明显上升趋势。真菌类感染主要发生于长期使用抗生素者以及长期服用免疫抑制药者，以念球菌、曲霉菌和组织胞浆菌多见。

2、感染途径

人体正常的防御体系可以抵御绝大多数致病菌的侵害，只有当人体抵抗力下降、有创的操作或治疗、或心脏有原发病基础的人群致病菌会容易入侵并种植暴发。

经口腔途径导致菌血症最为常见，牙科操作是常见的感染途径之一。

外科手术后气管插管无法早期拔除的病人，会导致口腔常驻细菌的大量繁殖，并通过破损部位入血，导致菌血症的发生。内镜检查中一过性菌血症发生率约为10%，包括上消化道内镜、结肠镜、膀胱镜等，致病菌主要是草绿色链球菌。

另外，病人住院期间，深静脉及外周静脉置管，心导管检查及治疗，血液透析管道等也可导致病原菌经皮肤穿刺点侵入人体，并种植于管道末端，如果机体抵抗力下降，致病菌会大量繁殖并进一步种植于心内膜或瓣膜周围，导致心内膜炎的发生。

3、易感因素

感染性心内膜炎是病原菌侵蚀心内膜并种植于心内膜，并造成一系列的临床症状的一类疾病，其易感因素包括全身因素及心脏局部因素。

（1）全身因素：长期服用免疫抑制药或激素类药物者、静脉使用毒品者、长期静脉置管、血液透析等病人极易因身体抵抗力的下降导致感染性心内膜炎的发生。

（2）心脏因素：大多数患有感染性心内膜炎的病人均有不同程度的心内结构或瓣膜功能的异常的基础，这部分病人是感染性心内膜炎的高发人群，其中50%患有风湿性心脏瓣膜病，10%～15%患有先天性心脏病，先天性心脏病中，主动脉瓣二叶瓣畸形病人的发病率最高。

（3）其他因素：医源性因素，如使用污染的人造瓣膜、心内修补材料等；选择手术后长期深静脉置管者，由于置管部位切口感染导致菌血症等也是人造瓣膜心内膜炎的高发人群。各种有创检查及治疗导致医源性感染中，牙科治疗引发心内膜炎的风险系数极高，内镜检查也有发生感染性心内膜炎的病人。

症状

1、发热

绝大多数感染性心内膜炎病人都有致病菌感染引发的发热症状，尤其是没有经过抗感染治疗及服用退热药物的病人，亚急性病人（临床症状出现于诊断前6周到3个月）常为低度弛张热，很少超过39℃，对于急性心内膜炎病人（症状出现于诊断前6周以内），其体温往往超过39℃，常伴有寒战。但一部分病人可无发热症状，如患有尿毒症、充血性心力衰竭、消耗性疾病病人，由于机体免疫力低下，常不出现发热症状或仅为轻度发热。

2、心脏杂音

新出现的心脏杂音是感染性心内膜炎的典型体征，尤其以左心系统心内膜炎为著，其病理基础是心脏瓣膜由于致病菌的侵蚀导致瓣膜反流，新的心脏杂音往往与心力衰竭同时出现。

3、外周体征

瘀斑是最常见的外周体征，以黏膜及肢端常见，如球结膜、口腔黏膜等；指（趾）端常出现Osler结节，持续时间较短，往往不易发现；小型红斑状的Janeway结节是由于菌斑脱落栓塞导致化脓性病变而出现的临床表现，其持续时间亦较短，多位于手掌及足背部，可伴有疼痛和肢体末端的功能障碍。

4、栓塞症状

栓塞症状是由赘生物脱落所致，且可反复发生，可导致严重并发症的发生，一旦出现，受损器官往往会出现生理功能的损害或衰竭。体积较小的赘生物可反复脱落，产生肢体栓塞症状及一过性神经系统症状。

5、心力衰竭

感染性心内膜炎病人并发充血性心力衰竭的发生率极高，往往预示瓣膜损坏较重，尤以左侧心瓣膜心内膜炎为著，常规的抗心力衰竭治疗难以纠正，尤其是当感染累及二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜时更容易发生急性左侧心力衰竭。心力衰竭是本病的首要致死原因，往往起病急骤，经常规抗心力衰竭治疗难以奏效，当心内膜炎累及多个瓣膜，造成急性血流动力学紊乱，其病死率可达90%以上。

