颅脑创伤占全身创伤发病率的第二位，但死残率处于第一位。文献报道，颅脑创伤在世界各国已造成巨大的经济损失。这一现实已引起国内外医学界的高度重视。颅脑创伤的伤员中，非火器性颅脑开放伤的死亡率更高。非火器性颅脑开放伤主要包括打击伤和碰撞伤两大类，常伴有不同程度的脑对冲性损伤、剪应力性损伤和出血、水肿、感染等继发损害。

流行病学

男性较女性多2～3倍，年龄以15～45岁最多。已成为严重的社会公害。随着现代化交通的发展，车祸将有增无减。

临床类型和分类

非火器性颅脑开放伤分类非火器性颅脑开放伤包括头皮开放伤、颅骨开放伤和开放性颅脑损伤。但对于硬脑膜未破裂、颅腔不与外界相通的头皮开放伤、颅骨开放伤，通常列入闭合性颅脑损伤。只有头皮、颅骨和硬脑膜同时损伤，颅腔与外界相通才属开放性颅脑损伤。颅底骨骨折常引起颅底硬脑膜撕裂，形成脑脊液漏，颅腔经鼻腔、鼻窦或中耳与外界相通，称为内开放性颅脑损伤。

病因与发病机制

非火器性颅脑开放伤的致伤原因包括：交通事故、工程事故、暴力打击等。在全世界范围内，各种类型的交通事故伤是导致非火器性颅脑开放伤的第一因素。

1、由锐器所致的开放性脑损伤

由锐器所致的开放性脑损伤，其脑损伤和血肿主要由接触力所致，常局限于着力点部位。锐器伤常见的致伤物有刀、斧、矛、钢杆及锥、钉、剪、匕首等。具有阔刃的利器多造成砍伤，呈条状创口，头皮创缘整齐，无明显擦、挫伤痕迹，颅骨亦为槽形裂开或陷入，硬脑膜及脑组织也有裂伤及出血。具有尖端的锐器常引起穿刺伤，头皮刺孔小而整齐，其大小及形态往往与致伤锐器的横断面相仿，刺入深度则依暴力作用的强弱而异，引起脑内血肿的机会以颞叶为多额叶较少。通常锐器伤污染较轻，颅内异物亦少见，故感染率较低。不过，偶尔亦可有小碎骨片被带入脑内，可导致颅内感染。

2、钝器所致的开放性脑损伤

钝器伤常见的致伤物有棍棒、砖、石及钉锤、斧背等铁器。此外，还有一种较特殊的钝器开放伤，即儿童奔跑时不慎跌倒，将手中所持竹筷、铅笔或长柄玩具等棒状物，经眼眶、鼻腔、额窦或上颌窦等骨质薄弱处，戳入颅内、造成脑组织损伤及出血。如果污染较重往往导致严重的颅内惑染。长形的钝器多造成条状的头皮挫裂伤，创缘不整。颅骨呈粉碎性骨折伴条形凹陷，硬膜常被骨折片刺破，脑组织挫裂伤面积较大，且偶有一定程度的脑对冲伤。块状钝物常引起凹陷骨折或洞形骨折伴不同程度的放射状线形骨折。头皮挫伤多与致伤物外形相似，但裂伤往往呈三角形或星芒状，创缘不整，挫伤严重。硬脑膜可有撕裂，颅骨碎片刺入脑内者较多。创伤局部往往掺杂有大量异物，如头发、布片、泥沙、玻璃碎片和碎骨片等，清创时若未能彻底清除，可合并颅骨或颅内感染。

3、坠落或交通事故所致的开放性脑损伤

坠落或交通事故碰撞伤引起的开放性颅脑损伤，是由于快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定物上所致，例如坠落在石块上、或跌撞在铁桩上。这种暴力虽属减速性损伤，但由于作用面积较小、速度快，常以颅骨局部变形为主的凹陷性或洞形骨折，伴发脑对冲性损伤及剪应力胜损伤较一般加速性损伤为重。颅内出血及感染的机会也较多。

