卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）是一种人体对促排卵药产生过度反应，以双侧卵巢多卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常，急性体液和蛋白外渗进入第三间隙为特征而引起一系列临床症状的并发症。自然妊娠中出现的卵巢过度刺激综合征也偶有报道。

流行病学

据文献报道，在体外受孕过程中，OHSS的发生率为1%～10%，促排卵治疗的OHSS发生率约4%。山东省立医院的报道为6.8%。由于该综合征为医源性，亦有报道总体发生率约23.3%，其中中、重度发生率1%～2%，2/3发生在受孕周期。1/3发生在非受孕周期。

临床类型和分类

OHSS有两种表现形式，即早发型和迟发型。早发型OHSS出现在HCG注射后3～7天，而迟发型OHSS出现在HCG注射后12～17天，早发型与卵巢对激素刺激超强反应有关，而迟发型主要依存于妊娠的发生。

分类采用中华医学会妇产科学会内分泌学组“多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识”附件中OHSS分类：

1、轻度

Ⅰ级：腹胀和不适。

Ⅱ级：Ⅰ级症状加恶心、呕吐和（或）腹泻；卵巢不同程度增大，直径≤5cm。

2、中度

Ⅲ级：轻度OHSS；症状加重；腹水超声证据。卵巢直径5～10cm。

3、重度

Ⅳ级：重度OHSS特征和腹水的临床证据。

Ⅴ级：血细胞比容≥45%（比基线升高30%），WBC≥15×10⁹/L，少尿，血肌酐1.0～1.5mg/dl，肌酐清除率≥50ml/min。

4、危重

Ⅵ级：张力性腹水﹢/0腹水；血细胞比容≥55%；WBC≥25×10⁹/L；肌酐≥1.6mg/dl；肌酐清除率＜50ml/min；血栓栓塞；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

病因与发病机制

在卵泡刺激治疗过程中，均有可能发生OHSS，但在某些高危人群更易出现：

1、卵巢对促排卵药物高度敏感，即高敏卵巢。多见于＜35岁的年轻女性和多囊卵巢综合征（PCOS）患者。有高胰岛素血症的PCOS者OHSS的危险性极大，因为胰岛素对FSH可能具有协同作用，使卵巢对FSH的敏感性提高。

2、使用HCG促排卵或维持妊娠黄体者。HCG常用于促卵泡成熟和促排卵，由于其半衰期较长、对LH受体的亲和力强、同时具有LH和FSH样作用，可持续刺激卵巢和促颗粒细胞黄素化，易导致OHSS。

3、既往有OHSS史者。

本病主要病理特征是全身毛细血管增生和通透性增加，导致体液渗出血管外，血液浓缩，水、电解质平衡失调。由于多个卵泡的生长，雌激素水平过高，激发体内的一系列反应，使毛细血管通透性增加，大量的水分从血管内向血管外渗出，形成腹水、胸水；血管内的水分丢失，造成血液细胞成分浓缩，极易发生血栓形成；如果肝、肾等重要脏器的血管内血栓形成，就会使这些器官缺血缺氧，功能衰竭，甚至危及生命。

卵巢肾素-血管紧张素系统激活及卵巢通过自分泌和旁分泌机制产生和血管渗透因子在OHSS发病中具有重要作用。血单核细胞可表达大量组织因子，激活体内凝血系统级联反应，这可能与OHSS患者发生血栓栓塞有关。血清E₂水平仅仅是卵巢的反应指标，并非OHSS的直接致病因素。

症状

卵巢过度刺激综合征的典型症状为不同程度的腹胀、恶心、呕吐、腹泻，进一步发展为嗜睡、畏食、呼吸困难及尿量减少。常见体征为体重快速增加、腹水、少尿或无尿。血液浓缩、血容量不足、白细胞增加、电解质紊乱、低钠高钾血症、胸腔积液及心包积液、呼吸窘迫综合征、伴有血栓形成倾向的高凝状态、血管栓塞及多脏器衰竭。

