流行病学

在颅脑损伤中占8.2%，在重型颅脑创伤中达13%～35%。可发生在脑组织的任何部位，好发于额叶及颞叶前端，占总数的80%，其次是顶叶和枕叶约占10%，其余则分别位于脑深部、脑基底核、脑干及小脑内等处。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

位于额、颞前部和底部的浅层脑内血肿，往往与脑挫裂伤及硬脑膜下血肿相伴发，临床表现急促。深部血肿，多于脑白质内，系因脑受力变形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血较少、血肿较小时，临床表现亦较缓。血肿较大时，位于脑基底核、丘脑或脑室壁附近的血肿，可向脑室溃破造成脑室内出血，病情往往重笃，预后不良。

（二）发病机制

外伤性脑内血肿可发生在颅内各个部位，以额颞部多见，尤其是外侧裂区血肿；少见部位如小脑半球内血肿、基底节区或脑干血肿等。外伤性脑内血肿有两种类型：浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬膜下血肿同时存在，多位于额极、颞极及其底面，此种类型较为常见；深部血肿系脑深部血管破裂所引起，脑表面无明显挫裂伤，很少见。脑内血肿大多为车祸和高空坠落伤所致，多为对冲性颅脑损伤。其中，出血部位在基底节区的称为外伤性基底节区出血，发病机制上完全不同。据文献报道，外伤性基底节血肿占颅脑外伤的3%。可将其分为单纯性基底节出血及复合性基底节出血两种类型，后者除基底节出血外，还可同时合并脑内其他部位的损伤出血。其发生机制，现在一般认为是脑外伤过程中，由于脑结构的质量不同，其加速和减速不一致，导致基底节区的白质纤维和血管发生扭转和剪切力而拉断；由于供应基底节的血管从主干动脉分支时呈直角发出，与颅底呈垂直方向行走，这些小血管受到剪切力的作用会破裂出血。这类患者往往同时合并弥漫性轴索损伤（DAI）和脑干损伤。30%的患者可有多发脑内血肿。

症状

急性外伤性脑内血肿的临床表现，与血肿的部位及合并损伤的程度相关。额叶、颞叶血肿多因合并严重脑挫伤或硬膜下血肿，多表现颅内压增高症状及意识障碍，而缺少定位症状与体征。脑叶血肿及挫伤累及主要功能区或基底核区血肿可表现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，小脑血肿表现同侧肢体共济及平衡功能障碍，脑干血肿表现严重意识障碍及中枢性瘫痪。顶枕及颞后着力的对冲性颅脑损伤所致脑内血肿患者，伤后意识障碍较重且进行性加重，部分有中间意识好转期或清醒期，病情恶化迅速，易形成小脑幕切迹疝。颅骨凹陷骨折及冲击伤所致脑内血肿，脑挫伤相对局限，意识障碍少见且多较轻，除表现局部脑功能损害症状外，常有头疼、呕吐、眼底水肿等颅内压增高的征象，尤其是老年患者因血管脆性增加，较易发生脑内血肿。

并发症

1、继发性脑肿胀和脑水肿。

2、重症患者易并发上消化道出血，应早期采取相应措施加以预防。

3、长期昏迷患者易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱、营养不良、褥疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。

实验室检查

诊断要点

急性期的头颅CT扫描显示高密度团块，周围有低密度水肿带，2～3周血肿呈等密度，4周以上可显示低密度影。脑内血肿常为复合性血肿，且有多发性血肿，而迟发性脑内血肿是迟发性血肿中较多见的类型，为避免遗漏血肿，观察病情变化，随时或定期复查头颅CT是必要的。

鉴别诊断

脑内血肿与脑挫裂伤、硬膜下血肿相似，患者伤后出现进行性颅内压增高及脑受压症状，头颅CT扫描及MRI检查可明确诊断。

治疗

（一）治疗

急性脑内血肿的治疗与急性硬脑膜下血肿相同，两者还时常相伴发。手术指征为：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②评分在6～8分以及额叶、颞叶挫裂伤体积＞20ml且中线移位＞5cm和（或）CT扫描上有脑池受压表现的患者，应该立刻行外科手术治疗；③任何损伤体积＞50ml的患者均应该接受手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

