流行病学

临床类型和分类

一般以视网膜中央动脉在球后约9～11mm进入视神经处为界线，临床上可分为前部缺血性视神经病变（AION）和后部缺血性视神经病变（PION）；前者系由于后睫状动脉循环障碍造成的视盘供血不足，使视盘急性缺氧水肿；后者系筛板后至视交叉间的视神经血管发生急性循环障碍，因缺血导致视神经功能损害的疾病。

病因与发病机制

高血压、动脉硬化、心血管疾病为常见的原因，供应视盘的前部即筛板前区及筛板区的后睫状动脉粥样硬化所致的血管狭窄或梗死是前部缺血性视神经病变（AION）的常见原因，糖尿病，急性血压下降如大出血、休克。颈总或颈内动脉狭窄亦可引起相对低血压、低脉压、临界高眼压等对神经血液供养有一定影响。如眼内压增高或动脉压下降至一定水平时，则视网膜、脉络膜、视盘等会发生缺血性改变，其中视盘为最易发生缺血的部位且最易受累。

症状

常双眼受累，先后发病间隔不一，可数周、数月或数年，常突然视力减退，一般多可说明发病时间。严重者可致盲，特别是由于颞动脉炎引起者。早期视盘水肿轻度呈淡红或呈灰白色，多局限于视盘某一象限，同时可伴有小出血点。视网膜血管一般无异常，如有高血压、动脉硬化等可出现相应变化。如双眼先后发病，有时可误诊为FosterKenendy综合征，即一眼视盘萎缩，另一眼呈视盘水肿改变。视野缺损常与生理盲点相连，因视神经纤维的缺血损害是从视盘开始，其缺损大约占视野的一个象限或一半范围，多见于下方视野缺损，但不以水平正中线或垂直正中线为界，是一个与生理盲点相连的弧形缺损，有特征性。由于视野缺损绕过注视区，故无中心暗点或偶见。

并发症

未能及时治疗，可并发不同程度的视神经萎缩。

实验室检查

应检查血糖、血压、血液黏滞度、红细胞沉降率C反应蛋白等可能和ION有关的生化指标。

诊断要点

AION的诊断依据可根据以下标准：①视力突然下降，如怀疑为颞动脉炎除注意颞动脉区有无变粗压痛等外，检测红细胞沉降率（血沉，ESR），如增高有一定参考意义；②典型视野改变；③有头痛、眼痛、有时轻重不等；④有发病诱因，如情绪波动、精神紧张、外伤等；⑤视盘呈水肿状，但无充血；⑥眼底荧光血管造影视盘呈低荧光或荧光充盈缓慢或不充盈呈缺损；⑦眼血流图3项指标的波幅值、血液灌注指数和血流排放指数均有明显降低，提示眼睫状血管系统供血不足；⑧需要排除视神经的炎症、脱髓鞘性或遗传性病变，以及颅内占位性病变等。尚应提及的是，近年来由于影像学的发展，利用彩色多普勒超声波测量颈内动脉、眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后动脉等亦有一定诊断意义，应用超声多普勒测量颈内动脉血流的速度，以收缩期最高峰值速度作为主要指标，可发现AION的严重程度和超声多普勒检查颈内动脉狭窄程度一致，对诊断、病程及治疗等都有一定参考意义。

鉴别诊断

1、视神经乳头炎（视盘炎）

发病年龄较轻，视力急剧减退，可在几天内完全失明，伴有眼球转动痛。视盘充血水肿较明显，视盘周围有线状出血和渗出，视网膜水肿常累及黄斑部。视野有中心暗点及周边向心性缩小。部分病例可复发。

2、视盘血管炎Ⅰ型

多为单眼患病，常为健康青壮年。视力仅轻度下降或正常，眼底视盘充血水肿明显，盘周视网膜可见少许出血及渗出，视网膜静脉怒张迂曲。视野检查仅有生理盲点扩大。本病预后良好，极少复发。

3、视盘水肿

多双眼发病，视盘水肿隆起度＞3个屈光度，其周围视网膜水肿，有条纹状出血及渗出，静脉迂曲扩张。视力正常，视野为生理盲点扩大，颅内压增高，可有头痛、呕吐等神经系统症状及体征。

4、Foster－Kennedy综合征

当一侧额叶下方肿物或溴沟脑膜瘤直接压迫该侧视神经，日久后随肿物增大，颅内压升高，出现压迫侧视神经萎缩，对侧眼视盘水肿，即为该综合征。应强调3点：①临床上该综合征十分罕见，而双眼先后发病的NAION出现一眼视神经萎缩，另一眼视盘水肿的更为常见。②个别病例颅内肿物不在视神经萎缩侧，反而在颅内视盘水肿侧。③福－肯综合征有时也可由颅内肿物造成的双侧视神经不对称受压引起，仅表现为双眼不同程度视神经萎缩，而无颅内压增高体征。

