流行病学

多发生于老年人，女性绝经后多见。髋部骨折约占骨折住院总人数的1/3。2003年仅在美国就有31万髋骨骨折患者入院治疗。目前全球每年大约有300多万髋骨骨折患者需要治疗，到2050年预计髋骨骨折患者数目会达到目前的2倍。

1、年龄

国内外各项研究都显示随着年龄的增加，男性和女性发生髋部骨折的数量都在增加。不论是男性还是女性，骨量都在20～30岁时达到峰值，而随着年龄的増长骨量逐渐流失，因此髋部骨折风险明显增加。女性髋部骨折发病率从50～70岁逐步增加，70～79岁达高峰，以后逐渐下降；男性发病率高峰期在60～80岁之间，80岁以后逐渐下降。

2、性别

除了年龄外，性别也是髋部骨折的一个重要风险因素。髋部骨折患者中，女性占72%。这主要是因为女性在绝经后雌二醇水平显著下降，导致骨吸收增加，加剧了骨质疏松的发生，因此女性骨质疏松发病率高于男性且骨质疏松程度较重。老年女性髋部肌肉的力量明显小于老年男性，步态稳定性较差，容易跌倒而导致骨折。除此之外，男性的平均寿命较女性低，这也是造成老年男性和女性髋关节骨折患者数量差异的一个原因。

3、种族

目前研究显示，人群中白种人髋部骨折风险最高，而黄种人的发病风险小于黑种人。

临床类型和分类

髋关节骨折可以根据骨折与髋关节囊的关系分为关节囊内骨折和关节囊外骨折。大约1/2的髋关节骨折为股骨颈骨折（关节囊内骨折），而另外一半多发生在股骨大转子和小转子间，为粗隆间骨折（关节囊外骨折），少见的髋部骨折还可以发生在小转子下5cm内，为粗隆下骨折。老年髋部骨折约占所有骨折的4.63%，其中股骨颈骨折占所有骨折的2.47%，粗隆间骨折占2.16%，两种骨折比例大致相同，在髋部骨折的患者中大概各占半。但股骨颈骨折与粗隆间骨折在不同年龄和性别中的分布有很大不同。＜70岁的女性发生股骨颈骨折的概率远高于发生粗隆间骨折，70～79岁女性发生这两种骨折的概率基本相同，＞80岁女性的髋部骨折则以粗隆间骨折居多。对于＞70岁的髋部骨折男性患者，发生粗隆间骨折的概率高于股骨颈骨折。

对于股骨颈骨折的分型，Garden分型是临床上最常用的分型系统，其主要是根据骨折的完全性和移位情况进行分类。GardenⅠ型是不完全骨折，Ⅱ型及以上是完全骨折，Ⅱ～Ⅳ型骨折移位程度逐级递增。Ⅰ型和Ⅱ型属于无移位骨折，Ⅲ型和Ⅳ型属于移位骨折。老年患者以GardenⅠ型、Ⅱ型为主，主要是因为老年人多由于骨质疏松，股骨头颈结合部强度下降，较小外力破坏就易造成头颈部骨折。

病因与发病机制

髋部骨折与患者年龄、性别、骨质疏松及创伤等因素密切相关。髋部骨折致病因素及危险因素主要为以下几个方面：

1、创伤

创伤是造成大多数骨折的直接原因，大约90%～95%的髋部骨折是由跌倒造成的。但不是所有的跌倒都会造成髋部骨折，骨折与患者的骨密度（BMD）、跌倒能量的高低密切相关。跌倒的原因主要包括随着年龄增长骨质疏松、神经肌肉的平衡和协调能力下降、视力障碍、缺乏锻炼、缺乏照顾等。

2、骨质疏松

相对于创伤，骨折的内在原因主要是骨质疏松。骨质疏松是一种骨骼质量的病变，以骨矿物含量减少、骨骼微细结构破坏为主要表现，导致骨脆性增高、骨折危险性增大的全身代谢性骨病。引起骨质疏松的原因很多，主要有：

（1）成骨细胞功能下降。

（2）甲状旁腺激素分泌增加。

（3）钙吸收减少。

（4）降钙素水平低等因素。

（5）除此之外，老年人体育锻炼减少，维生素D的合成下降也与老年人骨质疏松有关。

症状

典型的髋骨骨折患者会出现外伤后疼痛、下肢活动受限、不能站立行走。下肢短缩、外展和外旋畸形是常见的体征。但也有少部分髋骨骨折患者没有明确的创伤史，除此之外，在无移位的股骨颈骨折中，下肢可能既不短缩也不外旋。因此，对于有疼痛和轻微下肢外旋外展的患者，在临床中应该注意排除髋骨骨折的可能性。

股骨颈骨折和粗隆间骨折分别位于髋关节囊内和关节囊外，所以它们的临床表现不完全相同。除了骨折典型的肢体疼痛和功能受限外，由于股骨粗隆间骨折处在关节囊外，相对于股骨颈骨折髋部疼痛、压痛及局部肿胀明显，大腿近端外侧有时会出现皮下淤斑。由于骨折远端不受髂股韧带束缚，因此下肢短缩及外旋畸形较股骨颈骨折明显，外旋角度可达90°。

并发症

围术期康复及术后并发症的预防对髋部骨折疗效有着直接而重要的影响。静脉血栓形成、肺部感染、压疮、泌尿系感染、心脑血管意外等并发症是髋部骨折患者死亡的主要原因，术后应及时积极预防、观察和治疗并发症，提高手术疗效，减少因并发症引起的致残和致死率。在围术期积极开展患肢肌肉关节的康复训练是恢复功能和预防并发症的重要环节，在成功的内固定或关节置换术的基础上，术后应尽早在医护人员的指导下开始肢体的康复训练，这对肢体运动功能的恢复十分有利。康复训练应循序渐进，主动活动和被动活动相配合，在围术期疼痛减轻后就应开始康复训练，进行髋关节的主动、被动活动。围术期积极康复训练及术后并发症的预防是保证手术治疗成功的关键。

