椎体一侧或两侧的椎弓峡部或关节突间区的骨质失去其连续性称之为椎弓崩裂（spondylolysis），也称椎弓崩解、峡部不连或峡部断裂。如果有断裂椎弓上方椎体向前滑移的畸形，称为脊椎滑脱症（spondylolisthesis）。因脊椎滑脱常发生在L3-4、L4-5或腰骶关节之间，故亦称腰椎滑脱。此病多发生于20～40岁的成年人，男女比例为2∶1。主要临床症状为下腰痛，并向髋部或下肢放射。

流行病学

本病在人群中的发病率约为5%，是慢性腰痛的常见原因之一。从年龄看，一般认为5岁以前少见。5～6岁时明显增加，10岁可达5%，而到成人仅增到5.8%；Slewan（1953）在其207例椎弓崩裂病例中发现，30岁以前发病率随年龄增长，到30岁以后则基本稳定不变；我国周秉文统计151例椎弓峡部裂患者的年龄分布发现21岁起发病率明显增高，且以21～30岁和41～50岁年龄组较高，这可能是21岁后劳动增加以及41岁后腰椎蜕变容易出现症状到医院检查之故。

腰椎滑脱的发病率在欧洲是4%～6%，而在一些爱斯基摩人部落可高达40%～50%。国内缺乏类似的统计数字，对腰痛患者的常规X线摄片检查发现在成人中约5%患者有腰椎崩裂或滑脱。腰椎滑脱中，先天性腰椎滑脱占33%，峡部崩裂引起的滑脱占15%，最多见的是退行性腰椎滑脱。腰椎滑脱好发于L4及L5椎体，约占95%，其中L5椎体的发生率为82%～90%，其他腰椎少见，偶尔也可发生于颈椎、胸椎者。一些外伤性滑脱和退行性滑脱，可多节段同时发生，甚至出现后移位滑脱。参与剧烈活动的运动员的发病率较高，在100名女性体操运动员中有11例发生腰椎滑脱。日本越宗正晃等（1975）调查367名一级运动选手，结果27%有椎弓崩裂，其中举重运动员高达40%，比一般日本民众高6倍；我国任玉衡等（1983）调查555例著名运动员，发现总发病率高达20.7%，而排球及杂技项目竟高达50%，高出一般发病率的10倍之多。曾有报道17例X线正常的儿童因剧烈运动后腰痛，复查X线片发现峡部裂隙，随访有5例进展成为腰椎滑脱，提示该病与相对薄弱的腰椎峡部的应力骨折有关。部分滑脱症患者表现出家族性及遗传性，如美国人大约为5.8%，其中黑人为白人的1/3（1.9%），而爱斯基摩人却高达50%，日本人为5.6%～10.8%。

临床类型和分类

Wiltse根据脊柱滑脱症的可能病因分为下列五种。

1、发育不良或先天性

多见于腰骶部，通常因为关节突关节和骶骨上终板的发育不良或不全。

2、椎弓峡部崩裂性腰椎椎弓峡部缺损

（1）椎弓峡部疲劳骨折，崩裂。

（2）椎弓峡部延长但完整。可能是峡部疲劳骨折后再愈合。

（3）急性骨折。

3、退变性

脊柱小关节的退行性改变，可伴有或不伴有腰椎管狭窄。

4、创伤性

腰椎椎弓峡部以外的后部结构的创伤导致关节突关节失稳定。

5、病理性

由于肿瘤、炎症及其他全身性疾病导致脊柱后部结构的破坏。

6、医源性

多为手术过程中过多切除骨性结构所引起。

病因与发病机制

1、一般认为是第5腰椎骨化的重要变异所致。原来每个椎弓只有一个骨化中心，而有些人的椎弓上有两个骨化中心，一个发展为上关节突和椎弓，一个发展为下关节突、椎板及棘突的一半。如这两者不相愈合，就可以造成峡部不连接。Willis发现这个部位的动脉亦有升降两支，故骨的发育也可能按此模式呈扇形向两个方向发育，中间是个缺陷，由此造成脊柱后部包括棘突、椎板、下关节突与椎体分离，仅有透明软骨相连。常发生在第4腰椎，偶在第3腰椎。所以脊椎滑脱常发生在L_3-4、L_4-5或腰骶关节之间。

