流行病学

白斑可以癌变。国外报道的患病率大约为3%～5%，一般不超过10%。如Mehta和Pindborg在印度调查5万多人，患病率为4%。他们连续调查发现发病率男性为每年4/1000，女性为每年1.9/1000。

1979年，我国在北京、上海、成都、西安、武汉、广州等地区按WHO?1978年对白斑的诊断标准共普查134492人，患病率为10.47%。男女之比为13.5：1，40～60岁组患病率最高。我国的调查结果和国外比较是偏高的，主要原因是诊断标准的差异。如1979年，北京医科大学口腔医院按WHO1978年诊断标准普查北京市16037人，患病率为12.29%。但是在1984年，按WHO?1983年修改后的白斑定义及诊断标准对北京市2018人再作调查时，白斑患病率则为4.7%。

临床类型和分类

由于白斑的临床表现变化不同，其预后也不尽相同。为了诊断准确，便于治疗和观察，应将白斑再作细致的分型。

参考WHO和我国“两病协作组会议”的分型标准，我们所采用的临床分型及各型特点如下：

1、均质型

病损特点表现为白色斑块，微高出黏膜面，表面略粗糙，呈皱纸状，有时出现细小裂纹。一般无自觉症状，或有发涩感。

2、疣状型

病损表现为白色斑块，厚而高起，表面呈刺状或结节状突起。质较硬，有粗糙感。

3、颗粒型

病损特点为在发红的黏膜面上有细小颗粒样白色角化病损，高出黏膜面，表面不平似绒毛样。多有刺激痛。

4、溃疡型

病损特点为在白色斑块基础上有溃疡形成。常有明显的疼痛以上各型中，均质型患病率最高，其他各型患病率较低。均质型、疣状型或颗粒型可以演变发展成溃疡型。

病因与发病机制

发生白斑的因素有两种：一种是外来的刺激因素；另一种是机体内在的易感因素。外来因素多为局部的机械性、化学性及物理性刺激以及其他原因。内在易感因素因每个个体不同，同样的刺激，个体反应不全相同。所以发生白斑病的真正原因及发病机制仍未完全清楚，但临床所见外来的刺激因素起很大的作用。常见致病因素如下：

1、长期持续的理化因素刺激

如吸烟者由于烟草中的烟碱含有多环碳氢化合物，主要为亚硝基胺和β-萘胺为致癌物质，这些有机化合物可以刺激黏膜形成白斑，甚至癌变。1979年，北京医科大学口腔医院普查资料发现吸烟者白斑患病率为31.5%，而不吸烟者仅仅为3.3%。如果戒烟有些白斑可自行消退或者减轻。过度饮酒或饮烈性酒也能对口腔黏膜产生刺激而形成白斑。

2、口腔内持续的机械刺激、磨耗

可使牙齿边缘或牙尖过锐而刺激黏膜形成白色角化病变。其他如牙齿错位、咬颊习惯、残根残冠、不良修复体等均可对相应部位的口腔黏膜产生创伤。重者出现创伤性溃疡，轻微而长期的刺激则可引起黏膜角化增厚，久之可形成白色角化症或白斑。如唇部常在叼烟斗处可形成白色角化斑。

3、金属材料的刺激

金属材料的毒性或释放微量的电流也可刺激黏膜角化形成白色斑块。如吹奏乐器时，金属乐器头形成的电流对唇黏膜可形成刺激。当口腔中有不同金属材料的修复体时，因不同金属间的电位差所产生的毒性亦可刺激黏膜形成白色角化斑块。

4、微生物感染因素

念珠菌、病毒、梅毒螺旋体等微生物的感染可促进白斑病的发生。

（1）念珠菌感染

有些研究报道白斑的发生与念珠菌感染的关系密切，认为念珠菌感染是引起白斑的原因，而不仅是并发的感染。但持不同意见者则认为念珠菌性白斑是白斑病损的继发感染。故念珠菌感染和白斑产生的因果关系尚有争论。Cawson报道138例白斑中16.8%伴有念珠菌感染。他还强调念珠菌可以增加上皮异常增生，因此可能促使白斑病癌变，这些现象在动物模型上亦得到证实。所以念珠菌感染作为产生白斑病的因素不可忽视。