并发症

1、肺部并发症

其特点是非肺组织实质性、限制性肺功能障碍，这至少与腹水形成、腹内压升高、膈肌活动（下降）受限、胸廓扩张受限有关。由于以上原因，使肺扩张不全、肺通气下降、通气/血流比值失调，导致通气障碍性低氧血症。如伴有肺部感染、肺血管的血栓栓塞性病变可导致严重的成人呼吸窘迫症和肺功能衰竭。Howat等报道1例辅助体外受孕后患者发生重症ARDS和败血症，经长期治疗，并用氨甲蝶呤（MTX）预防以后可能发生的异位妊娠，获得成功。

2、其他

胸腔积液、心包积液、胆汁淤积综合征、深部静脉血栓形成或动脉悬浮性血栓、良性颅内高压综合征、多发性脑梗死（由于高凝状态脑血管栓塞所致）、假性胆碱酯酶缺乏症。

实验室检查

1、血清E₂升高。

2、血细胞容积增加，血液浓缩，电解质紊乱，血液呈高凝状态，肝功能受损。

诊断要点

根据临床症状，结合体格检查、实验室检查和超声检查进行诊断。

鉴别诊断

需与卵巢癌进行鉴别。卵巢癌早期无症状，或有卵巢肿瘤病史。有症状时多有持续性腹痛腹胀，病情发展快，病人一般情况差。妇科检查除触及盆腔包块外，多伴有腹水。B超图像显示肿瘤为混合型或实质性包块，肿瘤标记物CA₁₂₅值多大于200U/ml。

治疗

一、治疗

根据病情严重程度选择相应的治疗方法.

1、轻度卵巢过度刺激综合征

轻度OHSS不需特殊治疗。嘱患者注意休息、控制液体入量、高蛋白饮食、多食用新鲜蔬菜水果，避免剧烈活动，大多数患者在1周之内恢复，日常生活中注意记录每日尿量和体重。

2、中度卵巢过度刺激综合征

没有腹水、卵巢明显增大的中度OHSS加强日常病情监测，控制液体入量，口服液体的摄入量不超过1L/d。症状持续加重，体重上升速度超过1kg/d或尿量减少，少于500mL/d，腹痛严重者可使用对乙酰氨基酚或阿片类药物镇痛治疗，经腹或经阴道行腹腔穿刺术可以作为中度OHSS治疗的首选方法。

3、重度卵巢过度刺激综合征

重度或危重OHSS患者应严密进行病情监测，每天记录体重、腹围及24h出入量，完善相关检查。饮食以高蛋白为主，适当限制钠盐和液体摄入量。避免妇科检查及剧烈活动或突然的体位变化，防止增大的卵巢发生蒂扭转或破裂的风险。出现突发剧烈腹痛和/或腹腔积液短时间内增多时需警惕子宫附件扭转、卵巢扭转破裂、急性腹腔出血的发生。主要治疗方法如下：

（1）扩容治疗：重度OHSS首要的治疗措施是纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱。总原则是初始使用生理盐水快速静脉滴注，之后适量液体维持，适当使用胶体，慎用利尿剂。

（2）穿刺治疗：腹腔积液严重者如出现呼吸困难、腹胀、腹痛或少尿时，可经腹或经阴道后穹窿穿刺行腹腔积液引流减压，以缓解腹胀及呼吸困难等症状。

（3）血栓预防：重度OHSS，血栓栓塞是危及生命的严重并发症，可用依诺肝素或达替肝素治疗，若血栓形成可进行溶栓治疗或血栓切除术。

（4）其它对症治疗：给予糖皮质激素（如强的松）减少各种炎症因子的释放，降低毛细血管通透性，阻止液体渗漏；保守治疗无效时，可考虑终止妊娠；全身情况不良者应预防感染和其它并发症。