2、但是大量的婴儿尸体解剖上并未能证实上述发育缺陷的观点，临床上亦未发现新生儿的椎弓峡部不连接。所以有人解释在关节突间区的缺损并不是由于骨化异常所致，而是由于直立位置的结果。该处受到过度的应力，故其性质为疲劳骨折。由于腰椎有生理性前凸，L_4-5向前下方倾斜，自上而下的体重压力在椎体后关节处分为两个分力：一个为垂直压向椎间盘的挤压分力；另一个为滑向前下方的分力。腰₄的下关节突以其尖端作为支点，经常对腰₅峡部施加前下方向剪力，椎弓峡部同时受上椎体的下关节突下压力和下椎体上关节突的上顶力作用，久而久之可使该部骨质不断受到磨损，发生疲劳骨折。

3、也有不少患者有明显的外伤史，X线片上可见在骨缺损区两端骨边缘有骨吸收，并有骨痂形成及骨硬化等骨折后的修复表现，所以有人认为造成峡部断裂的原因是由于外伤直接引起的。

总之，对椎弓峡部崩裂的发病原因尚未完全明了，可能是多种原因所致。可以认为椎弓峡部的断裂大多为后天性，在关节突间区或椎弓峡部，或两者同时薄弱，或具有发育上的缺陷，再加上慢性劳损或应力骨折而引|起。较少的情况下，亦可因急性损伤或先天性峡部缺损所致（文献上有个别峡部先天性缺陷的病例报道）。

有椎弓崩裂而发生脊椎滑脱者称为真性滑脱。但也有不少有滑脱情况的患者，并没有发现有椎弓峡部的断裂，这种滑脱称之为假性滑脱。大多发生在年龄较大有椎体退行性变者，其滑脱的程度较轻。

症状

一般在20～29岁时症状开始缓慢出现，主诉为下腰痛，偶尔有臀部或下肢放射痛，多为间歇钝痛，偶为持续性。一般并不严重，劳累后加重，休息后减轻。但大多数年轻人并无症状，或在一次或反复多次的损伤后，或在一次长期的运动后，逐渐产生腰部疼痛并放射至两下肢。最初位于大腿或臀部，以后向骶髂关节及小腿放射，少数患者诉腰部脊柱有不正常的凹陷及走路摇摆。

体格检查：严重的患者躯干变短，在肋缘与髂嵴之间有一条横形的皱纹，肋缘与髂嵴、剑突与耻骨联合之间的距离变短，骶骨后突，Michaelis骶尾窝不对称。两侧股骨大转子连线变长，形态亦发生变化。这种椎体前移所造成腰部的畸形呈锐角型而不是徐缓型，与正常的腰椎前凸增大者不同，骨盆前后径减小，髂前上棘向背侧旋转。患者常有程度不等的脊柱侧弯及旋转畸形。在腹部，腹壁薄者可扪及突出的第5腰椎椎体前缘。腰_4-5或腰₅骶₁棘突间或旁侧有压痛，伴有腰椎间盘突出者直腿抬高试验多为阳性，有神经根或马尾神经损害体征。

并发症

严重的峡部崩裂可并发脊椎滑脱症，压迫神经根或马尾神经。

实验室检查

诊断要点

1、有慢性下腰痛，伴或不伴相应神经根受损的症状或体征。

2、X线片显示上位椎体在下一椎体上向前移位，并排除脊椎肿瘤及病变，即可诊断脊椎滑脱症。同时可根据病椎滑移百分率确定滑脱的程度；根据有无椎弓崩裂，确定滑脱的类型。

鉴别诊断

椎弓崩解与椎体滑脱，一般根据X线检查即能做出明确诊断。临床主要鉴别诊断是指在X线片上无椎弓崩解而出现椎体滑脱的所谓“假性滑脱”的病例。

1、先天性椎体滑脱

这是一种少见的假性滑脱，一般发生在L₅椎体，多因关节突发育缺陷而致病，如S₁上关节突发育幼小，不能阻止L₅椎体在腰骶角斜面上的分力，但椎弓峡部保持完好，患者多为青少年。

2、退行性椎体滑脱

在椎间盘退变的基础上发生，椎间盘退变引起椎间隙变窄，周围的韧带及纤维环松动，继而椎体向前滑动。因为椎弓峡部是完整的，故前滑脱的程度较小，一般为1～15mm，平均为6mm，关节突仅在纵轴方向移动，可以产生两种后果，其一为小关节突重叠引起周围滑膜充血水肿及骨痂形成，激惹神经根；其二，小关节突纵向上移使黄韧带皱褶，出现反应性肥厚，可导致椎管狭窄。对老年人的下肢痛，应考虑到退行性滑脱的可能性。