（2）病毒

人乳头瘤病毒在白斑及口咽癌中的作用受到关注。有研究显示口腔白斑组织中人乳头瘤病毒DNA含量增高，提示该病毒可能参与白斑发生。

（3）梅毒感染

国外文献报道梅毒有激发白斑病的可能性。因梅毒感染使舌乳头萎缩消失，因而改变了黏膜的反应性，使对化学物质、温度、电流等的刺激敏感。如常受刺激易发生白斑。

5、工业公害

有由于环境受污染使白斑患病率升高的报道。如波兰一个橡胶厂因环境污染，工人中白斑患病率为11%。而家具厂的工人不接触化学有害物而未发现白斑。另一报道为对苏联一个工厂接触煤烟的工人300人进行白斑调查，发现患病率为12%而对照组为5.3%。

6、维生素A缺乏

根据动物实验发现维生素A缺乏时可使上皮细胞萎缩，而表层则引起过度角化可形成白角化斑。但在临床上使用维生素A治疗白斑并未见病变好转，故此问题还应进一步研究。

7、免疫病理方面的假说

根据对白斑病的临床表现、组织病理及免疫学方面的观察，认为白斑病的发生及恶变与微生物感染（如念珠菌、梅毒、潜伏的I型单纯拖疹病毒）和（或）化学刺激（如吸烟）的诱导有关。

以上刺激因素作用于机体后通常有一个较长的诱导潜伏期，可达数年。在此期间机体长期受到化学因素及微生物因素的作用可能开始发生局部的上皮反应，就像局部和全身的免疫反应。上皮发生一系列的变化，病变可持续发展直到癌变，另一些人病变则可停留在某一阶段。这可能与组织中有了新的或已改变了的上皮抗原有关。总之，从白斑病开始产生及病变发展以及癌变，都可能决定于细胞介导免疫反应和抗体调节的活性状态。

症状

1、症状

一般特点是在口腔黏膜上发生白色斑块，质地紧密、界限清楚，并稍高于黏膜表面，与正常黏膜比较其弹性及张力降低。

2、体征

一般无明显的自觉症状。有些人有不适感，舔时发涩。白斑如果发生糜烂则会感到疼痛。

3、发病部位

以颊黏膜最多见，唇、舌（包括舌背、舌腹、舌缘）亦较多。上腭、牙龈及口底亦可发生白斑，但较上述部位少见。

病损范围可以小而局限，也可以是大面积而广泛分布。颜色可以为乳白、灰白或微黄的白色。病损表面可为粗糙不平的皱纸状，或表面有颗粒增生，或呈疣状突起，或发生糜烂。也可在白色病变中掺杂一些发红的区域。同部白斑的表现在硬腭部的白色角化病变上可见红色脐状凹陷点，此乃腭腺导管口。

并发症

实验室检查

1、甲苯胺蓝染色

对于怀疑癌变的临床病损，可以进行甲苯胺蓝染色，阳性者表明组织增生活跃，癌变可能性大。

2、脱落细胞学检查

刮去或刷取病损表面脱落细胞，进行Feulgen及fastgreen染色，微核计数增高者更容易癌变，细胞出现异型性亦更容易癌变

3、组织病理学检查

切取白斑病损活检组织进行常规HE染色，出现上皮异常增生者发生癌变的可能性大，如出现了原位癌或早期浸润癌，则需立即采取治疗措施。

4、PCR技术检测P16甲基化等。

诊断要点

根据临床表现、病理检查，辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色，可对口腔黏膜白斑作出诊

断。诊断时应注意癌变问題。口腔白斑属癌前病变，口腔白斑患者约有3%～5%发生癌变。出现以下情况者有癌变倾向，应定期复查。

1、病理

伴有上皮异常增生者，程度越重越易恶变。

2、类型

疣状、颗粒状、溃疡型或糜烂型及伴有念珠菌感染、HPV感染者。

3、部位

舌缘、舌腹、口底及口角部位被认为是癌变的危险区。

4、时间

病程较长者。

5、吸烟

不吸烟患者。

6、性别

女性，不吸烟的年轻女性。

7、面积

白斑病损面积大于200平方毫米的患者。

鉴别诊断

1、白色角化病

白色角化病是由于黏膜长期受明显的机械或化学因素刺激而引起的白色角化斑块。如口腔内的残根、残冠、不良修复体或吸烟产生的烟碱等均为常见的刺激因素。白色角化病的白色斑块呈淡白色或乳白色（角化层较厚时）。表面较平滑无结节。基底柔软，黏膜弹性及张力无明显变化。一般情况下长期处于稳定状态。如除去上述刺激后病损会逐渐变薄，最后完全消退。组织学变化主要表现为上皮表层过角化及棘层增厚，无上皮异常增生。固有层有少量炎症细胞浸润。这种病变和白斑不同，基本上是良性病变。

