急性根尖周炎（acuteapicalperiodontitis，AAP）是从根尖周牙周膜有浆液性炎症反应到根尖周组织的化脓性炎症的一系列反应过程。症状由轻到重，病变范围由小到大，是一个连续过程。急性根尖周炎可以由牙髓病继发而来，也可以由慢性根尖周炎转化而来，治疗原则是消炎止痛，症状缓解后采用根管治疗。

流行病学

根尖周组织疾病多为牙髓病的继发病。

临床类型和分类

根据不同发展阶段分为急性浆液性根尖周炎、急性化脓性根尖周炎。

病因与发病机制

根尖周病主要继牙髓病而来，所以凡能引起牙髓病的因素都能直接或间接地引起根尖周病。急性根尖周炎可以由牙髓病继发而来，也可以由慢性根尖周炎转化而来，后者又称为慢性根尖周炎急性发作。

1、感染

来自坏死牙髓和根管中的细菌感染物质是根尖周病的主要致病因素，牙髓受到细菌感染而产生炎症进而坏死，导致根尖区的炎症病变。造成牙髓感染的细菌主要是一些厌氧菌，如普氏球菌、卟啉单胞菌、真菌和消化链球菌，在坏死牙髓中，丙酸菌、真细菌和梭状杆菌是优势菌。感染根管中大多是多细菌混合感染，从一个根管中最多可分离出20种细菌。在密封的根管中，专性厌氧菌占优势；在开放的根管中，则有较多的兼性厌氧菌和一些需氧菌。专性厌氧菌菌群比兼性厌氧菌菌群引起更重的炎症。专性厌氧菌中，产黑色素普雷沃菌和牙髓卟啉单胞菌对导致根尖周病起重要作用，急性根尖周炎与根管中分离出的牙髓卟啉单胞菌相关，而顽固性慢性根尖周炎和再治疗的根管中常分离出粪肠球菌和放线菌。离根管口越近的地方，细菌入侵牙本质小管的深度也越深，而近根尖处的牙本质小管内的感染较表浅。感染根管中的专性厌氧菌多为革兰氏阴性菌，其产物内毒素为脂多糖，是致病的主要物质。感染根管中常见的革兰氏阳性细菌有链球菌、丙酸菌和放线菌。细菌的细胞壁成分可通过激活补体刺激巨噬细胞和淋巴细胞。淋巴细胞释放淋巴毒素，如破骨细胞激活因子、成纤维细胞激活因子和前列腺素等验证因子，参与炎症和骨质破坏过程。

2、创伤

创伤常常是引起急性根尖周炎的诱发因素。例如，在慢性根尖周炎的基础上，患牙在受到碰撞、猛击的暴力时，可引起急性根尖周炎。创伤造成牙髓坏死或炎症时，如夹杂感染，即引起根尖周炎。此外，在进行牙髓治疗时，若操作不当，如清理和成形根管时将根管内容物推出根尖孔，或根管器械超预备穿出根尖孔，或在根管充填时根充物超出根尖孔，均能引起根尖周炎。上述不当的操作不但可对根尖周组织造成机械刺激和损伤，同时还可能将感染带到根尖周区。

3、化学刺激

在治疗牙髓病和根尖周病时，若使用药物不当，将造成化学性刺激，引起根尖周炎，在行牙髓失活时，封砷剂时间过长，药物继续作用达根尖周组织，引起炎症和坏死。根管治疗时，使用强刺激的冲洗剂（如次氯酸钠）或消毒剂（如甲醛甲酚），若药物穿出根尖孔，则可引发根尖周炎。在行牙髓塑化治疗时，如果塑化剂进入根尖周区，可刺激根尖周组织并引起炎症。操作不当时往往造成多因素的刺激，如机械预备根管使根尖孔被扩大，器械损伤根尖周组织并可将感染带出根尖孔，这时若再于根管内封入强烈消毒剂，就使根尖周组织承受感染、化学刺激和机械刺激，这种复杂的刺激因素造成的炎症较难治愈。

症状

急性根尖周炎症状由轻到重，病变范围由小到大，是一个连续过程，实际上在病程发展到高峰时，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还将发展为颌骨骨髓炎。病损的进行虽然为一连续过程，但由于侵犯的范围不同，可以划分为几个阶段。每一不同发展阶段都有基本的临床表现。

1、急性浆液期（急性浆液性根尖周炎）

此期是急性根尖周炎的开始阶段，常为一较短暂的过程，临床上表现为患牙牙根发痒，或只在咬合时有轻微疼痛，也有患者反映咬紧患牙时能缓解疼痛。这是因为咬合压力暂时将充血血管内的血液挤压出去之故。