症状

1、伤口表现

视致伤物不同而差异较大。由锐器所致者，伤口呈洞状，伤口如在发际内或伤口已被血痂封闭，不仔细检查可被遗漏。由钝器所致者伤口单发或多发，有的伤口边缘整齐，有的则挫裂严重，甚至头皮缺损或撕脱，可见骨质、硬脑膜和脑组织外露，伤口出血多，伤口内可有头发、泥土或脑组织碎屑。有时钢针、铁钉，竹筷等致伤物，可经眼眶、鼻腔或耳道刺入颅内。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创口内的致伤物，暂勿触动，以免引起出血。根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。

2、意识状态

意识改变与脑组织损害的范围和程度密切相关，意识障碍程度以格拉斯哥昏迷记分（GCS）评估。尖锐物体造成的开放性颅脑创伤，因打击力小，脑组织损伤局限，未并发颅内出血或脑水肿不重，可不伴意识障碍或仅有轻度意识损害，GCS评分多在12～15分。钝器伤所致的开放性颅脑创伤，因脑损伤较严重，伤者昏迷程度多在GCS在8～11分，少数可在7分以下。伤及脑干或丘脑下部者，可持续昏迷，或伴有中枢性高温和去大脑强直等表现。

3、生命体征

严重开放性颅脑创伤因有头皮广泛损伤、颅骨骨折、静脉窦或血管损伤，常有大量出血，甚至出现休克。尤其是儿童和老年人更要引起特别注意。伤者常表现烦躁、出冷汗、而色苍白、血压下降等休克表现。在检查中如伤口不大，病情又非危重，休克症状不宜用伤口出血解释，应想到有内脏出血可能。意识障碍不重的伤者，一般呼吸次数正常或略有增快，昏迷严重者可因呕吐、误吸而致呼吸道阻塞，出现呼吸困难，缺氧，脉搏、氧饱和度与血氧分压下降。如胸部皮肤擦伤，同时有呼吸动度异常，尚应警惕可能合并右胸部外伤。

4、颅内压增高和脑疝

头皮伤口较大，颅骨裂开或缺损，伴有硬脑膜撕裂时，因血液、脑脊液、碎裂脑组织等从伤口外溢，起到一定减压作用，可不出现颅压增高表现。但若伤口不大，脑水肿严重或颅内出血和感染时，则可以出现颅内压增高和脑疝，表现意识障碍进行性加重，伤侧瞳孔散大，对侧出现锥体束征或偏瘫等。

5、神经系统体征

（1）伤后立即出现的肢体瘫痪，表示运动区皮质或其传导束的直接损伤。伤后逐渐出现的肢体瘫痪或原有的轻偏瘫逐渐加重，应考虑为颅内血肿形成。创伤恢复过程中出现偏瘫应考虑并发脑脓肿。

（2）大脑半球皮质感觉区的损伤，表现为对侧半身触觉、痛觉和温度觉的轻度障碍或无明显障碍，而位置觉、运动觉、实体感觉则受损较重。

（3）伤后一侧躯干和肢体的反射消失表示对侧大脑半球及其传导束的损伤，神经处于休克期。渡过休克期，浅反射仍减弱或消失，但腱反射变得亢进，并出现病理反射。

（4）出现脑干症状，表现为立即昏迷、眼球分离、交叉性瘫痪或四肢瘫、呼吸循环严重紊乱和衰竭，病人多立即死亡。

（5）脑膜刺激症状表现为头痛、恶心、呕吐、颈项强直、克氏征阳性。

（6）癫痫：较闭合性脑损伤多见，伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血肿、脑挫伤、软脑膜下或蛛网膜下腔出血以及晚期出现的感染、脑膜脑瘢痕，都是引起癫痫的因素。

6、颅内感染

开放性脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，病人常有头痛、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应。晚期则往往形成脑蕈及（或）脑脓肿。

