流行病学

眼眶横纹肌肉瘤的发生率并不少见，Maurer报告横纹肌肉瘤308例，其中原发于眼眶者21例；有作者综述国内文献报告268例，其中眼眶者43例。在成年人群横纹肌肉瘤占全部眼眶肿瘤的1%～2%。在儿童时期比例更高，为4%～5%。横纹肌肉瘤发生年龄较为广泛，自出生至成年人均可发病，但多见于10岁以下的儿童，平均年龄7岁，是儿童时期最常见的眶内恶性肿瘤。缺乏明显的性别倾向。多发生于单侧眼眶，偶见双侧眼眶。

临床类型和分类

病因与发病机制

横纹肌肉瘤的病因尚不明确。分子生物学的研究提示，控制细胞生长和分化的基因表达及功能的改变是该肿瘤发生的主要原因。研究表明，N-ras癌基因突变导致基因产物异常表达，促使正常细胞向恶性转化；p53抑癌基因发生异常突变时导致这一平衡破坏，构成肿瘤发生的重要因素。此外，近年来有研究表明原癌基因MDM2的激活与肿瘤的发生密切相关。推测MDM2基因扩增和p53抑癌基因突变是导致p53蛋白失活的两种机制，可能在肿瘤的发生和发展过程中起重要作用。

另外，外界环境因素同样影响肿瘤的发生，研究发现，在婴儿出生前，父母吸食大麻、可卡因或其他毒品，儿童患肉瘤的风险增加2～5倍。暴露于电离辐射、烷基化因素等也增加患病几率。临床上还常常看到患儿有外伤史，可能是该病的一个诱发因素。

症状

常发于10岁以下儿童，表现为迅速进展的眼眶肿块和眼球突出。肿瘤好发于眶上部，使眼球向前下方突出，眼睑水肿，球结膜水肿并突出于睑裂之外，类似眶蜂窝织炎。肿瘤生长极快，眶缘处即可触及软性肿物，肿瘤坏死可于穹窿部结膜处破溃。患者多眼球固定、视力丧失，当肿瘤累及全眶时，眶内软组织硬度增大，并可向颅内蔓延。随着眶内压升高，角膜暴露可致剧烈疼痛。早期即可破坏眶骨壁，侵犯鼻窦和鼻腔，并经血液向远处转移。

并发症

眼眶横纹肌肉瘤伴发感染时可出现眶蜂窝织炎以及眼眶脓肿等。

实验室检查

1、免疫学检查

应用免疫组织化学方法检测ras2l及p53的表达，明确肿瘤发生的基础性原因。

2、病理组织学检查

大体标本可见肿瘤无包膜，表面光滑，质较软。镜下可在瘤细胞内发现横纹结构。其他所见如上所述。

诊断要点

1、诊断依据

儿童出现眼球突出，眼眶肿块，病程进展迅速均应考虑横纹肌肉瘤的可能。超声显示眶内大块的异常病变，内回声极少。CT显示高密度占位病变及骨破坏，根据肿块的形状密度、对周围骨质的破坏可对肿瘤的性质做出预估。

2、临床分期

国际横纹肌肉瘤联合研究小组根据活检和手术后肿瘤侵及范围将眼眶横纹肌肉瘤分为四期。

（1）Ⅰ期

病变局限，手术完全切除，区域淋巴结未侵犯。

①肿瘤局限于原发器官或原发肌肉。

②肿瘤侵犯至原发肌肉或器官以外的邻近组织，病理标本肯定完全切除，区域淋巴结未受侵犯。

（2）Ⅱ期

局部肿瘤切除。

①肉眼所见肿瘤完全切除，但镜下有残留，区域淋巴结无转移。

②肉眼所见肿瘤完全切除，镜下也无残留，但区域淋巴结有转移。

③肉眼所见肿瘤完全切除，镜下也有残留，区域淋巴结有转移。

（3）Ⅲ期

肿瘤未完全切除或仅活检取样，肉眼有残留肿瘤。

①仅微活检取样。

②肉眼所见肿瘤部分切除，但仍有慢性残留。

（4）Ⅳ期

诊断时即有远处转移。

鉴别诊断

1、眶蜂窝织炎

多有感冒或眶周围组织化脓灶，眼球突出，眶部充血水肿明显，但不能扪及肿物。病情发展更快，自发疼痛且有发热，外周血多形核白细胞增多。影像学检查缺乏软组织占位病变的影像特征。

2、黄色瘤病

发生和发展较慢，具有眼球突出、尿崩症、颅骨X线和CT检查有地图样骨缺失。

3、绿色瘤

为急性白血病的眼眶侵犯，多双眼先后发病。外周血可见幼稚白细胞。骨髓像可发现各阶段幼稚细胞增多。

4、转移性神经母细胞瘤

眼眶病变发展快，皮下出血斑。肾上腺髓质可发现原发灶，X线和CT可见大范围的骨破坏。

5、皮样囊肿

发生和发展缓慢，眶缘扪及珍珠样肿物，可见眶外上壁凹窝样改变，超声多普勒探查病变内无彩色血流，CT可见肿物内高度不均质，有负CT值区，注射阳性对比剂后环形增强。眶骨凹陷。

6、视神经胶质瘤

发生、发展较慢，缺乏充血水肿。早期视力减退，视盘水肿或原发萎缩。B型超声和CT发现视神经梭形肿大，视神经管扩大。MRI可见视神经肿大，可向视神经管内和视交叉蔓延。