并发症

实验室检查

1、血培养

血液微生物培养阳性是诊断感染性心内膜炎的最直接证据，抽血时间、次数及是否已经应用抗生素治疗是影响血培养结果的重要因素并应抽取动脉血进行血培养。急性感染性心内膜炎病人应在抗生素应用前1～2h内抽取2～3个血标本送检，亚急性者应在抗生素应用前24h采集3～4个血标本送检，取血时间以发热或出现寒战时为最佳，每次抽血应更换抽血部位，并严格消毒，以免污染造成假阳性结果，血培养应常规做需氧和厌氧菌培养，同时应行抗生素药敏实验，初次发病者可不做真菌培养，对于较长时间应用抗生素治疗、长期留置静脉导管、导尿管等病人，经抗生素治疗后仍然出现感染性心内膜炎症状者，应行真菌培养。

2、一般化验检查

发病初期血液学参数可在正常范围或仅有轻度贫血，白细胞计数在急性期可增高并伴有中性粒细胞比例上升和左移，亚急性和慢性者可在正常范围，红细胞沉降率在几乎所有病人中均升高。尿液检查可见蛋白尿或肉眼、镜下血尿。肾功能检查可有轻度血尿素氮及肌酐增高。

3、血清免疫学检查

绝大多数病人循环免疫复合物（CIC）检查均呈阳性，且都在100μg/ml以上，提示免疫刺激和炎症反应，并不能直接判断心内膜炎的存在，当血培养和超声心动图不能对短暂菌血症和感染性心内膜炎做出鉴别时，该实验会有一定作用。

4、其他检查

包括凝集素反应、补体结核实验、C反应蛋白等均与CIC检查同等意义，金黄色葡萄球菌胞壁酸抗体检查可以区分错色葡萄球菌菌血症与金黄色葡萄球菌菌血症引起的感染性心内膜炎，但这些实验室检查目前尚无临床特异性和预示性。

诊断要点

发热是本病的主要病症，因此，对于患有心脏瓣膜病、先天性心脏病、人造瓣膜置换术后的病人，一旦出现反复发热一周以上，高度提示本病的可能，应在发热期抽血做病原微生物培养；对于反复发热，短期内反复行抗生素治疗无效者，应高度怀疑感染性心内膜炎的诊断，血培养不仅可以明确本病的存在，更可以为后续抗生素的选择提供依据。心内膜炎的诊断目前应用改变Duck诊断标准。

1、临床诊断标准

（1）主要标准

①血培养阳性：A、2次血培养均为典型的感染性心内膜炎的致病微生物，草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组（血矛线链球菌属、血放线菌属、线球菌菌属、社区获得性肠球菌属），或持续血培养阳性的如下情况。B、至少2次间隔时间＞12h血培养阳性。C、所有3次培养或4次及4次以上的血培养中的大部分均发现心内膜炎的致病微生物，第一次和最后一次的抽血至少相隔1h。D、单次血培养伯纳特立克次体属阳性或血清IgG抗体滴度＞1:800。

②心内膜累及证据：A、超声心动图检查阳性：发现心内摆动团块，解剖学无法合理解释，或发现心内脓肿，或新发现的人工瓣膜部分裂开。B、新出现的瓣膜反流（先前没有过的心脏杂音或已有杂音出现变化的）。

（2）次要标准

①基础心脏疾病，或滥用静脉注射药品。

②体温≥38℃。

③血管性征象。大动脉栓塞、化脓性肺梗死、真菌性血管瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。

④免疫学征象。肾小球肾炎、Osler小结、Roth斑点、类风湿因子。

⑤微生物学证据。血培养阳性但未达到主要标准，或相关的致病微生物活动性感染的血清学证据。

2、确定性诊断

（1）病理性诊断标准

①致病微生物：在赘生物、栓子或心内脓肿培养阳性。

②病理性损害：组织学检查发现活化性心内膜炎，确认心内脓肿或微生物存在。

（2）临床诊断标准

①符合2个主要标准。

②符合1个主要标准和3个次要标准。

③符合5个次要标准。

其中可能性诊断为：符合1个主要标准和1个次要标准；符合3个次要标准。否定性诊断为：已明确其他诊断；心内膜炎的表现在应用抗生素治疗4天内完全缓解；在应用抗生素治疗4天内进行手术或尸检未发现病理学证据；所有可能性诊断标准均未达到。