手术方法：①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应的患者，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术；②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的患者，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压；③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的患者，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合；④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。

（二）预后

脑内血肿的疗效与已知的“颅脑创伤”预后变量相关。这些因素包括年龄、入院时或复苏后的GCS、颅骨骨折的出现、瞳孔反射脑干反射的存在、呼吸功能不全、CP以及在CT扫描上基底池或第三脑室的形态。而且，还有其他变量与疗效明显像关联。这些（变量）包括损伤部位、脑内血肿的血肿量、随访CT时GCS、最低的GCS计分、周围水肿的严重程度、手术时机、术前神经功能恶化、急性半球脑肿胀或伴发的硬脑膜下血肿。尽管这些研究包括非外伤性损伤，但Andrews等指出患者颞部或颞顶部30ml或更大的脑内血肿，极有可能发展成脑干受压或小脑幕切迹疝，提示这些患者应该早期接受清除术以清除即将惹祸的占位损伤。然而，这些预后变量不能单独用来确定何种患者需要接受手术治疗。

日常护理

1、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，若有异常及时报告医生给予对症处理。

2、有意识障碍的病人要注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。

3、脑内血肿位于额叶、颞叶的病人，护理上应注意：

（1）偏瘫的病人定时翻身同时按摩受压部位皮肤床单保持清洁干燥，以防止压疮的发生。

（2）失语的病人，通过手势，笔写等方式与其进行有效的沟通，并注意语言功能训练。

（3）癫痫的病人，注意观察癫痫发作的先兆、类型、持续时间，遵医嘱按时给予抗癫痫药物，防止因癫痫发作引起的血肿增大。

（4）脑内血肿位于后颅凹的病人，应严密观察呼吸变化及是否出现颈强直症状。因后颅凹空隙较小，少量血肿即可引起猝死。

4、防止合并症的发生

（1）肢体偏瘫者要保持肢体功能位防止足下垂。

（2）眼睑闭合不全者，注意保护眼睛，可涂眼药膏，防止角膜溃疡。

（3）加强口腔护理，防止口腔疾患的发生。

5、遵医嘱按时给予脱水药物，并定时巡视。

6、高热的病人，进行药物及物理降温处理，必要时给予人工冬眠。

7、躁动不安者，注意安全保护，适当约束病人，防止意外发生，必要时复查CT。

8、术后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，以增加病人抵抗力。对于昏迷、吞咽困难者，术后给予鼻饲饮食。

9、健康教育

（1）休息：遵医嘱休息半年，每日适当锻炼，睡眠保证10小时以上

（2）饮食：选择营养素均衡、可口食物进食，多食肉、蛋、鱼及新鲜蔬菜，每日食新鲜水果250g，饮水1000ml，少食膨化类零食，术后一月内积极预防感冒和便秘。

（3）伤口护理：嘱病人伤口愈合时，会出现“痒”的感觉，忌搔抓，一月后洗头，伤口每日可用75%酒精擦拭。

（4）活动：避免重体力劳动，避免精神损伤和刺激性强的运动避免持久蹲居姿势，下地活动须寻找依靠不独自外出，注意头部去骨瓣减压窗防护和安全，避免在拥挤场所或建筑施工等不安全场所停留。警惕癫痫发生的可能注意先兆症状，及时防护，免受外伤。

（5）服药：按时服用癫痫药物，减量需遵医嘱不可骤然停药和任意换药。注意药物不良反应，如胃肠道不适、恶心、厌食、肝功能损害等定期复查肝功能。

（6）继续治疗：根据全身状况做颅骨再修补手术。

（7）复查：三月后复诊。

（8）加强肢体功能锻炼及语言功能训练、逐渐增加难度。

防治措施