流行病学

真菌性角膜炎在我国的发病呈逐年上升趋势，这在以农业人口占主要成分的省份更显得突出。患者中以青壮年男性居多，达75%以上。农民患者所占比例多，达70%以上。统计资料表明，真菌性角膜炎行穿透性角膜移植治疗者中，农民占85.2%。发病为全年散发，高发季节位于8～12月份。发病诱因以外伤为多，尤其是农作物所引起的植物性外伤。近年来，角膜真菌感染有增加趋势，1997年前在北方进行的穿透性角膜移植术中，HSK占首位，为40.5%，真菌性角膜炎占33.2%；而1999年，真菌性角膜炎行穿透性角膜移植术占45%，而HSK占15%。我国真菌性角膜炎的发病情况类似于亚热带、热带的农业人口占较高比例的第三世界国家，生产力水平及生活水平的相似是该病流行病学情况相近的基础。

临床类型和分类

病因与发病机制

真菌性角膜炎在热带、亚热带地区发病率高，有超过105种真菌可引起眼部感染，但主要是镰孢属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属四大类，前三种为丝状真菌，其引起的角膜感染多见于农民或户外工作人群，其工作生活环境多潮湿，外伤是最主要的诱因，其他诱因包括长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调，过敏性结膜炎，配戴接触镜。念珠菌属酵母菌，此型感染多继发于已有眼表疾病（干眼症，眼睑闭合不全，病毒性角膜炎）或全身免疫力低下者（糖尿病，免疫抑制）。世界各地区之间致病真菌属存在较大差异，印度等地曲霉菌属是主要致病真菌，而在北美则报道白色念珠菌是主要致病菌。我国的首位致病真菌已从曲霉菌属替换为镰孢菌属，其原因是农药和化肥的广泛使用，导致土壤中对镰孢菌属起拮抗作用的假单胞菌属减少，从而镰刀菌大量滋生。

症状

多有植物性角膜外伤史（例如树枝、甘蔗叶、稻草）或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，黏稠或呈糊状。除了以上共同特征外，部分菌属引起的角膜感染有一定特征性。茄病镰刀菌性角膜炎病程进展迅速，病情严重，易向角膜深部组织浸润，数周内引起角膜穿孔及恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌属性角膜炎的症状及进展速度较茄病镰刀菌慢，药物治疗效果较好。弯孢属角膜感染特点为局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展缓慢，对那他霉素治疗反应较好，多能治愈，角膜穿孔等并发症发生率低。

丝状真菌穿透性强，菌丝能穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织，一旦进入前房，病情则变得极难控制，其常见病变部位在后房，局限于虹膜与晶状体之间的后房周边部，形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，可继发青光眼。此外，可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。

并发症

顽固性真菌性虹膜炎、真菌性眼内炎、继发性青光眼及白内障、角膜穿孔。

实验室检查

常用快速诊断方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%～20%氢氧化钾湿片法、乳酚棉蓝（LPCB）染色、乌洛托品银染色、荧光钙白染色、PAS染色等。真菌培养可使用血琼脂培养基、巧克力培养基、马铃薯葡萄糖琼脂培养基和Sabouraud培养基，30～37℃培养3～4天即可见真菌生长，培养时间为4～6周，培养阳性时可镜检及联合药敏试验。角膜刮片及培养均为阴性，而临床又高度怀疑者，可考虑作角膜组织活检。患者不接受角膜活检时，可用带微孔的硝酸纤维膜盖在角膜溃疡表面，如印迹细胞学取材一样，施加压力后，将纤维膜送检。此外，免疫荧光染色、电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌角膜炎的诊断，其中PCR技术是近年新出现的检测技术，最大优点在于缩短了检测等待时间，通过对样品中真菌DNA进行扩增后筛选阳性结果，其敏感性高于真菌培养，但是特异性只有88%。角膜共焦显微镜作为非侵入性检查手段可在疾病早期阶段直接发现病灶内的真菌病原体。

诊断要点

临床上可根据植物性角膜损伤后的感染史，结合角膜病灶的特征作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。

鉴别诊断

重症的真菌性角膜炎，特别是镰刀菌性角膜炎，由于发病急骤，常合并有前房积脓及角膜穿孔，经常被误诊为铜绿假单胞菌性角膜溃疡，主要鉴别是前者具有典型的菌丝苔被病灶，后者溃疡呈淡绿色，表面湿润而有光泽（由黏性坏死组织及分泌物构成），边缘光滑，与正常角膜之间有浸润水肿区。此外，本病与单纯疱疹病毒引起的坏死性角膜炎和棘阿米巴性角膜炎晚期盘状基质脓肿的临床表现非常酷似，可以通过病史及实验室诊断加以鉴别。

