流行病学

原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2%～5%，约有10%～20%的重型颅脑损伤伴有脑干损伤。

临床类型和分类

病因与发病机制

脑干位于脑的中心，其下为斜坡，背负大小脑，当外力作用于头部时，脑干除了可直接撞击于坚硬的斜坡骨质外，还可受到大脑和小脑的牵拉、扭转、挤压及冲击等致伤，其中以鞭索性、扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大。也有因剪应力而造成神经轴索损伤，是弥漫性轴突伤的一部分。通常额部受伤时，可使脑干撞击于斜坡上；头侧方暴力作用使脑干嵌挫于同侧小脑幕切迹上，枕后受力使脑干直接撞击于斜坡和枕骨大孔上；扭转和牵拉运动致伤可使脑干受到大小脑的作用受伤。头部因突然仰俯运动所致鞭索性损伤中，延髓受损机会较多；双脚或臀部着力时枕骨发生凹陷骨折，则可直接损伤延髓；此外，当头部受击引起颅骨严重变形，通过脑室内脑脊液冲击波亦可造成中脑导水管周围或四脑室底的损伤。

症状

脑干不仅含有大部分的脑神经核（除了嗅神经和视神经），全身感觉、运动传导束皆通过脑干；呼吸循环中枢亦位于此，而脑干网状结构则是维持意识清醒的重要结构。所以脑干损伤后，除了有局部脑神经受损的表现外，意识障碍，运动感觉障碍的表现往往较重；而且还可有呼吸循环功能的衰竭，危及生命。

1、意识障碍

伤后即刻出现严重意识障碍。昏迷持续时间长，恢复慢，甚至持续昏迷不醒。

2、呼吸循环功能紊乱

严重原发性脑干伤，可产生急性呼吸功能衰竭，伤后自主呼吸立即停止，或呼吸先深而快，后渐减慢，且不规则，直至完全停止，同时，循环功能亦出现衰竭表现，但比呼吸衰竭程度轻。继发性脑干损伤的患者，多有一逐渐演变的过程，早期可有中枢代偿，表现为血压升高、脉搏缓而有力、呼吸深快；随着损害进一步加重，表现为血压下降、脉搏细速、呼吸慢而不规则的失代偿表现，直至呼吸心跳停止。

3、去大脑强直

是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑水平以下的前庭核存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去大脑强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

4、眼球活动和瞳孔变化

脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。脑干损伤严重者，眼球固定，双侧瞳孔散大，光反射消失。中脑损伤时，可出现两侧瞳孔大小不等、大小变化不定。脑桥损伤时，瞳孔极度缩小，光反射消失。

5、锥体束征

包括肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进及病理反射阳性。脑干损伤后多立即出现双侧病理反射。但严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失。

并发症

长期卧床后可能出现肺部感染、尿路感染和褥疮。

实验室检查

脑脊液穿刺：腰椎穿刺脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。

诊断要点

原发性脑干损伤与其他的颅脑损伤往往同时存在，临床症状重叠，鉴别诊断较为困难。对于伤后立即昏迷并进行性加重，瞳孔大小多变，早期发生呼吸循环功能衰竭，出现去大脑强直及双侧病理征阳性的患者，原发性脑干损伤的诊断基本成立。

鉴别诊断

1、原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的鉴别

原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状体征出现的早晚。继发性脑干损伤的症状体征皆在伤后逐渐产生，颅内压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不高，而继发性则明显升高。

2、脑挫裂伤

脑挫裂伤病人的伤情虽重，昏迷的时间亦较长，瞳孔和眼球运动改变不如脑干伤明显。亦无去脑强直或瘫痪等脑干受损的体征。CT扫描在脑实质内可见到点片状高密度的出血灶，而脑干正常，一般可以鉴别。

治疗

（一）治疗

脑干损伤的病情重，目前的治疗效果尚不满意。对于轻度脑干损伤的患者，可按脑挫裂伤治疗，可使部分患者获得良好疗效。而对于重者，其死亡率很高。所以救治工作应仔细认真，有长期的打算，护理工作显得尤为重要。

1、维持适当的脑灌注压及脑血流，有颅内高压者积极控制颅内压。适当镇静，避免高热以降低脑代谢。

2、昏迷患者维持气道通畅，充分氧合，全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水、电解质紊乱。

3、积极预防和处理并发症，最常见的是肺部感染、尿路感染和压疮。加强护理，严密观察，早期发现，及时治疗。对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的患者，早期实施气管切开尤为必要。但气管切开后应加强护理，减少感染机会。

4、对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。若拖延过久，则疗效不佳。

（二）预后

重度脑干损伤病死率很高，几乎占颅脑损伤病死率的1/3，若延髓平面受创，则救治希望甚微。

日常护理

1、一般护理

（1）评估：定时评估病人的呼吸频率、深度、节律。

（2）初期密切观察生命体征变化，每30min1次，稳定后每2h1次。

（3）床边备监护仪、电动吸引器、供氧装置、心电监护仪、人工呼吸机、抢救盘。

（4）保持呼吸道通畅，持续低流量氧气吸入，间断吸痰，气管切开病人严格落实气管切开术后常规护理，呼吸骤停或呼吸功能差者人工呼吸机辅助呼吸。

（5）保持皮肤完整及皮肤血液循环良好：①注意观察皮肤颜色，骨隆突处有无红、肿、破溃现象。②保持皮肤清洁、干燥。③保持床单位平整与清洁。④足跟、骶尾部与骨隆处放置垫圈。

（6）预防感染：①加强重症护理。②采用全身营养支持疗法，增强机体抗病能力。③行眼、耳、鼻、口腔护理及会阴擦洗。引流袋、供氧装置每日更换。④严格执行消毒隔离制度，进行护理操作时，严格遵守无菌技术操作规程。

（7）迁延性意识障碍，用神经营养药物，加强护理。

2、饮食护理

（1）发病72小时内禁食，留置胃管定时抽吸，观察胃液的颜色。

（2）无应激性溃疡者，鼻饲低盐、低脂、高蛋白、高维生素流质饮食。

（3）评估胃肠功能及营养状况。

3、并发症的护理

（1）呼吸和循环功能衰竭：严密观察生命体征变化，出现异常及时处理。

（2）吞咽困难：进行鼻饲，保持足够营养。

（3）中枢性高热：①传统物理降温法，如冰枕、大动脉冷敷、酒精擦浴、冰袋冷敷。②遵医嘱使用低温冬眠疗法降温。③静脉补充水分、电解质、营养物质。

（4）应激性溃疡：①禁食、禁水，持续胃肠减压。②观察胃内引流液性质、量及颜色。③遵医嘱使用止血剂、制酸药物。

（5）电解质失衡：观察病人有无脱水症，遵医嘱定期监测血生化。

4、出院指导

（1）肢体瘫痪，左大脑强直病人，每日进行肢体被动性功能锻炼。

（2）每2h给病人翻身、叩背，预防压疮。

（3）运动前可先用热水敷关节，以促进肌肉放松。

防治措施