鉴别诊断

1、发热是常见症状，需与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤发热等鉴别。

2、原有风湿性心脏病病人，出现类似心内膜炎的临床表现，需排除风湿活动的可能。

3、老年性颅内动脉硬化或斑块形成，可出现类似心内膜炎的神经症状，应与脑卒中、颅内出血等相鉴别。

治疗

感染性心内膜炎的治疗以抗感染和心内感染灶的清创和修复为目的，在感染初期，心内结构没有遭到破坏之前应用有效抗生素治疗可以达到消灭致病菌，保护心脏等重要脏器结构免受侵蚀的目的，当心内结构已经遭到破坏，在抗感染和纠正心力衰竭的同时，必须借助外科手段清除感染灶，修复受损的心内结构。

1、抗感染治疗

抗感染是治疗感染性心内膜炎的必要手段，选择有效、敏感抗生素尤为重要。绝大多数自体瓣膜心内膜炎是由草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌感染所致，在没有确定致病菌种类之前，可以经验用药，主要应用对链球菌和葡萄球菌敏感的抗生素，在确定致病菌后再选用经筛选后的敏感抗生素。以下为几种常见致病菌感染心内膜炎的抗感染治疗方案。

（1）未确定病原微生物时：首选β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢类）和氨基糖苷类抗生素（链霉素、庆大霉素、卡那霉素）联合用药，同时做血源微生物培养，并根据培养药敏结果重新选择敏感抗生素。

（2）葡萄球菌感染性心内膜炎的抗生素治疗：致病葡萄球菌中以金黄色葡萄球菌致病性最强，能产生多种外毒素和酶，约90%由于产生β-内酰胺酶（青霉素酶）而对青霉素耐药，该菌株一般对苯唑西林、甲氧西林、多数头孢菌素以及β-内酰胺类和β-内酰胺酶抑制药的复方制剂敏感。应用于葡萄球菌感染的抗菌药物通常有下列几种：①β-内酰类：青霉素类、头孢菌素类、亚胺培南；②糖肽类：万古霉素、杆菌肽、替考拉宁等；③大环内酯类：红霉素等；④氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星；⑤利福霉素类：利福平；⑥喹诺酮类：环丙沙星等；⑦半合成四环素类：多西环素、米诺环素等。

（3）链球菌类感染性心内膜炎的抗生素治疗：对于青霉素敏感的链球菌性心内膜炎，可选用青霉素类和头孢菌素类抗生素，氨基糖苷类抗生素与青霉素类有协同作用,可联合使用,对上述药物过敏者，可选用糖肽类抗生素,如万古霉素、替考拉宁等。对于青霉素类耐药的链球菌感染性心内膜炎，可选用糖肽类抗生素，如万古霉素、替考拉宁等。

（4）肠球菌类感染性心内膜炎的抗生素治疗：肠球菌属是肠道的正常栖居菌，是革兰阳性菌中仅次于葡萄球菌属的重要医院感染病原菌，其感染最常见的为尿路感染，临床上分离率最高的是粪肠球菌，其次是屎肠球菌。其特性是对许多抗生素表现为固有耐药，常需要联合用药才能达到杀伤协同作用。糖肽类抗生素，如万古霉素，替考拉宁等是临床治疗肠球菌感染的常用药物，临床上肠球菌性感染时应慎用万古霉素，以免诱发耐药菌株流行，应选用噁唑烷酮类抗生素，如利奈唑胺。

（5）真菌类感染性心内膜炎的抗生素治疗：真菌感染性心内膜炎病死率极高，如果早期未能发现感染微生物来自真菌并且未能采取抗真菌治疗，其病死率可达80%～100%，必须在抗真菌治疗的同时，采取手术治疗的方法，经外科手段清除心内感染灶，术后继续长时间抗真菌治疗才有治愈可能。药物选择仍以两性霉素B首选，以0.1mg/（kg·d）开始，逐步增加至1mg/（kg·d）。两性霉素B的药物毒性较大，主要表现在肾毒性及神经毒性，其胃肠道反应亦较强烈，可与氟胞嘧啶联合应用，氟胞嘧啶是抑菌药，且极易产生耐药性，与两性霉素B合用，可达到药物协同作用，不仅可以减少两性霉素B的用量，还可降低氟胞嘧啶耐药性的产生，其用量为150mg/（kg·d）。

