甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）是一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，与甲状腺疾病密切相关。在成年人眼眶疾病中，甲状腺相关性眼病的发病率居第一位。又称为Graves眼病，眼型Graves病、甲状腺相关免疫性眼眶病（TRIO）等。虽名称有别，但均具相同的临床特点，即伴有甲状腺内分泌轴功能异常的眼部病变。由于病程及全身免疫、内分泌状态的不同，可表现为眼部体征与甲状腺功能异常同时或提前或滞后出现，可单眼发病或双眼同时发病。临床上甲状腺的功能可亢进、正常或低下。

流行病学

甲状腺相关眼病在眼眶疾病中发病率较高，好发于30～50岁女性。TAO发病的年龄组范围跨度较大，青年至老年均可发病，其中甲状腺功能亢进合伴眼征者多为中青年女性，男∶女为1∶4，单纯有眼征者无明显性别差异。据报道在成年组眼眶疾病中，TAO在国内外均为第1位，约占20%。在甲状腺亢进的患者中40%～75%患者眼球前突；甲状腺功能正常而眼球突出者占25%；在Graves眼病中，浸润性突眼占3%～5%。单眼发病者80%～90%，双眼发病者10%～20%。在成人眼眶疾病中，在国内外均为第1位，约为20%。发病时间为10天～12年不等。就诊原因依次为眼球突出、眼睑肿胀、复视和视力下降。

临床类型和分类

病因与发病机制

至今尚未完全揭示清楚。但目前已经公认该病是一种自身免疫或器官免疫性疾病，且与全身内分泌系统的功能状态密切相关。在不同人群、病变的不同时期，可表现出甲状腺内分泌轴（甲状腺、垂体及下丘脑所分泌的内分泌素或其相互作用）的异常，并且均具有相似的眼部病变。目前较集中的观点认为，球后组织促甲状腺素受体（TSHR）的异常表达是TAO发病的重要因素。

症状

病变主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织。由于病变及范围广泛，加上由此所致的继发病变，使该病的临床表现复杂和多样化。

1、眼睑征

眼睑征是TAO的重要体征，主要包括眼睑退缩和上睑迟滞，前者表现为睑裂开大，暴露部分巩膜，后者表现为眼球下转时上睑不能随之下转，暴露上方巩膜。

2、眼球突出

多为双侧眼球突出，但可先后发病，病程早期多为轴性眼球突出，后期由于眼外肌的纤维化、挛缩，使眼球突出并固定在某一眼位，影响外观。伴有甲状腺功能亢进者，眼球突出症状发展较快。有的患者甲亢控制后，眼球突出更加明显，临床上称为恶性突眼。

3、复视及眼球运动障碍

TAO不可避免地出现眼外肌病变，早期水肿，炎细胞浸润，后期纤维化。多条肌肉受累，可先后发病或程度不同。根据统计，肌肉受累频度依次为下直肌、内直肌、上直肌和外直肌。患者有不同眼位或多眼位的复视，当眼外肌纤维化时，复视更加明显或恒定，表现为眼球向该肌肉运动相反的方向转动障碍，如下直肌病变，眼球向上转动受限。这是由于下直肌挛缩、不放松所致，而非上直肌麻痹所致，故称为限制性眼外肌病变。

4、结膜和角膜病变

眶内软组织水肿，眶压增高致结膜水肿、充血，严重者结膜突出于睑裂之外。眼睑闭合不全发生暴露性角膜炎、角膜溃疡，患者有明显的疼痛、畏光、流泪症状。

5、视神经病变

视神经病变是本病的继发性改变，目前认为由于眶内水肿，眶压增高对视神经压迫所致。此时患者视力减退、视野缩小或有病理性暗点。眼底可见视盘水肿或苍白，视网膜水肿或渗出，视网膜静脉迂曲、扩张。伴有甲亢的患者尚有全身症状，如性情急躁、基础代谢率增高、脉搏加快、消瘦、食欲增加、手震颤等。

并发症

甲状腺相关眼病可并发角膜病变及视神经病变等。

实验室检查

1、基础代谢率(BMR)

