流行病学

急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，可以由于栓子栓塞或动脉有血栓形成引起。两者的发生率相近，分别为55%与45%。本病多发生于老年人，往往有动脉粥样硬化病史，或合并有高血压、冠心病和糖尿病等疾病。

临床类型和分类

病因与发病机制

多数栓子来源于心脏，来自风湿性心脏病与慢性心房纤颤的左心房，急性心肌梗死后的左心室，或以往心肌梗死后形成的壁栓，心内膜炎，瓣膜疾病或瓣膜置换术后等，也可来自自行脱落的，或是经心血管导管手术操作引起的脱落。偶有原因不明者。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，本身几乎与主动脉平行，与血流的主流方向一致，因而栓子易进入形成栓塞。急性肠系膜上动脉血栓形成几乎都发生在其开口原有动脉硬化狭窄处，在某些诱因如充血性心力衰竭、心肌梗死、失水、心输出量突然减少，或大手术后引起血容量减少等影响下产生。偶也可由夹层主动脉瘤，口服避孕药，医源性损伤而引起。

症状

不同部位的阻塞在早期临床表现有所区别，而病变晚期则相似。

1、?肠系膜动脉栓塞

临床典型的三联征表现为剧烈腹痛、器质性心脏病症状和胃肠排空异常亢进。腹痛可见于上腹部、脐周或右上腹，可伴有恶心、呕吐、腹泻，呕吐物、粪便呈血水样。体格检查时体征轻微，早期仅有轻度压痛，压痛点不固定，无明显肌紧张，肠鸣音亢进。随着病情进展，体征迅速加重，腹部明显压痛，出现肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。肠鸣音减弱或消失。

2、?肠系膜动脉血栓形成

常存在全身性弥漫性动脉粥样硬化，病变累及多支肠管动脉供血时会呈现慢性肠缺血的表现。常于进食后发生腹痛，饱餐或频繁进食者症状加重，呈阵发性钝痛或绞痛，可持续3小时以上。一旦血栓形成完全阻塞血管时，腹痛加剧，出现肠管坏死、腹膜炎等。

并发症

1、在发病初期出现消化道出血表现，患者呕吐物常为一种不含凝血块的暗红色胃肠液和排出血水样便。

2、在发病6～12h后，患者就可能出现麻痹性肠梗阻。

3、晚期出现腹膜刺激和中毒性休克。

实验室检查

1、血常规

提示白细胞计数增高。

2、血生化

提示代谢性酸中毒和水电解质平衡失调。血浆D-二聚体被认为是急性缺血的早期指标，血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、CRP随肠缺血时间的延长、程度的加重而逐渐升高。

诊断要点

凡具有易患因素的老年患者，一旦出现缺血性肠病的临床表现，腹痛持续2小时以上，就应考虑本病可能。但仅仅依据临床表现来诊断是很困难的。彩超和B超检查有助于确诊，而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是确诊的金标准。

鉴别诊断

1、消化性溃疡穿孔

胃、十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛。肠浊音界缩小或消失。X线显示膈下、腹腔内有游离体。患者既往多有溃疡病史。

2、急性肠梗阻?

表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。

3、急性胰腺炎?

由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处，故二者的鉴别也甚为重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。但必须指出，当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。

4、宫外孕破裂?

无溃疡病史而停经史。腹痛部位多在下腹部。多伴有阴道出血，B型超声波检查可明确诊断。

5、卵巢囊肿蒂扭转?

无溃疡病史。疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位异常于下腹部。少数患者可因疼痛剧烈而发生休克。妇科检查及B超、CT等检查可确立诊断。

治疗

（一）治疗

1、内科治疗

积极治疗原发病，包括纠正心力衰竭和心律失常，补充血容量，避免使用血管收缩剂和洋地黄类药物，慎用肾上腺皮质激素。对于肠系膜血管血栓形成者可考虑予以抗凝治疗。对非闭塞性肠缺血者有人主张应用扩血管药物或肠系膜动脉灌注扩血管药物治疗。同时应用有效抗生素，纠正水与电解质平衡失调。

2、外科治疗

老年人肠系膜血管阻塞的诊断一旦确立，就要考虑剖腹探查术。手术方法视栓塞部位和肠管活力而异。肠系膜上动脉主干栓塞可根据病情可选择血管成形术和坏死肠段切除吻合术。肠系膜上动脉分支或肠边缘动脉栓塞时肠管坏死范围较小，可选择坏死肠段切除吻合术。术后必须严密观察腹部体征，以判断肠管血供是否恢复，一有疑虑仍应再次剖腹探查。

（二）预后

急性肠系膜上动脉闭塞的预后较差，病死率在85%左右，栓塞病人为75%～80%，而血栓形成病人为96%～100%。积极的放射介入与外科治疗可改善预后，再次剖腹观察对减少这类病人的术后死亡率与并发症发生率有着积极意义。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

患者可能会有一些不良情绪，此时家属要尽力的安慰患者，给予患者足够的关心和爱护，增强患者对抗疾病的信心。患者自己可以通过和医务人员的交流来了解自己的疾病，保持乐观的情绪，积极的配合治疗。

3、饮食护理

患者尽量选择清淡少油的食物，多吃新鲜的富含膳食纤维的水果蔬菜，如葡萄、苹果、菠菜、丝瓜等等，忌食辛辣刺激性食物。

4、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

治疗原发病（如心脏瓣膜病、多种原因所致的心房纤维颤动、心肌梗死和细菌性心内膜炎等），防治栓子或血栓形成而导致本病发生。