2、手术治疗

（1）手术适应证

外科治疗是清除感染病灶、修复心内结构破坏、纠正心力衰竭、防止并发症发生的重要手段，外科手术指征主要包括以下几个方面。

①Ⅰ类手术指征（须尽早外科治疗）：A、心内膜炎引发急性充血性心力衰竭；B、重症菌血症，敏感抗生素治疗无效（金黄色葡萄球菌、真菌等）；C、心脏传导阻滞或心肌脓肿；D、感染持续存在；E、原发性心脏瓣膜心内膜炎复发；F、起搏器或导线感染。

②Ⅱ类手术指征（可择期外科治疗）：A、耐青霉素酶的金黄色葡萄球菌感染；B、赘生物体积较大（＞10mm），有随时脱落危险（Ⅱb级）；C、再次发生栓塞症状或明确赘生物存在，经抗感染治疗后发热症状反复出现（尽早外科治疗，Ⅱa级）；D、起搏器放置术后无导线及起搏器感染的持续存在的菌血症。

3、手术时机

需要外科手术的心内膜炎病人往往病情较重，内科单纯抗感染治疗已无法完全纠治病人病症，心内结构已有一定程度的破坏，或已出现前述的各类并发症，选择合适的手术时机进行外科治疗往往决定了病人的转归。

（1）感染难以控制时：有手术指征的感染性心内膜炎病人，在持续应用有效抗生素控制菌血症后4周或以上行手术治疗。

（2）出现充血性心力衰竭时：当心内膜炎累及心内瓣膜，导致瓣膜结构破坏时，往往会出现心力衰竭，心力衰竭早期往往可以通过内科抗心力衰竭得到一定程度的纠正，随着感染对心内结构，尤其是瓣膜结构的进一步破坏，心力衰竭症状可突然加重，经内科抗心力衰竭治疗无法纠正，外科及时干预才是最有效的方法。如前所述，对于因二尖瓣关闭不全导致的心力衰竭，由于左心房的顺应性好于左心室，早期对血流动力学的影响较轻，可继续抗感染治疗，经小剂量利尿强心治疗经常会纠正心力衰竭的进一步发展，待感染控制后再行手术置换二尖瓣，其术后生存率可达到80%以上；而由于主动脉瓣关闭不全导致的心力衰竭，病情恶化迅速，如不及时外科干预，病死率极高，应尽早手术，当出现急性心力衰竭时，应急诊行主动脉瓣置换术。

（3）出现进行性肾衰竭时：无论是肾源性还是心源性肾衰竭，临床上都预示着感染尚未控制，都应尽早进行手术，清除心内感染病灶，消除菌血症根源，避免肾等重要脏器的进一步损害。

（4）出现瓣周脓肿时：瓣周脓肿出现预示着抗生素治疗无效，菌血症持续存在，并且在进一步扩大感染区域，必须当机立断进行手术，清除感染源，避免心内结构的进一步破坏。主动脉瓣心内膜炎病人，其瓣周脓肿的发生率远高于二尖瓣心内膜炎病人，人造瓣膜心内膜炎瓣周脓肿发生率远高于自体瓣膜心内膜炎。由于瓣周脓肿的出现，使得病人的病死率极高，即使及时手术治疗，清除感染病灶，其术后病死率也远高于常规心脏手术病人，因此，早期诊断尤为重要，其主要的检查方法即是经食管超声检查，尤其是对于刚形成的小的瓣周脓肿或微小的瓣膜损害，食管超声检出率远高于经胸超声检查，因此，对于感染性心内膜炎病人，经食管超声检查应列为常规检查项目，以便早期发现微小脓肿，及时进行手术治疗。

（5）合并有脑栓塞时：单纯的脑栓塞，如果赘生物体积较小，没有再次脱落危险者，在感染控制前不能视为瓣膜手术的指征，如果感染已经控制，并且没有出现充血性心力衰竭时，应等待2～3周，待中枢神经系统并发症稳定后再考虑手术治疗，如果是出血性脑梗死者，外科治疗应尽可能拖延，等待抗生素治疗完全结束和病人脑部并发症改善后再考虑外科治疗。