甲状腺功能亢进者，基础代谢率高；甲状腺功能减退患者的基础代谢率低。基础代谢率受环境、技术操作和生理状态等因素影响，不易测准，现已逐渐被淘汰。

2、血清甲状腺激素（TSH）测定

该测定对甲状腺功能亢进诊断帮助不大。在原发性和继发性甲状腺功能减退的鉴别诊断中，TSH值有一定的参考价值。

3、血清总T₃、总T₄（TT₃、TT₄）和游离T₃、游离T₄、游离T₄（FT₃、FT₄、FT₄I）指数的测定

90%甲状腺功能亢进患者血清总T₃、T₄水平升高，而无甲亢的TAO患者T₃、T₄水平多正常。

FT₄I与TT₄值密切相关，是一种既简便又灵敏的甲状腺功能测定法。甲状腺功能减低时指数降低，甲状腺功能亢进时，通常血清T₄水平和T₃树脂摄入升高，它们的产物超过游离甲状腺指数的上限值，指数升高。口服避孕药的患者，甲状腺素结合球蛋白有改变，血清T₄水平升高，T₃摄入低下，游离甲状腺素指数正常。

4、T₃抑制或Werner抑制试验

异常的T₃抑制反应代表甲状腺功能亢进，即使甲状腺功能正常，40%～80%活动性TAO的患者T₃抑制试验异常，原因尚不清楚。成功治疗后，异常的抑制反应可持续多年。对抑制试验无反应的病人，治疗后复发率高。对怀疑TAO的患者，血清T₃、T₄正常，抗体滴度阴性、TAO临床表现不明显，Werner抑制试验较有价值。

5、促甲状腺激素释放激素（TRH兴奋）试验

甲状腺功能亢进患者，TSH对外来TRH不反应，促甲状腺激素水平不升高。甲状腺功能减退的患者对外来的TRH反应强烈，促甲状腺激素水平明显升高。

6、TAO的抗体检查

（1）甲状腺刺激抗体：主要用人类甲状腺组织培养进行测定，该抗体存在于90%的活动性TAO和Hashimoto甲状腺炎患者中，这些抗体抑制TSH与甲状腺细胞结合，增加T₄的分泌。大约50%甲状腺功能正常的眼眶病患者可查出甲状腺刺激抗体。在大多数病例中，这些抗体与治疗反应有关，病变消退抗体消失，病变复发抗体再出现。在TRH或T3抑制试验正常的患者，测定这些抗体具有临床意义。

（2）抗甲状腺微粒抗体：该抗体在TAO患者中滴度高，80%假阳性率低。抗甲状腺球蛋白抗体滴度在Hashimoto甲状腺炎中为55%，TAO患者仅25%，正常人达10%，正常老年女性为10%～20%。一般情况下应在TRH或T₃抑制试验检查以前进行抗体测定，阳性发现说明眼眶病与TAO有关。对于甲状腺功能正常眼眶病的诊断有帮助。

（3）促甲状腺激素受体抗体：TAO是一种自身免疫性疾病，可由血清中TRAb刺激甲状腺而发病，所以测定该抗体对评估TAO状态及其预后有着重要意义。甲状腺功能亢进伴TAO，未治疗前TRAb阳性率91%，甲状腺瘤和慢性淋巴性甲状腺炎病人TRAb阴性。也可帮助判断甲状腺功能亢进药物治疗的预后，如抗甲状腺药物治疗后TRAb仍呈阳性，提示大部分患者3个月内复发，阴性者预示着患者可能有较长时间的缓解期。

诊断要点

根据典型的临床表现、实验室检查及影像学特征，诊断不难。影像学检查有一定的帮助，超声显示眶脂肪回声增强、眼外肌增粗。CT扫描显示多眼外肌梭形肥大、筛骨纸板受压所致的“细腰瓶”样改变等。实验室检查包括吸碘率、血清T3和T4水平、血清TSH水平、T3抑制试验及TRH兴奋试验等。应该注意的是，相当部分的患者实验室检查是正常的，而只存在眼部体征，这些病例的诊断仍可确立。