治疗

（一）治疗

局部使用抗真菌药治疗。包括多烯类（如0.25%两性霉素B滴眼液、5%那他霉素）、咪唑类（如0.5%咪康唑滴眼液）或嘧啶类（如1%氟胞嘧啶滴眼液），目前，0.15%两性霉素B和5%那他霉素滴眼液是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，则首选5%那他霉素，如果病原菌是酵母菌属，则可选用0.15%两性霉素B，2%氟康唑，5%那他霉素或1%氟胞嘧啶。抗真菌药物联用有协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用，目前较为肯定的联用方案有氟胞嘧啶+两性霉素B或氟康唑，利福平+两性霉素B等抗真菌药物局部使用，1/2～1h滴用一次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后方逐渐减少使用次数。如果病情较重，可增加其他给药方式，可结膜下注射抗真菌药如咪康唑5～10mg或两性霉素B0.1mg。也可全身使用抗真菌药物如静脉滴注咪康唑10～30mg/（kg·d），分3次给药，每次用量一般不超过600mg，每次滴注时间为30～60分钟。也可用0.2%氟康唑100mg静脉滴注。抗真菌药物起效慢，因此需仔细观察临床体征评估疗效，药物起效体征包括疼痛减轻，浸润范围缩小，卫星灶消失，溃疡边缘圆钝等。治疗过程中注意药物的眼表毒性包括结膜充血水肿，点状上皮脱落等，药物治疗应至少持续6周。

近年研究表明免疫抑制剂环胞素A（CsA）和FK506对真菌有抑制作用，体外实验证实CsA和FK506明显阻碍茄病镰刀菌、尖胞镰刀菌及烟曲霉菌的生长，对白色念珠菌则无效，但和氟康唑联用时可增强抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，可以和FK结合蛋白形成复合物抑制其靶激酶活性，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。此外，动物模型中证实0.02%聚六亚甲基双肌（PHMB）可显著抑制镰刀菌的生长，氯己定也被证实有一定的抗真菌作用。在另一项前瞻性，随机双盲试验中发现1%碘胺嘧啶银眼膏对曲霉菌和镰孢菌引起的角膜炎有良好的治疗作用，效果优于1%咪康唑眼膏。特异性破坏真菌细胞壁的药物FK463，已进入临床实验，具有良好的应用前景。

并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。不宜使用糖皮质激素。

即使诊断明确，用药及时，但仍有15%～27%患者病情不能控制，这可能和致病真菌侵袭性、毒性、耐药性以及患者伴发的炎症反应强烈有关，此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可清除角膜真菌，同时利用结膜瓣供血充分的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的，但为病理性愈合，遗留明显的角膜痕。角膜溃疡接近或已经穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植术。以穿透性角膜移植术为宜，术时应尽量切除感染的角膜组织，角膜环钻的范围，除病灶外，还应包括病灶周围0.5mm的透明组织。板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。术后选用敏感的、毒性较低的抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。

（二）预后

本病在病变局限时已得到控制者，可获得较好的预后；若出现角膜穿孔或真菌已侵入前房引起真菌性眼内炎，预后则非常差，甚至导致摘除眼球。

日常护理

1、隔离护理

一般细菌及真菌感染者，可住同一隔离室，但要做好床边隔离。较严重的真菌感染者应住单间隔离病室。

2、饮食护理

多进食含有丰富蛋白质、维生素类易消化食物。多吃水果、蔬菜促进角膜上皮生长及保持大便通畅。

3、眼部护理

保持眼部及周围皮肤清洁，如结膜内脓性分泌物较多时，可进行结膜囊冲洗。检查、治疗及护理操作动作要轻柔，切不能加压于眼球，不能翻转眼睑以免溃疡穿孔。点眼后嘱患者不要用力闭眼及揉眼，以防挤压眼球，引起溃疡穿孔。眼部疼痛者，根据病情适当使用镇痛药。患者畏光、流泪，室内光线宜暗，避免光线照射。

防治措施

1、防止角膜创伤，如有外伤需及时点抗生素眼药水。若有角膜异物，应及时到医院处理，处理异物时应严格注意无菌操作。对于长期局部需要应用激素的患者应做好监测。

2、饮食宜清淡，少食辛热之品，保持大便通畅。

3、及时点药，操作时动作宜轻。