5、其他疾病

（1）假性视盘炎：为先天异常，眼底改变类似视盘水肿，但无静脉扩张和视网膜出血、渗出。视野检查正常、FFA为正常荧光，可以鉴别。

（2）视盘埋藏玻璃疣：眼底及视野与视盘水肿相似，但FFA特征性改变，即无赤光下可见自发荧光，造影早期见小结节状强荧光，并逐渐增强，无渗漏，背景荧光消退后仍为强荧光。

（3）NPION与不伴有视盘水肿的急性球后视神经炎鉴别较困难，应根据发病年龄、有无血管病危险因素、起病方式、病程演变、视野损害类型等，结合必要的实验室检查，综合判断。

治疗

（一）治疗

除针对病因治疗外，尚应积极采用中西医综合治疗。

1、目前国内外多数均赞成发病后应用糖皮质激素治疗，一般采用静脉滴注地塞米松后改用泼尼松口服，必须根据发病年龄及全身情况，如有糖尿病则可改用局部应用，ESR恢复后可逐渐减少泼尼松剂量。

2、国内目前临床上多采用复方樟柳碱Ⅰ号（含0.05%樟柳碱0.5～1ml加2%普鲁卡因1.5ml）颞浅动脉旁注射；Ⅱ号（含0.05%樟柳碱0.5ml加维生素B₁₂100μg加普鲁卡因0.3ml）患侧颞浅动脉旁皮下注射，由于颞浅动脉通过脑膜中动脉与眶内动脉相连，此处注射比一般肌注用量小且效果明显；或球旁及球后注射，依病情每日1次或每周3次，10次为1个疗程，最多可持续4个疗程，逐渐停药。

3、口服乙酰唑胺可改善眼内压与后睫状动脉之间的不平衡，还有其他神经营养类药物或活血化淤类药物如维生素B₁、B₁₂、复方丹参、复方丹参滴丸等。

4、由于体外反搏及高压氧治疗可提高主动脉舒张压从而可增加颈总动脉的血流量，对改善眼动脉的供血亦有益。应提及的是这种治疗，如以10日为1个疗程，常需要2个疗程或以上，即确诊后应坚持耐心采用中西医综合治疗是非常重要的。

5、对50岁以上有视物模糊不清，既往有高血压、动脉硬化、糖尿病等，在排除一般性眼病及屈光不正后，如眼底视盘小、视杯狭窄等，应密切观察血压、眼压及血液流变学等，可试用肠溶性阿司匹林或低分子右旋糖酐，以预防AION的发生。

（二）预后

缺血性视神经病变常在半个月～2个月，其视盘水肿即可自行消退，留下局限性的苍白区。如能及时给予治疗，视功能预后较好。假如未能及时治疗，可能将留下不同程度的视神经萎缩。

日常护理

1、入院时介绍疾病相关知识，树立患者治疗信心。

2、做好激素治疗的护理。用药期间应限制钠盐的摄入，并每天测血压，每周测体重1次，注意消化道反应，观察患者有无胃肠功能紊乱。观察眼部情况，每天测量眼压，观察患者有无激素性青光眼、激素性白内障等。

3、遵医嘱静脉滴注血管扩张药，改善微循环。密切监测血压变化，预防体位性低血压等并发症的发生，做好安全护理；并做好静脉注射部位的保护。

4、口服乙酰唑胺，以降低眼内压，相对提高眼灌注压。用药期间，嘱患者多次少量饮水，密切观察患者有无手脚麻痹、腰部疼痛、排尿困难、血尿等情况。

5、心理指导。缺血性视神经病变患者多双眼发病，发病后视力下降，周边视野缩小，影响患者的工作与生活，患者的主要心理问题是紧张、担忧与焦虑。对此，应给予患者精神安慰，耐心解答患者及其家属的各种疑问，向患者及其家属说明病情，鼓励患者坚持用药，配合治疗。

6、饮食指导。告知患者进食营养全面，富含钾、钙的食物，必要时可遵医嘱口服补钙剂，防止因使用糖皮质激素而引起骨质疏松或股骨头坏死。

防治措施

1、平时多做不太剧烈的活动，避免久坐不动。

2、对已有的心脑血管疾病要积极治疗，合理用药，避免血压或血糖的波动。

3、饮食合理，多食富含维生素、纤维素的蔬菜、水果，少食油腻、高脂饮食，忌烟慎酒。

4、劳逸结合，工作宜张弛有度，避免情绪波动或忧虑紧张。