实验室检查

诊断要点

明确的外伤史，体征方面髋部疼痛和肿胀压痛，主动及被动活动髋关节功能障碍，X线检查可确诊并分型。

鉴别诊断

1、耻骨骨折

股骨颈骨折与耻骨骨折都有明显外伤史，伤后髋部疼痛，站立行走困难，但耻骨骨折压痛点在耻骨上下支处，髋关节活动尚可。

2、髋关节脱位

髋关节脱位应有畸形、弹性固定（如后脱位时粘膝征）和关节脱位的症状及体征，结合X线检查可明确。

治疗

（一）治疗

对于髋部骨折患者的治疗，应该根据患者的年龄、身体情况及骨折类型和特点选择不同的治疗方式。

1、非手术治疗

（1）抗骨质疏松治疗：对于髋部骨折伴有骨质疏松的患者，应行抗骨质疏松治疗。主要包括骨吸收抑制剂（雌激素、降钙素、双膦酸盐）、骨形成刺激剂（甲状旁腺激素及其类似物）和多重作用药物（钙剂、维生素D及锶盐等）。

（2）牵引治疗：牵引是治疗髋部骨折传统的方法，适合于无移位或稳定的骨折，或粉碎骨折，骨质疏松不适宜手术，以及患者合并严重的内科疾病，不能耐受手术或不愿接受手术，可采用闭合复位加牵引治疗。

2、手术治疗

对于髋部骨折患者，手术治疗具有显著的优点，可缩短患者卧床时间、减少长期卧床的并发症，并且可使骨折达到良好的复位，有利于骨折愈合及早期功能锻炼，明显提高疗效。髋部骨折根据解剖部位分为股骨颈骨折、转子间骨折和转子下骨折，其中股骨颈及转子间骨折发病率占髋部骨折的85%～90%。在选择手术治疗方式时应根据骨折的类型，以及对患者的全身情况进行综合评估。

（1）空心钉内固定：空心钉内固定具有快捷、简便、损伤小等优点，对骨折端加压，并有抗旋转、减少剪切应力的功能，可以使患者早期活动、改善患者的生活质量，减少长期卧床的并发症。适用于身体情况差、手术耐受差；骨折稳定、没有移位的患者。但对于骨质疏松患者，骨质疏松直接影响内固定把持力的强度，容易造成螺钉滑出。

（2）滑动加压内固定系统：适用于大多数股骨粗隆间骨折及股骨颈基底部骨折，具有操作简单、固定牢固、早期可进行功能锻炼等优点。后期易发生股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻等并发症。

（3）髓内固定系统：髓内钉装置包括Gamma钉以及PFN。该方法具有组织损伤小、创口出血少、不直接影响骨折端血液供应、闭合整复固定的优点，有利于骨折的愈合。但Gamma钉外翻角度大，容易出现钉尾附近股骨干的骨折、股骨干螺钉切除等并发症。股骨近端髓内钉（PFN）则是针对Gamma钉的缺点而设计的。

（4）髋关节置换：适用于不稳定型股骨颈、粗隆间、转子下粉碎骨折以及严重骨质疏松的患者。髋关节置换能迅速恢复患肢功能，减少髋内翻畸形、骨折延期愈合、不愈合及因长期卧床而导致的并发症的发生。髋关节置换可分为全髋关节置换和人工股骨头置换，置换手术的方式应根据髋臼情况和患者身体情况、经济能力进行综合考虑。如果髋臼基本完整，多主张人工股骨头置换。手术适用于股骨头颈粉碎骨折；年龄＞70岁，受伤前仍进行日常生活自理及散步；股骨颈骨折复位失败，不能稳定内固定者。如果患者存在有髋关节骨关节病，关节面不平整，易导致人工股骨头在不光滑的髋臼内活动，引起患者髋关节疼痛，影响疗效及功能，这种情况应选择人工髋关节置换术。

（二）预后

髋部骨折患者在发生骨折后的前几个月，死亡率明显升高，即使是有较少合并症和良好身体状况的骨折患者，髋骨骨折相关的死亡率在骨折后1年仍然会持续升高。髋部骨折后1年患者死亡率可达26%～29%，2年死亡率高达38%。该病导致患者的残疾率和致死率高。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

老人往往反应能力下降，对治疗缺乏正确的理解和配合，从而产生消极的情绪，所以此时家属要积极的和患者沟通，稳定患者的不良情绪，使患者及配合治疗。

3、饮食护理

尽量给予患者高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素、富含胶原且易消化的食物，如瘦肉、猪皮、猪肝、蛋黄、豆制品、胡萝卜、新鲜蔬菜和水果等，制作时注意细、碎、软、烂，以利于营养成分的吸收，注意避免油炸、辛辣等刺激性食物。

4、生活管理

患者在疾病恢复期间需要多休息，严禁剧烈活动，平时注意保暖，预防感冒。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

1、预防跌倒

对于老年人，应该首先预防跌倒，预防髋部骨折的发生。积极治疗视力障碍、眩晕等疾病，以减少跌倒风险，加强住宿环境的安全性，并定期对老年人及家人进行预防跌倒的相关培训。

2、加强营养

营养方面应当摄入充足的维生素和矿物质，尤其是钙剂和维生素D，以此保持健康的骨质来降低髋部骨折的风险。