2、白色水肿

白色水肿多见于颊黏膜。表现为黏膜增厚发白，但很柔软，弹性正常。用口镜钝缘扩展病变处，白色可以减轻或消失。吸烟者往往开始有白色水肿，久之可形成白色角化斑。组织病理变化为上皮增厚，上皮细胞内水肿，表层往往无角化。

3、白色海绵状斑痣又称为白皱褶病

为一种遗传性家族性疾病，有时可见父子两人同时患病。病损表现为黏膜增厚发白，但较柔软，有轻微的皱褶，不像白斑发硬粗糙。病变以颊黏膜最常见，面积较大。也可见于口腔黏膜其他部位。鼻腔、外阴、肛门等处黏膜亦可发。

病理变化为上皮增厚，上皮细胞内水肿。结缔组织中胶原纤维水肿、断裂，少量炎症细胞浸润。为种退行性变。本病不是癌前病变，未见恶变的报道。

4、Fordyce病

为皮脂腺异位而形成临床表现为黏膜上出现高于黏膜面的黄白色小斑点或小颗粒，可丛集成斑块样。以两颊黏膜及唇部黏膜多见。对健康无害，不需处理。

5、念珠菌病

口腔急性或亚急性念珠菌病时病变表现为白色绒膜，不是过度角化病变，可以剥离而留下出血面，本病多见于婴幼儿和长期患病年老体弱者。

慢性增殖性念珠菌病时因真菌能穿破上皮细胞的浆膜进入细胞内寄生，进而引起上皮细胞的增殖，形成白斑样的病损。活检用过碘酸雪夫染色法染色，可在上皮内发现念珠菌菌丝和上皮浅层有微小脓肿。病损涂片亦可发现菌丝。

6、扁平苔藓

本病临床特征为黏膜上出现白色丘疹组成的白条纹。这些条纹相互交织形成网状、环状、树枝状等。除舌背病变可呈白色斑块及条纹外，其他部位口腔黏膜很少形成斑块。病变基底黏膜多数表现充血发红，并可有糜烂，糜烂可反复发作。病变部位也可变换，随全身情况好转口腔病情亦可好转。部分患者可伴有皮肤病损。典型的皮损为多角形丘疹，自觉症状主要为瘙痒。病理变化特点主要为上皮基底层有液化变性。固有层有许多淋巴细胞浸润，形成致密的淋巴细胞浸润带。而白斑病变无此特点。

7、黏膜下纤维化

本病为一种原因不明的慢性进行性疾病。也有认为发病可能为咀嚼槟榔或其他香料而引起。在印度和东南亚地区多见。最近，我国湖南省有发现本病的报道。病损表现为黏膜淡白色，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索。以颊部多见。舌背亦可见黏膜发白，舌乳头萎缩。上腭可呈灰白色，腭垂缩小。后期，舌运动及张口受限，吞咽困难。自觉症状有烧灼感、口干及刺激性痛。

病理变化为上皮增生或上皮萎缩，有时增生及萎缩同时存在。有些可见上皮异常增生，上皮下可见胶原纤维成束状或片状增生，并有玻璃样变性。一些学者认为本病可出现上皮异常增生并有癌变的报道，故属于癌前状态。

治疗

（一）治疗

1、手术切除

外科手术切除白斑，目前仍是种不可缺少的治疗方法。虽然少数病例手术后仍有复发，但对一些已有上皮重度异常增生及癌变危险区的白斑最好手术切除。对于病损范围小的均质型白斑手术治疗也是一种适应证。对于病损面积较大者可以分次切除。