并发症

实验室检查

腰椎穿刺：目的在于了解颅内有无损伤的征象，故仅在颅内有炎症或经鞘内给药时考虑此项检查。

诊断要点

非火器开放伤的诊断比较容易，根据受伤情况，体检可做出判断。但对于颅骨骨折、脑组织损伤、颅内异物的诊断还需依靠X线和CT检查。

鉴别诊断

治疗

治疗原则为尽早、彻底清创，切除糜烂、坏死脑组织、清除颅内异物或血肿，修复缺损硬膜和头皮创口，变开放性损伤为闭合性。清创应争取在48～72h内进行，如病人有休克，则先纠正休克。手术前后应有大量抗生素以预后和控制感染。

1、手术治疗

（1）头皮清创：头皮伤口周围用肥皂水刷洗，伤口内用无菌生理盐水冲洗，清除泥砂、头发等异物，消毒铺巾。手术切口视情况而定，如头皮裂伤较大，可将伤口适当延长；小的洞状伤口，可采用梭状切口、弧形皮瓣，或通过伤口做一“S”状切口。头皮伤口用双极电凝止血，创缘修剪不可过多，以2～3mm为宜，以保证缝合时张力不会过大。

（2）颅骨处理：颅骨呈洞状骨折者，因损伤范围小，可在其四周钻孔，做游离骨瓣开颅；颅骨凹陷粉碎性骨折，尽量保留大的骨折片，以减小骨缺损范围。如为儿童病例更须珍惜骨折片，有人将骨碎片浸泡在庆大霉素溶液内，脑膜修补后把骨折片再植于硬脑膜外，未见感染且愈合良好。

（3）硬脑膜清创：硬脑膜污染一般较轻，将不规则边缘略修剪后，呈放射状或瓣状剪开。

（4）脑伤道的处理：脑伤道显露后，先冲除表面和伤道外口血块及液化脑组织，皮质表浅血管以双极电凝止血。非火器性颅脑开放伤，除特殊致伤物导致的创伤外，一般伤道较浅，脑组织损伤局限，骨碎片也分布在脑组织较浅部位，处理相对比较容易。在整个清创过程中，应按照由外及内、由浅部达深部的顺序进行。伤道内一切操作要仔细轻柔，用生理盐水轻轻冲洗伤道，使坏死脑组织自然流出，珍惜有生机的脑组织，避免用强力吸引器吸引伤道。较深处动脉出血必须在良好照明下妥善处理，渗血而用棉片压敷，或用3%过氧化氢溶液冲洗。伤道清创彻底，止血妥善，其他部位无出血，脑组织松驰且脑搏动明显。

（5）关闭颅腔：硬脑膜缝合要严密，以防止脑脊液漏。硬脑膜如有缺损，面积小者可取伤口附近骨膜、颞筋膜修补，大面积则须用阔筋膜或人工脑膜修补。如脑挫裂伤明显，脑水肿、脑肿胀严重。硬脑膜不易缝合时，必要时则行外减压术。头皮伤口必须分层严密缝合。头皮缺损小者，可行帽状腱膜下松解，再分层缝合；缺损较大者，用转移皮瓣等方法修复。

2、特殊类型颅脑开放伤的处理

（1）颅面联合型开放性颅脑损伤：此类创伤在成人常见于刀砍伤、额面部爆炸伤和砂轮碎片击伤等；竹筷或削尖铅笔由口腔或眶部刺入颅内，则常为儿童。因损伤多位于额部，常累及眼部、副鼻窦和额叶前部，涉及不同专科。在处理此类创伤时，宜和眼科、颌面外科、耳鼻喉科协同手术。手术顺序先颅内后颅外，颅外则先处理副鼻窦、异物和骨碎片，最后处理眼部创伤。

（2）异物嵌顿在颅骨的处理：最常见于钉、锥、尖锐竹签等，刺入颅内后被颅骨嵌顿，部分异物残留在颅外。如伤口位于颅眶部、外侧裂区和静脉窦区重要部位，在未明确刺入深度前，切不可随意将异物拔出，在转运时亦须保持异物不被移动。异物紧邻大血管时，最好在术前进行血管造影，了解与重要血管的关系，以便做到心中有数，制定相应的手术方案，妥善处理。