2、急性化脓期（急性化脓性根尖周炎或急性牙槽脓肿）

急性浆液期的轻咬合痛很快即发展为持续性的自发性钝痛，咬合时不能缓解而是加重疼痛，因为这时牙周膜内充血和渗出的范围广泛，牙周间隙内的压力升高，咬合时更加大局部压力而疼痛。自觉患牙有伸长感，对合时即有疼痛，此时即已开始了炎症的化脓过程，可根据脓液集中的区域再划分为三个阶段

（1）根尖脓肿阶段

由于根尖部牙周间隙内有脓液聚集，得不到引流，故有剧烈疼痛。患牙的伸长感加重，以至咬合时首先接触患牙并感到剧痛，患者更加不敢对合。患牙根尖部黏膜潮红，但未肿胀，扪时痛。所属淋巴结可以扪及，有轻微痛。全口牙列除下颌切牙及尖牙影响颏淋巴结外，其他牙齿均影响下颌下淋巴结。

（2）骨膜下脓肿阶段

由于脓液已扩散到骨松质且由骨松质穿过骨壁的营养孔，在骨膜下聚集，骨膜是致密坚韧的结缔组织，脓液集于骨膜下便产生很大压力，患者感到极端痛苦，表现为持续性、搏动性跳痛。病程发展到此时，疼痛达最高峰，患者感到难以忍受。患牙浮起、松动，轻触患牙时，如说话时舌、颊接触患牙亦感到疼痛。牙龈表面在移行沟处明显红肿，移行沟变平，有明显压痛及深部波动感。所属淋巴结肿大，压痛。相应颌面部形成蜂窝织炎而肿胀，引起面容的改变，病情发展到这一阶段，逐日加剧的疼痛影响到睡眠及进食，患者呈痛苦面容，精神疲惫，此时多伴有全身症状，白细胞增多，计数多在10000万～12000万/mm³，体温高达38℃左右。若白细胞、体温继续升高，则应考虑并发颌骨骨髓炎或败血症的可能。

（3）黏膜下脓肿阶段

如果骨膜下脓肿未经切开，脓液压力加大可穿透骨膜流到黏膜下。由于黏膜下组织较松软，脓液达黏膜下时的压力大为减低，疼痛也随之减轻，患牙的松动度和咬合痛也明显减轻，根尖部扪诊有明显的波动感。这时所属淋巴结仍可扪及有压痛。白细胞计数和体温升高也有所缓解。

并发症

若白细胞、体温继续升高，则应考虑并发颌骨骨髓炎或败血症的可能。

实验室检查

血常规：白细胞计数增加。

诊断要点

主要根据症状，患牙多有牙髓炎病史，叩诊患牙时疼痛较剧烈，温度试验或电活力试验患牙无反应或极为迟钝。

若为多根牙，有时会出现牙髓炎合并急性根尖周炎，临床上则兼有牙髓炎和根尖周炎的症状，如温度刺激引起疼痛，同时叩诊疼痛较重。若为急性化脓性根尖周炎，诊断则主要根据以下要点

1、疼痛的程度。

2、患牙多有松动而不存在牙周袋，有触痛、浮起。

3、根尖部牙龈潮红或有黏膜下脓肿，扪及根尖肿胀处疼痛，并有波动感。

4、叩诊时轻叩即引起疼痛。

5、一般牙髓已失去活力等。

鉴别诊断

1、创伤性根周膜炎和牙震荡

有明显的外伤史，如外来撞击，咬硬物或有创伤因素；牙髓活力基本正常，或对冷热刺激一过性敏感。

2、急性牙髓炎

疼痛性质为自发性、阵发性疼痛，放射性痛，常不能指明牙位；冷刺激可引起疼痛或使疼痛加重；叩痛不明显。

3、牙周脓肿

有长期牙周炎病史，患牙有深牙周袋，无深达牙髓的牙体疾病，牙髓活力存在；脓肿部位接近龈缘；患牙自发痛及叩痛程度均较轻，但松动更明显；X线片示牙槽骨垂直或水平吸收。

4、急性中央性颌骨骨髓炎

急性中央性颌骨骨髓炎是颌骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化脓性炎症，感染途径主要为根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的发生部位是下颌骨体，也可弥散至下颌升支。起病急，全身中毒症状非常明显，高热可达39～40℃，血常规中白细胞计数增高并可出现核左移；局部的表现比急性根尖周炎更广泛，除颌面部肿胀，皮温高，颌骨疼痛等典型的炎症表现外，还可出现下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、口臭、张口困难等症状和体征，严重者可并发败血症或颅内感染。