鉴别诊断

TAO的三大特点是眼睑退缩、眼球突出和眼外肌肥大。鉴别诊断主要应从这3个方面加以区别。

1、眼睑退缩

除TAO眼睑退缩外，有16种非甲状腺因素均可引起眼睑退缩，如脑积水、尿毒症、上腔静脉综合征、库欣综合征、低血钾周期性瘫痪等。需详细询问病史、仔细检查眼部，方能查出眼睑退缩原因。如上睑下垂患者，为睁大该眼，用力向上方看，发放过多的神经兴奋达对侧健眼，使其上睑收缩，睑裂过大，类似于TAO病上睑退缩，但无下落迟缓。此时检查下垂的上睑时，发现提上睑肌功能差。若病人出生后睑裂小为先天性上睑下垂，受过外伤为外伤性上睑下垂，上睑水肿为机械性上睑下垂。

2、眼球突出

很多眼眶病都可引起眼球前突，TAO双眼突度多不对称，差值常小于3mm，但多不超过7mm，眼眶肿瘤常为单眼且突眼度随肿瘤发展加大，可出现双眼极不对称而超过7mm。TAO常为轴性眼球前突伴限制性活动受限，而泪腺肿瘤向内下方向突出，额、筛窦囊肿引起眼球向外下方突出等。

3、眼外肌肥大

除TAO外有很多全身和眼部病变可导致眼外肌肥大，如海绵窦-颈动脉瘘、急性眼眶肌炎、恶性淋巴瘤、Wegener肉芽肿、血管瘤、横纹肌肉瘤等。眼眶炎性假瘤常见4种类型：泪腺肿大、眼眶弥漫性炎症、巩膜炎和眼外肌炎，常为急性发作，可表现为眼眶深部疼痛，眼球前突伴眼睑红肿或红斑，上睑下垂。而TAO的眼球前突，通常伴眼睑水肿、上睑退缩、砂样异物感等。CT扫描TAO的眼外肌肌腹肥大，肌腱不肥大。眼眶炎性假瘤的眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等。海绵窦-颈动脉瘘可致患者眼球前突和眼外肌轻度肥大，可出现眼球搏动，眼眶可闻及杂音，眼压升高。有特殊的外眼体征，结膜浅层静脉扩张直达角膜缘，血液较鲜红，形成所谓小动脉化的红眼，查房角可见施氏管充血。CT检查除眼外肌肥大外，还发现眼上静脉增粗和其他血管扩张畸形，MRI显示更为清楚。这些发现均可与TAO相鉴别。

治疗

（一）治疗

包括全身治疗和眼部治疗。

1、全身治疗

主要是治疗甲状腺功能异常，应在内分泌科医生指导下进行。

2、眼部治疗

包括药物治疗、放射治疗和手术治疗。

（1）药物治疗：病变早期以抑制炎症反应为主，应使用糖皮质激素。静脉、口服或眶内注射均可作为给药方式。对于有禁忌证的患者可应用免疫抑制剂。配合脱水剂以利于减轻眶内水肿。肉毒杆菌素A局部注射用于治疗眼睑退缩，也可用于治疗恒定期的限制性眼外肌病，减轻复视症状。角膜病变应及时使用滴眼剂，夜间涂抗生素眼膏；眼睑闭合不全，严重的角膜溃疡应使用湿房保护角膜，必要时缝合睑裂。

（2）放射治疗：药物治疗无效或有禁忌证的患者，可采用放射治疗，适用于早期和活动期的TED患者。为避免晶状体损伤，一般采用双颞侧投照，总量约为20Gy。

（3）手术治疗：对于疾病发展到晚期出现的眼外肌和提上睑肌纤维化病变所引起的视神经病变、斜视、眼睑退缩及角膜暴露等，患者最终会需要手术治疗解决以上问题。甲状腺相关眼病行手术的主要目的是保护视神经及角膜，其次是维持双眼单视以及恢复美观。手术顺序的选择取决于不同手术方式对眼部结构的影响，原则上先选择眼眶减压手术，其次为眼外肌手术，最后为眼睑手术。眼眶减压术主要解除视神经的受压症状和矫正眼球突出。眼肌手术主要矫正眼球运动障碍和复视。眼睑手术主要改善患者眼睑的位置异常。甲状腺相关眼病的炎症期或急性期通常会持续12个月左右甚至更长，在此期间患者的病情可能会出现多次反复或加重，因此无论选择哪种手术，患者的病情都应当稳定至少6个月以上。但当疾病发作严重威胁患者视力或其他情况时，也应该考虑行紧急手术治疗，如开眶减压术或眼睑缝合术等。