3、病理性椎体滑脱

常因骨质病变引起，如脊椎成骨不全，软骨发育不全，结核或骨肿瘤等，可以造成脊柱结构不稳，病变椎体向前滑脱。

治疗

（一）治疗

腰椎椎弓崩裂和滑脱的治疗甚多，而且存在许多争论。大多数患者不需要特殊治疗。少数症状和体征明显的患者需手术治疗。

1、非手术治疗

大多数椎弓崩裂和仅有Ⅰ度滑脱的患者，如无症状不需治疗。若有下腰痛则按前述的下腰痛治疗原则进行处理。有些患者有腘绳肌挛缩，表现为弯腰困难，可进行体疗并加用消炎止痛药物。平时用腰围保护亦是一个良好的措施，但不能代替腰背肌的锻炼。一般均能取得较好的疗效。急性峡部骨折，若能早期诊断，经过外固定大部分可以愈合。老年人或骨质疏松明显者一般也采用非手术治疗。

2、手术治疗

手术治疗的原则是：神经减压；脊柱融合、内固定和必要时的复位。大约9%～15%椎弓崩裂伴轻度滑脱患者需要手术治疗。

（1）手术适应证

①无或有症状，滑脱大于50%，处于生长发育期的青少年。

②进行性滑脱者。

③非手术治疗不能矫正脊柱畸形和明显步态异常者。

④非手术治疗不能缓解疼痛者。

⑤下肢出现神经症状或马尾受压综合征。

（2）手术方法

①神经减压术：大部分采取全椎板或半椎板切除，摘除突出的髓核组织。适用于同时存在椎间盘突出压迫神经根或马尾神经的患者。

②脊柱融合术：手术的方法和种类颇多，这也说明各家意见尚不统一。具体方法主要有：

A、侧后方融合术

其要点为横突间植骨，有时需同时融合小关节。此法可同时行减压手术，植骨区距腰椎屈伸活动轴较近，周围血供较好，有利于骨性融合，但没有椎体间融合率高。一般同时使用经椎弓根内固定装置。

B、椎体间融合术

可以经前路或后路完成。前路又可分为经腹或经腹膜外两种入路。通过摘除椎间盘髓核组织和撑开椎间隙，减轻椎管内的压力，降低对神经根的压迫和刺激。椎体间有较大的接触面，植骨范围大，融合率高。适用于无明显神经根症状仅有腰椎不稳的腰椎椎弓崩裂，或轻度滑脱而不宜做后路融合者。术后制动3～6个月。但前路手术暴露较困难，操作复杂，创伤较大，有椎管内减压不彻底、易造成大出血、下肢静脉栓塞、腹腔脏器损伤及可能影响性功能等并发症。对Ⅲ度以上滑脱者因椎体间接触面太少，此法不宜采用。

后路椎板融合率低，假关节发生率高，而且可以引起医源性椎管狭窄，故现已少用或不用。目前大多数采取的方法是：后路摘除椎间盘髓核，椎体间植骨和椎弓根螺钉接骨板或钉棒装置内固定。后路手术创伤较小，椎管内减压较彻底，同时可行内固定，有利于脊柱稳定和融合。但此入路易损伤神经根，所以对再次腰椎后路手术的患者要慎重考虑。不适用有严重骨质疏松和骨质破坏性病变的滑脱患者。

椎体间融合在治疗腰椎疾病的各种脊柱融合方法中具有绝对骨融合生物力学优势，并能对椎间盘源性腰痛起到直接的治疗作用。椎体间融合不管是前路或后路均需植骨，植骨方法很多，主要为自体骨、异体骨移植和各种类型的人工椎体间融合稳定器。传统的椎体间植骨融合往往易发生骨吸收、脱出、骨塌陷以及取骨所带来的并发症，假关节发生率高。椎体间融合稳定器置入后能恢复并保持椎间隙、椎间孔的高度，以及韧带、关节囊的正常张力，从而间接解除神经根受压，维持脊柱运动节段的三维稳定，为椎体间融合创造了良好的生物力学环境。椎体间融合术的优点为：a、椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，椎体间植骨融合更符合生物力学特性，使腰椎的稳定性更佳；b、椎体间接触面积较大，血运丰富，提供了较为理想的植骨床，增加植骨融合率；c、可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经根减压。