4、手术方法

（1）主动脉瓣心内膜炎：主动脉瓣心内膜炎往往伴有瓣周组织侵害，甚至形成瓣周脓肿或瓣下脓肿，发病凶险，抗生素治疗效果差，须急诊手术，治疗以彻底清创为主，绝大多数病人须全部切除主动脉瓣叶，同时探查瓣周病变情况，彻底清除瓣周脓肿，遗留缺损以自体心包片修补，小的缺损可直接折叠缝合，然后置换主动脉瓣。感染累及右冠瓣、无冠瓣瓣周时，往往侵及其下方的右纤维三角区，清创时须慎重，避免损伤房室束，造成术后房室传导阻滞，如需扩大清创，术后极易出现房室传导阻滞，应放置永久起搏器。

（2）二尖瓣心内膜炎：二尖瓣心内膜炎常见于有原发二尖瓣疾病的病人，如瓣叶结构完整，往往可以经抗感染治疗后好转，如果瓣叶结构已经破坏，须进行手术治疗，术中可行赘生物切除加二尖瓣成形术。对于瓣膜组织破坏严重，无法修复者，应尽快行瓣膜置换术。

（3）三尖瓣心内膜炎：此类病人多见于长期静脉置管，静脉滥用药物者，多为金黄色葡萄球菌感染，少部分是真菌类感染，绝大多数可经抗感染治疗痊愈，从而避免外科手术。只有当菌血症迁延不愈，赘生物体积较大，或有瓣膜结构破坏，造成大量反流时，手术治疗成为首选，术中应尽可能保留瓣膜正常组织，避免行瓣膜置换术，方法包括局部病灶切除加自体心包修补，后瓣矩形及楔形切除对端缝合术等，如须行瓣膜置换术，应选用生物瓣。

（4）肺动脉瓣心内膜炎：心内膜炎极少累及肺动脉瓣，原发肺动脉瓣狭窄或肺动脉瓣畸形者出现右心系统心内膜炎时，致病菌易于定植在肺动脉瓣，但往往病变较轻，瓣叶结构保持完整，其治疗方式及手术时机与三尖瓣相似，如瓣叶破坏严重，可切除损毁瓣叶，并以心包片重建肺动脉瓣缺损区，绝大多数都可避免行瓣膜置换术。

（5）二尖瓣主动脉瓣双瓣膜心内膜炎：此类病人绝大多数是由致病力极强的耐药性金黄色葡萄球菌或真菌感染，抗感染治疗效果不佳，高热不退，伴有急性充血性心力衰竭。瓣叶结构破坏严重，常伴有瓣周脓肿，甚至膜周部室间隔穿孔或出现异常通道，应首选手术治疗，但手术难度较大，双瓣膜置换成为必然，难点在于瓣周及瓣下脓肿的清除及心内结构的重建，重建材料首选心包片。二尖瓣瓣环缺损，可将心包剪裁成长条状光面朝上，用5-0聚丙稀线连续缝合于瓣环缺损区重建二尖瓣环，膜周部清创后形成的缺损也同样采用上述方法经心室面进行修补；当脓肿侵蚀主动脉瓣瓣环，使得升主动脉根部与心室分离时，应行主动脉根部替换，替换材料首选同种异体带瓣管道，同时行左、右冠状动脉移植，如果同种异体带瓣管道缺乏，可用人工带瓣管道。

5、术后处理

（1）抗感染治疗方案：术中清除感染病灶时，应常规留取感染部位标本行微生物培养及药物敏感实验，术后根据微生物培养及药物敏感实验结果采用敏感抗生素治疗4～6周，术后早期应延续术前抗生素治疗方案，待术中标本培养后根据药物敏感实验结果改用敏感抗生素治疗4周以上。

（2）心功能支持治疗：心内膜炎病人瓣膜结构破坏，导致关闭不全，尤其是主动脉瓣关闭不全病人，术前绝大多数处于容量负荷过重状态，术后心功能支持尤为重要，主要以正性肌力药物治疗为主，如多巴胺等，同时应严格控制容量进入，防止加重心脏容量负荷。

日常护理

1、注意休息，防寒保暖，预防感冒

2、合理饮食，适当补充营养，宜食高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物。

3、戒烟酒、避免饮用咖啡、浓茶。

4、遵医嘱定期复查，如有不适，随时就诊。

防治措施