（二）预后

部分病例在甲状腺功能好转后眼部症状缓解，但也常与部分病人加重，出现其他并发症时则预后不良。

日常护理

1、一般护理

（1）按眼科一般护理常规。

（2）衣领、腰带不宜系的过紧，睡眠时枕头适当垫高，避免长时间低头弯腰，以减少由头部淤血而导致的眶压升高。（3）每天测眼球突出度为医生提供疾病发展和转归的依据。每天观察视力变化，预防出现视神经受压而延误治疗时机。

2、心理护理

（1）TAO患者由于疾病所致突眼而带来外表形象的改变，使其生理、心理受到伤害，都存在不同程度的情绪压抑、焦虑等心理问题，对此要主动与病人沟通，减轻或解除病人的心理压力。

（2）由于患者缺乏防病知识，可对疾病的治疗和预后失去信心。护理人员要做好入院健康教育，举办甲状腺相关眼病知识系列讲座，增强患者治疗的信心，提高患者的自我护理能力和生活质量。

（3）角膜护理：按眼眶肿瘤护理常规中的角膜护理。

3、治疗及药物护理

（1）全身和局部应用糖皮质激素时要注意：①糖皮质激素长期大量使用会引起血糖升高、低血钾、钠水潴留、胃部不适、失眠等副作用，用药前了解患者的眼压、血压、体温、体重、血糖，有严重高血压、中等度以上糖尿病、活动性溃疡的患者，要在疾病控制后才可大剂量使用糖皮质激素。②用药过程中密切观察药物的不良反应。观察有否胃肠道不适，定期给患者称体重，如体重突然增加考虑水肿可能，减少水钠摄入。③每天监测血压变化。④观察患者有无欣快感精神不安等精神症状，如有应及时告知主治医生，遵医嘱用镇静剂。防止意外情况发生。⑤观察有无肌无力症状，防止低钾血症发生。⑥不可突然停药，应根据病情逐渐减量，这点要向患者耐心讲解激素突然停药所造成的危害，并签署知情同意书，以提高其对治疗的依从性和自我保护能力。⑦使用激素可诱发或加重感染故应注意保暖，病室保持空气清新，防止上呼吸道感染。

（2）对于伴有甲状腺功能亢进的TAO患者，应配合服用放射性碘和抗甲状腺药。应向病人讲明药物的作用，督促病人按时按量服药，避免甲亢复发。在用药中教会病人观察药物副作用，如出现咳嗽、颈淋巴结肿大、发热、皮疹等症状时应在医生指导下减量或停药。

（3）眼眶减压术按眼眶肿瘤手术护理常规。

4、健康指导

（1）保持心情愉快，不要过分劳累，睡眠要充足。

（2）外出遇强日光照射时应佩戴墨镜，以减轻刺激症状。

（3）严格戒烟。大量研究显示，吸烟可显著加重眼病病情，并可能影响到激素和放射治疗的效果。对有吸烟史的病人，讲明吸烟对本病的危害，劝其戒烟。

（4）禁食辛辣刺激食物，少饮酒。这些食物能使病情加重。

（5）眼睛不要过于疲劳，尤其是不要长时间注视电脑屏幕。一些患者因连夜加班工作，几天之内病情就能突然加重。

（6）眼外肌受累时，最好遮盖一只眼，以缓解症状。因为此时患者会因复视而造成头痛、行动不便。

（7）出院前一天评估患者对点眼方法以及激素类药物副作用掌握的情况，不明确的应给予指导，直到患者掌握为止。

（8）随访：患者出院1周后复查，以后可1～2个月复查1次，坚持随访，至少完成6个月随访。如果出现眼部脓性分泌物增多，视力下降，突眼复发，应及时返院复诊。

防治措施

积极治疗原发性甲状腺疾病。