固定：所有手术患者均需固定。一般前路融合术后使用支具或石膏外固定3～6个月，侧后方和后路融合大多数使用经椎弓根螺钉接骨板或钉棒装置内固定。椎弓根螺钉是脊柱外科发展史上的重要里程碑。RoyCamille首先用椎弓根接骨板对脊柱进行固定。Cotrel和Duboussel发展了CD系统，使脊柱矫形固定系统趋于合理：cage（椎间融合器）的使用增强了融合的可靠性，植入方式可分为经前路、后路和腹腔镜三种。

③峡部直接植骨融合内固定术

对年轻患者，滑脱≤10mm，主张行直接修复单节段固定。其优点在于重新恢复腰椎正常解剖，对其结构和功能破坏较小，但不适用于已有明显退变的老年人。

④重度腰椎滑脱的治疗

高度腰椎滑脱一般为发育性滑脱。伴有腰骶部的发育异常，如滑脱角增大、L₅椎体楔形、骶骨顶变圆、倾斜度增大、后突角度增加等，但并不是所有腰骶部发育异常的人都发展为严重滑脱，骨盆的其他测量参数对滑脱的发展有很大影响。这类患者的临床表现也不一样，有些症状非常严重，功能受限，主要是力学结构改变和神经受压引起的，而有些几乎无症状，因此，此类患者选择手术治疗时也应根据不同情况而定。儿童＞50%的滑脱，无论症状有无，应该选择手术治疗。成人重度滑脱，应根据症状严重程度（持续性腿部疼痛，神经损害，马尾综合征，矢状位失稳等）选择手术方法。手术目的是融合尽量少的节段，保持或重建脊柱平衡，恢复神经功能，达到骨性融合，解除局部症状。术中应该注重改变后凸成角畸形，恢复腰骶部的生理性前凸，不必强求滑脱的复位。

对于轻度滑脱是否需要复位存在争议。赞同者认为：复位可以重建正常的力学结构、恢复人体姿态，防止畸形进一步发展，更加有利于神经根的减压、改善神经症状。增加了植骨融合面积，可提高融合率。减少融合节段，降低植骨处的张力和剪切力，更加有利于植骨融合。内固定的主要目的是提高脊柱融合率，另外可减轻因脊柱不稳而引起的下腰痛症状。反对者认为：复位会增加神经损伤的机会，对症状改善无显著作用。轻度滑脱患者，一般腰骶部无明显发育畸形，滑脱角通常较小，无圆顶形骶骨和楔形L₅椎体后突角度不大，因此复位相对容易和安全。在充分的减压基础上，双侧神经根都在直视下，使用椎体间撑开器，可以增加椎间孔和椎间隙高度，配合椎弓根螺钉提拉的使用，减少了复位时对神经根损伤的可能性。因此，现代脊柱手术技术的发展已经使滑脱的复位变得更加容易和安全。常用的复位内固定方法有Roy-camille、Steffee、Dick、RF和EMSS系统等。但内固定的稳定作用是暂时的，椎体间的融合才是手术治疗成败的关键。

（二）预后

无周围神经麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治疗效果都比较满意。

日常护理

1、心理护理

患者可因长期的疼痛，导致出现焦虑、烦躁、不安等情绪，家属要注意患者情绪变化，及时给予安慰和关心，缓解患者不良情绪，鼓励患者正确面对疾病，树立治疗信心，积极配合医生进行治疗。

2、饮食护理

加强营养，给予患者高热量、高蛋白、高维生素等营养物质的易消化食品，清淡饮食，多食新鲜水果、蔬菜，少食油腻、辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

3、生活管理

（1）营造良好、舒适、安静环境，保持室内合适的温湿度，有利于患者放松、休息；

（2）注意卧床休息，避免剧烈活动加重病情，保证充足睡眠，不熬夜；

（3）根据天气变化，及时添减衣物，注意保暖，避免受寒加重不适症状；

（4）手术患者注意术后保持切口干燥、清洁，遵循医嘱定期换药，避免感染。

4、用药护理

严格遵循医嘱，正确用药，服药要定时、定量，不得擅自减量、加量或停药，避免耽误治疗。若出现严重的药物不良反应，要立刻告知医生，以便及时进行药物调整，避免耽误治疗。

5、病情监测

注意患者的切口恢复情况，不适症状是否减轻，病情是否好转。若发现疼痛加重、切口感染、化脓等异常表现时，要及时就医进行相关治疗，避免发生不良后果。

6、复诊须知

严格遵循医嘱，定期进行复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施