免疫球蛋白G4相关性硬化性胆管炎（IgG4-relatedsclerosingcholangitis，IgG4-SC）作为IgG4相关性疾病之一，是—种多发于老年男性的自身免疫性疾病，也是一种特殊类型的硬化性胆管炎。其发病机制不明，特征性表现为大量IgG4阳性浆细胞浸润和广泛纤维化，胆管壁呈环状均匀增厚。其在临床上与原发性硬化性胆管炎、胰腺癌及胆管癌难以鉴别。但其对激素治疗反应佳，预后较好。

流行病学

本病仍属少见，发病率尚不明确，但有逐渐增多的趋势。本病常见于老年男性，国外有报道表明患者平均年龄为62～69岁，男性占85%～87%，国内报道仍较少。由于IgG4相关性疾病是一种可累及多系统的疾病，IgG4-SC仅是其胆管受累的一种表现，其常常伴随有其他胆管外器官的病变，目前发现该病还可累及胰腺、胆囊、肝脏、后腹膜、纵隔、肾脏、肺脏、胃肠、泪腺及唾液腺等多种器官，其中以累及胰腺的自身免疫性胰腺炎最为常见。

临床类型和分类

日本IgG4相关性疾病研究协会在2012年根据胆管狭窄的部位将IgG4-SC分为4型。

1型为胆总管下段狭窄，多伴有自身免疫性胰腺炎，其常常需与慢性胰腺炎、胰腺癌和胆管癌所致的胆总管下端狭窄等相鉴别，通常鉴别困难，可行导管内超声检查，超声内镜引导下细针穿刺活检，胆管细胞或组织活检等进行鉴别。

2型为肝内胆管狭窄，又根据狭窄段远端胆管有无扩张分为2a及2b两型，其在影像学检查上与原发性硬化性胆管炎（PSC）极为相似，需要通过肝组织活检来鉴别，由于相当一部分的PSC患者合并有炎症性肠病（IBD），因此行结肠镜检查IBD也有助于鉴别。

3型为胆总管下段及肝门部胆管狭窄同时存在。

4型为仅存在肝门部胆管狭窄，后两者在影像学上与肝门胆管癌或胆囊颈管癌相似，临床上鉴别极为困难，且术前难以取得有效的病理，行超声内镜检查，导管内超声检查及胆管细胞组织活检可能有助于鉴别。

病因与发病机制

IgG4-SC的病因迄今未明，可能与遗传、感染和免疫异常等有关。等位基因连锁分析显示IgG4-SC与人类白细胞抗原（HLA）的等位基因DRBI*0405-DQB1*0401明显相关，且其等位基因DQB1序列上的第57号位点的天冬氨酸被替换为其他氨基酸残基的IgG4-SC患者易复发，但这一研究结果只适用于亚洲人群，在西方国家患病人群中是否存在尚不清楚。此外，据研究显示，IgG4-SC患者具有与系统性红斑狼疮或自身免疫性甲状腺炎等自身免疫性疾病相似的易感基因如Fe受体样基因3和细胞毒性T淋巴细胞抗原4。IgG4-SC患者的胆管内富含IgG4阳性的浆细胞浸润，常伴有AIP及其他器官受累表现，有研究发现AIP患者血清中的IgG4抗体可与正常胰腺和胆道的胆管上皮细胞反应，但其作用的靶抗原及确切的作用机制尚不清楚。IgG4-SC的免疫病理机制不同于PSC和原发性胆汁性肝硬化，前者体内主要为Th2细胞及可调节性Treg细胞，细胞因子IL-4、IL-5和IL-13等表达上调，提示体液免疫在IgG4-SC发病中的重要地位；而后两者主要以Thl细胞为主，提示它们的发病机制可能主要与细胞免疫相关。

症状

症状梗阻性黄疸是其最常见的临床表现，黄疸程度多为轻、中度，且进展较慢，可伴有上腹痛，偶有腹胀及腹泻，而发热、剧烈的上腹痛和急性胆管炎、胰腺炎发作少见。腹部体征轻。对于伴有胆管外器官病变的患者，可出现相关器官轻、中度炎症表现，如唾液腺肿大。

并发症

1、可累积器官发生自身免疫性胰腺炎。

2、可累及泪腺及唾液腺、后腹膜、胆囊、肝脏、纵隔、肾脏、肺脏、胃肠。

实验室检查

1、血生化

结果多提示为梗阻性黄疸和肝酶升高，表现为血清胆红素及碱性磷酸酶（ALP）水平明显升高，可伴有谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高。