5、口腔颌面部间隙感染（蜂窝织炎）

口腔颌面部间隙感染是指发生在腔、颌骨周围、颜面及颈上部的肌肉、筋膜或皮下组织中的弥散性急性化脓性炎症，又称蜂窝织炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。临床表现局部黏膜的红肿比急性根尖周炎的范围更大，且皮肤也出现红肿、发硬、皮温高、压痛和可凹性水肿，还可出现张口受限、吞咽困难等功能障碍，所属淋巴结肿大压痛。全身反应轻重不等，轻者无明显全身症状，重者有发热、畏寒、头痛、全身不适，甚至可伴发败血症、中毒性休克的严重并发症；血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增多，红细胞沉降率可加快。上颌前牙和前磨牙可引起眶下间隙感染，下颌前牙可引起颏下间隙感染，上、下颌磨牙可引起颊间隙、嚼肌间隙、颞间隙及颞下间隙感染，下颌后牙还可引起翼颌间隙、颌下间隙、舌下间隙的感染。

治疗

急性根尖周炎的治疗原则是消炎止痛，症状缓解后采用根管治疗。

1、消炎止痛的措施

（1）开髓，用手指扶住患牙开髓（轻柔操作以减轻振动）。

（2）清除根管内容物，用消毒液（如次氯酸钠）浸泡、冲洗根管，疏通根管，引流根尖炎症渗出物，缓解根尖区的压力。

2、评估患牙的可保留性，根据诊断和下一步的治疗方案做不同的处置：

（1）如患牙可保留，在开通根管并初步清创后，最好不要外敞于口腔中，根管若长期开放于口腔中，细菌可进一步污染、定植于患牙根管，使菌群构成更为复杂，进而形成顽固性生物膜，影响治疗效果。根据急性根尖周炎的临床发展阶段进行相应的处置：

①浆液期患牙：可于根管预备后封抑菌、抗炎消毒药，可采用固醇类（如氢化可的松）加广谱抗生素（如金霉素）糊剂封入根管并使药物接触根尖组织，有助于根尖局部的抗炎消肿。

②根尖脓肿期患牙：可在髓腔封药的同时进行根尖部环钻术引流，无条件者可短暂开放引流。

③骨膜下脓肿期和黏膜下脓肿期患牙：可在根管清创后封入消毒药物（如氢氧化钙糊剂），同时需做脓肿切开进行引流。待急性症状缓解后，再予以根管换药或行根管充填。

（2）如患牙不能保留，则开放髓腔，待急性症状缓解后予以拔除。

3、适当调整咬合，使患牙脱离对合接触。

4、全身应用抗生素和非甾体类消炎止痛药，必要时给予全身支持疗法。

急性根尖周炎从浆液期到化脓期的三个阶段是一连续的发展过程，是移行过渡的，不能截然分开，临床上只能相对地识别这些阶段，选用对应的消炎措施。例如，骨膜下脓肿的早期，也可能是根尖脓肿的晚期，如尚未发现明显的深部波动感时，可采用短期开放髓腔或环钻术来引流根尖部骨质内的炎症渗出物或脓液。

日常护理

急性根尖周炎的治疗首先是缓解疼痛，然后进行根管治疗或牙髓塑化治疗。

1、开髓减压

是控制急性根尖周炎和缓解疼痛的主要措施。其治疗过程为：医师打开髓腔，拔除根髓和疏通根管，使根尖周渗出物通过根尖孔向根管引流，以达到减轻疼痛，防止炎症扩散的目的。然后护士协助医师冲洗髓腔，吸净冲洗液，吹干髓腔及用消毒纸尖吸干根管备消毒酚棉球及短松棉捻供医师置入髓腔根管内及根管口，以防食物堵塞。为利于引流，窝洞不封闭。

2、脓肿切开

对急性根尖周炎骨膜下及黏膜下脓肿，除根管引流外，还需切开排脓，才有效控制炎症。切开脓肿前，护士协助医师对术区进行清洁、消毒、隔湿准备。表浅的黏膜下脓肿可用2%丁卡因表面麻醉，骨膜下脓肿多用阻滞麻醉。切口位置应在脓肿下极，切口方向宜与血管神经一致，避免损伤血管神经。对深部脓肿，排脓后应放置橡皮引流条，嘱病人定期换药。

3、其他

（1）按医嘱给予抗生素、镇痛剂、维生素等药物治疗。嘱病人注意适当休息，发热病人多饮水，进食流质及半流质食物，注意口腔卫生。

（2）为达到根治目的，嘱病人急性炎症消退后，继续进行相应的治疗，如根管治疗或牙髓塑化治疗。

防治措施