7、眶内毛细血管瘤

发生突然，随后3个月内发展快，皮下和（或）结膜下紫红色肿物，哭闹时肿大增加，CT扫描可发现眶深部病变，多为弥散小片状高密度影。鉴于眶内病变不易鉴别，必要时可行穿刺活检。主要表现为成熟的血管内皮细胞和毛细血管。

治疗

（一）治疗

眼眶横纹肌肉瘤是一种高度恶性的肿瘤，早期诊断和综合治疗至关重要。能完全切除的采用手术治疗，否则先行化疗、放疗等处理，然后视情况决定是否进一步给予手术治疗。

1、手术治疗

目前主要采用单纯肿瘤切除术，术中完全切除或尽可能完全切除肿瘤，为进一步综合治疗创造有利的条件。当肿瘤不会造成眼眶重要结构损伤时，应尽可能完全切除肿瘤；当肿瘤范围较大时，应根据病变的侵犯程度决定手术范围；如果术后肿瘤残留不多，可辅以放疗或化疗；如果肿瘤已经占据整个眼眶并侵及眼内时，保留眼球已无意义，则应考虑行框内容剜出术，挽救患儿的生命。

2、放射治疗

是儿童眼眶横纹肌肉瘤治疗的重要方法，能够进一步杀死单纯手术治疗不能切除的残余肿瘤细胞。放疗方法可分为术前和术后的放射治疗；具体放疗方法如下。

（1）术前放疗：需根据肿瘤范围设计照射野，为在保证靶区有足够照射剂量的同时，注意保护正常组织，尤其是使健侧眼免受照射，避免发生放射性白内障、视神经病变和角膜炎等。

（2）术后放疗：需包括全眼眶，照射野必须充分包括手术范围，并考虑术前肿瘤的范围，还应包括手术未能达到的部位，以减少复发。一般设置正、侧两野照射，以保证病灶不被遗漏，而以前野为主，避免对健侧眼的照射，侧野的前缘不应超过眶外緣。当肿瘤巨大、患眼向前明显突出时，则侧野前缘无法包括全部肿瘤，需要设计使用交叉照射，应用楔形技术使靶区剂量分布均匀。

临床上常根据肿瘤的大小、临床分期等来决定放射剂量。对于Ⅰ期术后可以不辅助放射治疗；Ⅱ期术后行常规分割放疗（CFI）照射；Ⅲ期给予常规分割放疗照射或高分割照射（HFI）。外照射常用的照射源有：⁶⁰Co、加速器高能X线、电子束、快中子、质子、负π介子和重离子等。

放射治疗用于眼眶横纹肌肉瘤的治疗提高了患者的生存率，但外照射所引起的并发症也严重影响了患儿的生活质量。据报道，约有90%的患儿接受放疗而出现放射性白内障。其他并发症还有角结膜炎、眼干燥症、放射性视网膜病变、面部变形不对称及骨发育不良、泪小管狭窄及牙缺损等。而发生第二恶性肿瘤不多见，主要为骨肉瘤和淋巴细胞白血病，好发于使用烷化剂药物的患儿或有Li-Fraumenni综合征的患者。

3、化学治疗

在20世纪60年代以前，化疗主要用于有转移的横纹肌肉瘤的治疗。随后许多研究机构和临床医生开始将化疗用作眼眶肿瘤完全或大部分切除后的辅助治疗，或者不能一期完全切除的巨大肿瘤的根治手术前诱导化疗。目前化学药物治疗包括：术前减容疗法和术后辅助化疗两种。术前减容疗法的目的是缩小肿瘤的体积，有利于手术和放射治疗，提高对微小转移病变的控制，减少术后复发和转移的发生几率；而术后辅助化疗则是为了进一步消灭体内可能存在的微小转移灶。

在横纹肌肉瘤化疗方案：VAC（VCR、放线菌素D、CTX），其有效率可达90%，目前认为是一个标准方案。还有异环磷酰胺、依托泊苷都是眼眶横纹肌肉瘤最常用的化疗药物。

（二）预后

病情危重，发展较快。虽经综合治疗，肿瘤迅速发展复发，蔓延入颅内、口腔、鼻腔等邻近组织、或转移至肝、肺，预后极差。年龄愈大的患儿，生存期愈长。

日常护理

1、术前

（1）心理护理：做好患者及其家属心理护理，鼓励、安慰患者以减轻紧张恐惧情绪。

（2）完善术前各项检查：如血常规、出凝血时间、CT等检查；常规禁食10h，禁饮6h。

（3）手术日晨准备：测量生命体征，更换清洁病员服，进手术室前嘱患者排尿，与手术室人员进行核对交接。

2、术后

（1）术后体位：患者未清醒前，取平卧位头偏向一侧。

（2）病情观察：严密观察生命体征变化，有无剧烈呕吐等神经系统症状及瞳孔状态，如有一侧瞳孔散大，提示可能有颅内压增高脑疝的危险，及时报告医师进行抢救。

（3）伤口护理：观察敷料渗出情况，加压绷带松紧是否适宜，保持敷料清洁、干燥。

（4）心理护理：护士应耐心倾听患者的主诉，讲解相关知识，正确对待，保持心情舒畅，增加战胜疾病的信心，以促进康复。

3、健康教育

（1）休息与运动：卧床休息，劳逸结合，6个月内避免剧烈运动。

（2）饮食指导：合理饮食，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒。

（3）用药指导：遵医嘱按时用药，预防感染，术后常给予营养神经药物。

（4）心理指导：保持心情舒畅，正确对待术后情况，以利疾病康复。

（5）康复指导：注意用眼卫生，坚持做眼球运动训练，避免过度日晒及用眼疲劳，预防切口感染。

（6）复诊须知：出院1周后复查，如出现不适及时随诊。

防治措施