2、血常规

多为正常，可有中性粒细胞轻度增多。

3、血清IgG4水平升高

血清IgG4水平升高是IgG4-SC最具特征性的变化，目前将IgG4≥135mg/d作为IgG4-SC诊断标准之一，有研究表明当血清IgG4水平高于正常值上限2倍时其诊断IgG4-SC的特异性高达97%，敏感性为50%。但其并不是IgG4-SC诊断的金标准，因为在少数恶性肿瘤病例中也会发现IgG4水平升高，如胆管癌或胰腺癌，有研究表明约9%PSC患者也存在血清IgG4水平升高。

4、肿瘤标志物CA199和CEA

部分IgG4-SC患者存在肿瘤标志物CA199和CEA水平升高。有研究表明约48%的IgG4-SC患者伴有CA199升高，但多小于100IU/mL，而合并有CEA升高的IgG4SC较少见。故CA199与CEA并不能作为鉴别IgG4-SC与胆道恶性肿瘤的单独指标自身免疫性抗体的检测对于IgG4SC的鉴别诊断存在帮助。

5、抗体（ANA）阳性

约45%的患者抗核抗体（ANA）阳性、而抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性率极低。这有助于与PSC、原发性胆汁性肝硬化（PBC）相鉴别。

诊断要点

目前欧美及日本均有相似的诊断标准，而国内多采用2012年日本学者提出的IgG4-SC的临床诊断标准：

1、胆管影像学提示胆管壁增厚合并有肝内胆管和（或）肝外胆管弥漫性或节段性狭窄。

2、血清IgG4≥135mg/dl。

3、同时合并有自身免疫性胰腺炎，IgG4相关性泪腺或唾液腺炎，或IgG4相关性后腹膜纤维化改变。

4、组织病理学表现：

（1）显著的淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化。

（2）IgG4阳性浆细胞浸润：大于10个IgG4阳性浆细胞/高倍镜视野。

（3）轮辐状纤维化。

（4）闭塞性静脉炎。

附加项：激素治疗有效。

诊断：

明确诊断：1+3；1+2+4（1），（2）；4（1），（2），（3）；4（1），（2），（4）。

可能诊断：1+2+附加项。

疑似诊断：1+2。

诊断本病应排除PSC，恶性肿瘤如胰腺癌或胆管癌，有明确病因的继发性硬化性胆管炎。若难以与恶性肿瘤相鉴别，需要通过经胆管内镜活检和超声内镜引导下细针穿刺活检等检查进一步排除恶性肿瘤的可能，不能盲目行激素治疗。

鉴别诊断

1、慢性胰腺炎

多表现为腹痛，腹泻或脂肪泻，消瘦及营养不良等胰腺功能不全的症状，病理检查胰腺出现不同程度的腺泡萎缩、胰管变形，纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍。

2、胰腺癌

多表现为腹痛、消瘦、可有进行性加重黄疸，病理检查可确诊。

3、胆管癌

多表现为无痛性进行性加重黄疸，病理检查可确诊。

治疗

（一）治疗

IgG4-SC对于激素治疗效果显著，黄疸消退和肝功能改善的同时可见胆道狭窄消失或减轻，多数患者长期观察无复发。但在激素治疗前必须充分检查以排除恶性肿瘤可能，并和患者进行充分的沟通使其知情，激素的应用除了延误恶性肿瘤的治疗外还可能会使肿瘤进展，因此单单根据临床影像学的典型表现或血清IgG4水平的变化并不是使用激素治疗的指征。

国际上尚缺乏激素治疗IgG4-SC的指南或共识，目前多参考自身免疫性胰腺炎的激素治疗方案进行治疗，一般多选用泼尼松龙进行治疗，对于难治性和复发性的IgG4-SC可联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤，吗替麦考酚酯等进行治疗，有助于维持缓解和减少复发。需监测血清IgG水平、生化影像学及临床表现，仔细观察激素治疗的效果及疾病的复发情况，对于复发者可再次使用激素治疗。但目前免疫抑制剂的使用存在诸多不良反应，临床使用应谨慎。MayoClinic方案（2007年）：泼尼松40mg/d，治疗4周，4～6周内重复实验室和影像学检查，如果存在临床和影像学反应，泼尼松可逐渐减量（减少5mg/周），直至完成11周的治疗。Kamisawa方案（2010年）：泼尼松龙0.6mg/（kg·d），3～6个月内逐步减量至5mg/d，继续维持治疗（2.5～10mg/d）至少6个月。

（二）预后

激素治疗反应佳，预后较好。

日常护理

患者需严格遵医嘱服药，注意药物的不良反应。清淡饮食，忌食辛辣、油腻等刺激性食物。定期复诊，如有不适，随时就诊。

防治措施