流行病学

宫颈肉瘤好发于中年妇女，绝经前后，国内文献报道发病年龄37～74岁，国外文献报道其中位年龄55岁，宫颈平滑肌肉瘤的发生年龄较其他二类为轻。

临床类型和分类

美国妇癌协会（GOG）根据组织学分类将宫颈肉瘤分为四大类。

1、平滑肌肉瘤。

2、内膜间质肉瘤。

3、混合性同源苗勒管肉瘤（癌肉瘤）。

4、混合性异位苗勒肉溜（中胚叶混合瘤）。

以上分类中以平滑肌肉瘤最多见占50%～70%，其次为恶性苗勒管混合瘤，少见者为子宫内膜间质肉瘤。国外文献报道也以子宫平滑肌肉瘤为最多见。

病因与发病机制

1、与口服避孕药及雌激素的关系

长期口服避孕药（﹥15年），肉瘤发生的危险性增大，主要为平滑肌肉瘤。长期使用非避孕类雌激素也增加肉瘤发生的危险性，主要是苗勒管混合瘤。也有文献报道部分平滑肌肉瘤组织中存在雌、孕激素受体，为雌激素依赖性肿瘤，血中雌激素水平也较正常对照组为高。

2、与体重指数的关系

流行病学研究发现，高体重指数的妇女，肉瘤的发生率增加，包括各种类型的子宫肉瘤，在这部分患者中雌激素水平增高。有多种机制，包括雄烯二酮在外周脂肪组织中的转化，非蛋白结合的雌激素的增加，雌二醇的降解代谢下降。

3、种族

黑种人群中发生肉瘤者高于对照组。

4、社会经济地位

平滑肌肉瘤少见于社会经济地位较高的，苗勒管混合瘤见于社会经济地位较低的。

5、肿瘤相关基因

文献报道32%～56%子宫颈肉瘤存在P53基因的突变，24%～32%检测出k-ras基因的突变。

症状

1、症状

（1）阴道异常出血：为主要表现，绝经前病人以经量多，经期延长、阴道不规则出血为主；

绝经后病人则表现为绝经后阴道流血，其发生率为45.1%～70%。

（2）腹痛：也是常见的症状之一，由于肉瘤发展快、生长迅速，患者常见腹胀隐痛。

（3）阴道分泌物增多：可呈浆液性、血性，若合并感染，可呈脓性或恶臭。

（4）压迫症状：当肿块增大压迫膀胱或直肠，可表现为尿频、尿急和尿潴留，大便困难和里急后重。

（5）其他症状：如转移症状。

2、体征

（1）宫颈明显增大，可呈结节状，实质偏软。

（2）如肉瘤从宫腔脱出阴道口和宫颈口时，检查可发现紫红色肿块，表面充血，合并感染时可有脓性分泌物。

（3）中晚期病例盆腔肿块可浸润盆壁固定。

并发症

实验室检查

1、病理检查

肿瘤切面呈鱼肉样，可有出血坏死及囊性变。子宫内膜腺体分散、减少，甚至腺体完全消失。瘤细胞均匀密集，呈梭形、圆形或多角形，核大，少见瘤巨细胞，核分裂像多，胞浆多少不定，在少见情况下颇似蜕膜样细胞，可出现腺样分化。肉瘤细胞异型性不一：异形性小，瘤细胞浸润性生长及核分裂像是诊断肉瘤的主要依据。瘤细胞异型性大时，可出现畸形核、巨核及多核，做嗜银染色时，每个瘤细胞均在嗜银纤维内。瘤细胞胞浆像早期增生期子宫内膜间质细胞。

2、免疫组化

CD10，DES阳性。

诊断要点

1、诊断性刮宫

诊刮是早期诊断子宫肉瘤的方法，但须注意组织切片检查阳性者可确诊，结果阴性者尚不能排除诊断。诊断性刮宫对子宫平滑肌肉瘤诊断性价值不大，阳性率低，文献报道是10%～18.2%。诊刮在诊断子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤中阳性率较高，有文献报道阳性率分别为100%及66.7%。这是由于这二种肉瘤病变位于内膜间质。由于恶性中胚叶混合瘤有癌和肉瘤多种成分而且因诊刮取材及镜检的局限性，有时术前也难以确诊，常误诊为宫颈腺癌，故可疑病例可重复取材。

2、彩色脉冲多普勒超声

宫颈肉瘤可表现为子宫动脉充盈，并在瘤周围和中央区有新生血管形成，出现舒张血流，并有子宫动脉血流增加，在多普勒超声上表现高舒张血流和低阻抗。其平均RI较肌瘤明显下降。

3、术中所见

如临床症状及B超高度提示有宫颈肉瘤者，术中应高度重视。诊断主要依靠术中肉眼所见及冰冻切片检查。若肉眼观肿块呈鱼肉样改变，组织脆，伴有出血坏死，应送冰冻切片检查明确诊断。

鉴别诊断

1、子宫颈内膜息肉

常为多发，有蒂，且较细，体积较小。

2、子宫颈黏膜下肌瘤

生长快，血流信号丰富，有低阻频谱，部分患者血清CA125可升高。

3、差分化子宫内腺癌

癌细胞呈梭形、网形，呈巢状或片状。网状纤维染色可见网状纤维围绕癌巢。免疫组化：角蛋白Keratin（+），EMA（+），癌胚抗原CEA（+），波形蛋白Vimentin（+）。

4、平滑肌肉瘤

瘤细胞形态大小可多样性，排列紊乱，浸润性生长。瘤组织坏死，核异型明显，核分裂像大于10个/10HF。免疫组化：波形蛋白Keratin（+），EMA（+），Deslin（+），角蛋白Keratin（-）。Masson三色瘤细胞呈红色，Mallory磷钨酸苏水素染色可见胞浆中有纵行肌丝。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗

（1）对于已经诊断为子宫颈肉瘤的患者，应该考虑给及时的手术治疗。

（2）低度恶性子宫颈内膜间质肉瘤：标准手术术式包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，有子宫颈外转移病变者应行肿瘤细胞减灭术。对于子宫颈内膜间质肉瘤，双侧附件切除术已经成为标准手术的组成部分，因为雌激素可能是子宫颈内膜间质肉瘤的激动剂，具有刺激肿瘤生长的作用，可能增加肿瘤复发的风险。尽管如此，保留卵巢手术对早期患者生存的影响仍然是一个有争议的问题。时于Ⅰ～Ⅱ期﹤50岁的患者，由于保留卵巢与否对患者的生存率差异无统计学意义，因此可以考虑保留卵巢。既往认为子宫颈内膜间质肉瘤的淋巴结转移率很低，淋巴结切除不包括在其手术治疗的范围中，但是，近年来的研究发现，其淋巴结转移率较子宫颈平滑肌肉瘤高，可达33%～45%，因此，目前多主张对子宫颈内膜间质肉瘤患者行系统的淋巴结切除术，这样可以提供判断预后的指标以及指导选择术后辅助治疗的方法。但是对于早期子宫颈内膜间质肉瘤患者淋巴结切除的治疗作用临床意义尚不够清楚。

（3）高度恶性子宫颈内膜间质肉瘤：恶性程度高，容易发生子宫颈外转移病变，预后差。手术范围为全子宫切除术+双侧附件切除术，推荐行盆腔腹主功脉旁淋巴结切除术。淋巴结转移是一个明显的预后影响因素，有淋巴结转移者的预后明显差于无淋巴结转移者。

2、化疗

（1）低度恶性子宫颈内膜间质肉瘤以顺铂（DDP）或异环磷酰胺每3周l次为主的方案。

（2）高度恶性子宫颈内膜间质肉瘤IAP方案（异环磷酰胺+ADM+顺铂）。

3、放疗

术后有残存病灶者、Ⅰ期以上患者、高度恶性子宫颈内膜间质肉瘤。

（1）术后体外照射

需根据术后残瘤及转移灶的情况制定治疗方案，术后体外照射的设野与术后预防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤残存：全盆腔照射肿瘤量提高到40Gy，中央挡铅四野照射仍为15Gy。

盆腔肿块较大：在完成全盆及四野照射之后可再缩野照射10～15Gy。

腹主动脉旁淋巴结阳性：另外设野，照射剂量为45～55Gy，每周8.5Gy，4～6周内完成。

当病变范围超出盆腔范围时，可再在上腹部增设一野，照射野面积根据变范围划定，肝、肾部位需要挡铅遮盖。如肺部转移灶范围较小时，可以对肺部转移灶设野行体外照射。

（2）腔内放射

剂量以子宫颈癌腔内放疗的参考点（A点）为准，以15～20Gy为宜，最好能使子宫颈得到均匀分布的剂量。术后宫颈残端有肉瘤残存时，在体外全盆腔照射之后，可行盆腔四野照射同时补充腔内放射，剂量参考点为黏膜下0.3cm，可给总量24～30Gy，分3～5次完成，间隔为4～7天。

4、孕激素类药物治疗

适应证：孕激素受体、雌激素受体阳性患者。

对孕激素受体阴性者，先应用他莫昔芬，增加肿瘤对孕激素类药物的敏感性，然后再应用甲羟孕酮（MPA）或MA。

（二）预后

宫颈肉瘤总体上预后较差，影响预后的主要因素包括：临床分期组织病理学类型、组织学分级等。据文献报道在各类型宫颈肉瘤中，除低度恶性内膜间质肉瘤预后较好外，恶性米勒管混合瘤、横纹肌肉瘤预后很差，平滑肌肉瘤因诊断标准不一致所报道的生存率相差较大。

日常护理

1、心理护理

患者常因对疾病的恐惧，产生焦虑、不安、沮丧等不良情绪，家属要及时给予关心和安慰，缓解患者情绪，鼓励患者积极面对疾病，保持良好、乐观的心态，增加治疗信心，积极配合治疗。

2、饮食护理

加强营养，合理膳食，给予患者高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，多食新鲜水果蔬菜，保证机体营养物质充足。少食油腻、辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

3、生活护理

（1）营造良好、安全、舒适、安静、放松的生活环境，减少不良刺激，有助于患者保持放松心情；

（2）注意个人卫生，应勤洗澡，勤换内裤，保持外阴部清洁，避免生殖器部位感染性疾病；

（3）规律作息，保证充足睡眠，不熬夜，劳逸结合，适当进行体育锻炼，有助于增强体质，提高机体免疫力；

（4）注意天气变化，及时添减衣物，避免受寒感冒降低机体抵抗力；

（5）手术患者术后注意保持切口干燥、卫生，遵循医嘱换药，预防感染。

4、用药护理

遵循医嘱，正确用药，了解药物的疗程、用量及不良反应，避免擅自停药或调整药物用量，以防影响治疗效果。治疗期间注意药物的副作用，一旦发生不适，要及时告知医生，以便及时进行药物调整，防止耽误治疗。

5、病情监测

术后严密监测患者的体温、血压、脉搏等生命体征情况，注意切口愈合情况，若有切口发炎、疼痛或出现腹部不适等异常时，要及时告知医生，并进行相关治疗。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期进行复查，如有不适，及时就医诊治。

防治措施