2、激光治疗

对于病变面积较小，又位于口腔前部的白斑，可用CO₂激光直接照射，通过气化将病变去除。但对于病变较重，又位于口腔后部或其他不便直接照射的白斑，可用对组织穿透力强的Nd-YAG激光，通过光导纤维传输，使病变热凝或气化面去除。

3、冷冻治疗

用液氮冷冻治疗可以消除白斑根据病变范围大小可以1次完成或分次进行。因冷冻治疗后病变区及周围黏膜开始出现坏死，以后坏死组织脱落，成为表面覆盖纤维蛋白膜的溃疡。约2周溃疡可愈合，但在创面愈合前常有疼痛不适等症状。

4、维A酸

维A酸是合成维生素A的中间产物，它可使上皮的角质形成受到抑制，从而防止上皮表层的过度角化。有些研究对用DMBA诱发的、有上皮异常增生的白斑实验动物，于病损局部涂抹0.5%维A酸软膏后，与对照组比较，发现病变发展为肿瘤的时间延长，且肿瘤的体积和数目亦明显减少，还有些末发展成肿瘤。但病变的好转率与对照组比较却无明显差别。由此说明维A酸对病损的癌变有一定的阻断作用，但并不能使病变完全逆转为正常组织。临床上使用维A酸确也收到一定效果。局部用0.3%维A酸软膏1周至数周即见白斑逐渐消退。但是停药后有些病例复发，对复发的病例可以再用维A酸仍能收效。

5、维生素A及维生素E

维生素A可维持上皮组织结构的完整及健全，缺乏时可使上皮增生、角化最近认为其对预防上皮癌变有一定意义，可使癌前期细胞逆转为正常细胞。维生素E对机体代谢有良好影响，并有强大的抗氧化作用，可防止维生素A的氧化并有利于吸收，故两者有协同作用。可给患者口服维生素A每次25万U，每天3次。维生素E每次50mg，每天3次。

6、其他药物

抗代谢药物如氟尿嘧啶可以阻挠DNA的合成，防止细胞的增殖。用5%氟尿嘧啶软膏可以使白斑脱落，局部应用一般无明显的副作用。蜂胶有软化角质的作用，制成药膜于白斑局部贴敷亦有效。

7、念珠菌性白斑的治疗

对于念珠菌性白斑的治疗最好手术切除。因为念珠菌可以使上皮增生，癌变倾向性较大。但是手术前后均应同时给予抗真菌的治疗。

8、近年来的研究表明

长期进食番茄红素、胡萝卜素等对于组织白斑病癌变有一定效果，可嘱患者服用。另外，口服藻酸盐类产品亦有助于增加免疫力，抵抗癌变的发生。

（二）预后

据WHO及国内报道的资料，白斑病可能癌变，癌变率约在3%～5%。

日常护理

1、一般护理

作好卫生宣教，让患者注意保持口腔清洁，常用淡盐水漱口戒除烟酒，生活起居有规律，饮食清淡，多吃蔬菜水果，少食辛辣的刺激性食品。

2、心理护理

消除患者恐惧心理，保持乐观的情绪，配合局部及全身治疗，减少癌变的概率。

3、病情观察

协助医生观察口腔黏膜的颜色、性质，及早报告医生。

4、治疗护理

评估患者的口腔卫生情况、机体状况、口腔黏膜改变情况。根据病情正确地进行局部处理及用药。

5、健康教育

帮助患者认识病因，养成良好的生活及饮食习惯，指导患者养成进行口腔清洁的良好习惯，指导康复期患者及家属学习口腔护理的知识和方法，提高患者及家属的认识，减少口腔并发症的发生。

防治措施

1、应除去口腔内一切机械刺激因素。吸烟者要求戒烟。有些患者戒烟后1～3个月可见病变减轻或消退。

2、多数均质型白斑虽无上皮异常增生，亦应警惕恶变。临床上有可疑癌变表现时应及时作活检了解病理变化。

3、如有轻度异常增生，可手术切除或用冷冻疗法等消除病损，或用药物治疗。但无论何种方法消除病损后仍需追踪观察。

4、对有中度及重度异常增生的白斑和危险部位的白斑最好及时手术切除，术后应定期复查。

5、对病损已治愈的白斑患者仍需追踪观察，因为有些病例可能复发，可根据情况每0.5～1年复查一次，以便及早发现积极治疗。