（3）静脉窦损伤的处理：额顶部开放性颅脑损伤，常导致上矢状窦损伤，矢状窦前1/3断裂伤，不易缝合时可予以结扎；但上矢状窦中、后三分之一和窦汇裂伤，则应力争修补。在处理静脉窦损伤时，应备有充足血源。伤口应充分显露至窦部，凹陷骨折片如刺进窦腔，应先将骨缺损扩大，显露出正常窦部。拔除骨折片前，先备好肌肉片和海绵，拔出骨片立即用肌肉片堵塞破口，手指压迫片刻，再覆盖明胶海绵，然后缝合固定，周围再涂以生物胶。如此处理后，多能制止出血，保持窦腔通畅。断裂段过长，常法不能修复时，则可考虑用替代材料移植。

（4）头皮、颅骨和硬脑膜同时缺损的处理：爆炸伤以及头部严重烧伤，均可造成头皮、颅骨和硬脑膜同时缺损。此类创伤虽不多见，但处理比较困难，重点是修补硬脑膜和修复头皮缺损，颅骨缺损多不能同时修复。脑清创后，按硬脑膜缺损的大小，采用颞筋膜、阔筋膜或人工脑膜进行修补、以防止脑脊液漏。再用转移皮瓣或游离皮片，修复头皮缺损。

（5）对症及支持治疗：①术后严密观察病人意识和生命体征变化，如意识障碍加重、手术侧瞳孔散大，应考虑继发出血可能，及时进行头颅CT复查或直接行伤口探查。②术前CT已提示脑挫裂伤和脑水肿较重，术后给予脱水、降低颅内压治疗，或适时进行亚低温治疗，以减轻脑水肿。③应用脑细胞活化剂。④给予广谱抗生素预防感染。⑤伤后早期有癫痫发作或有癫痫家族史者，应给予抗癫痫药物治疗。

日常护理

1、一般护理

（1）心理护理：迅速处理伤口，及时清理血迹，动作轻柔熟练，态度和蔼，使病人和家属感到危险情境消除或减弱，安全感增强；向病人或家属介绍目前的病情进展、治疗措施、手术的必要性及可能出现的问题，以取得病人或家属的理解和配合；加强基础护理，协助完成日常生活，使病人生理上舒服，心理上也能保持相应平衡；对清醒病人应作适当解释，让病人知道有些症状是可以恢复的，并以亲切和蔼的语气安慰病人与家属，以消除思想顾虑；对遗留后遗症的病人，应积极向病人和家属提出合理建议，鼓励病人面对现实，并指导家属安慰开导病人。

（2）饮食：术前急症手术应即刻禁饮、禁食。

（3）体位：术前病人宜取侧俯卧位，以利保持呼吸道通畅，脑脊液及脑组织外流时取平卧位。

2、专科护理

（1）预防颅内感染：速包扎头部或其他部位的伤口，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织，以免感染和增加脑损伤；剃头，仔细检查并清洁创口外围，保持创面清洁；尽快完善各项相关检查和术前准备，及早手术；手术前后应用抗生素预防感染，并重复注射破伤风抗毒素；术后保持头部伤口清洁干燥，头下垫无菌巾，如有渗湿或污染及时更换敷料；高热者立即行物理降温，及时查找原因，加强抗感染治疗。

（2）预防休克：有外出血时，应采取临时止血措施，迅速包扎头部或其他部位伤口；检查并发现潜在出血和内出血；对存在休克或处于潜在休克的病人，应先采取恢复血压的有效措施，开放输液通路，加快输液、输血，此时不必顾虑因此加重脑水肿的问题；严密观察并监测生命体征、尿量、皮肤色泽，以及时发现病情变化。

（3）脑膜刺激征的护理：卧床休息，保持环境安静，限制探视，避免噪音、强光刺激；保持体位舒适，颈部及肩下垫软枕，颈项强直者勿强力牵拉，以免造成损伤；控制高热，头痛、呕吐者予对症处理；协助医生行腰穿放液，术后去枕平卧4～6小时；遵医嘱按时使用抗菌药物及激素治疗，同时采取有效措施防治应激性溃疡。

防治措施