二、预后

轻度患者大多一周之内可恢复。中度和重度患者经积极治疗可明显改善预后。

日常护理

1、休息与运动

注意休息，避免剧烈活动，以防卵巢或附件扭转及卵泡或黄体囊肿破裂，重度患者呼吸困难时可取半卧位。

2、吸氧

根据缺氧的程度调节流量。

3、饮食护理

进食高蛋白质、高维生素、富含水分的食物，如牛奶、豆浆、鱼汤等。上腹不适及恶心、呕吐者，鼓励其少食多餐。

4、病情观察与护理

（1）监测生命体征的变化，当出现剧烈腹痛时，及时向医师汇报，排除卵巢、附件扭转或卵泡/黄体囊肿破裂。

（2）观察患者的皮肤弹性和湿度，是否有发绀及出血点，做肢体的被动运动，防止下肢静脉血栓形成。

（3）准确记录出入量，定期测量体重、腹围。

（4）有胸腔积液、腹水或全身水肿患者，注意皮肤受压的情况，预防压疮发生。

5、对症护理

根据医嘱给予药物治疗。

（1）扩容：首先补充胶体溶液，首选人血清蛋白，血浆、低分子右旋糖酐等可纠正低血容量。

（2）补足液体量，维持水、电解质平衡。

（3）少尿期间，须在补足血容量的基础上使用利尿药。

（4）有血栓形成时可用肝素等抗凝药物治疗。

（5）有严重腹水并发胸腔积液患者出现压迫、呼吸困难等症状，经药物治疗效果不佳者可经腹腔穿刺放腹水缓解症状。

6、心理护理

主动与患者及其家属沟通，做好心理护理，使患者保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。

防治措施

由于目前缺乏针对性较强的治疗方法，预防远较治疗更为重要。

1、警惕具有高危因素的患者

注意病史、体格检查和超声的诊断。对于有高危因素的患者，如PCOS、年轻、瘦小、有高免疫敏感性或OHSS病史者，应结合E₂水平和卵泡募集的情况与B超进行严密监护，出现OHSS倾向时采取积极措施。

2、调整促排卵方案

PCOS患者促排卵前期可使用口服避孕药（OC）和双胍类药物、芳香化酶抑制剂、地塞米松等药物改善激素环境，顽固性高LH水平可考虑应用GnRH-a超长方案。使用腹腔镜卵巢钻孔术等。

使用长效的GnRH-a以加强降调节的作用，推迟开始使用外源性Gn的时间，或根据E₂水平及募集的卵泡数，采用低剂量促性腺激素渐增方案或者低剂量促性腺激素渐减方案。

GnRH-ant方案并不能减少OHSS的发生，在GnRH-ant方案中应用GnRH-a代替HCG，可减少OHSS的发生。自然周期中应用GnRH-ant，可在预防自发的LH峰出现的同时，避免OHSS的发生。

3、控制外源性HCG的应用

（1）取消周期或取消HCG：可疑发生严重OHSS可能者，如在排卵的早期（卵泡直径＜14mm），应及时取消本周期；如在促排卵的后期，接近注射HCG，则应依病情而定，可延迟、减少HCG注射量，或停止注射HCG。对于后者可尝试使用其他药物诱导排卵或者取卵后进行未成熟卵子体外培养。

（2）GnRH-a或重组LH替代HCG诱导排卵：GnRH-a是HCG的有效替代物，LH作用时间短，对卵巢刺激小，且溶黄体作用快速彻底，OHSS发生率低。有学者报道经荟萃（Meta）分析显示，GnRH-a替代HCG周期获得的卵子在成熟率和受精率方面与HCG周期无显著差异，但是继续妊娠的可能性低于HGG组。研究表明重组LH诱导卵泡成熟和早黄体支持的作用与尿HCG效果相同，且降低了OHSS发生率。

（3）单纯采用黄体酮而不是HCG进行黄体支持。

4、“coasting疗法”或者延迟HCG的注射

当患者进行促排卵后，出现明显的OHSS倾向：腹部不适、大量卵泡募集（每侧发育卵泡数超过10个）、血清E₂＞18350pmol/L，优势卵泡直径为16～18mm时，可以采用“coasting疗法”，即停止使用Gn、继续使用GnRH-a1～2天，直至血清E₂降至安全范围，即9177～13760pmol/L以下再使用HCG，文献报道可减少重度OHSS的发生，对体外受精周期的结局无不良影响。

5、单侧卵巢提前取卵

指注射HCG后10～12小时，先取一侧卵巢的卵泡，在36小时取另一侧卵巢的卵泡，并进行ET，结果有较高的妊娠率及优质胚胎率。因提前取卵可明显干预卵泡的最终成熟，故可减少OHSS的发生，这种早期取卵即不需进一步的药物治疗，也不需要取消周期，经济、安全、易于接受。

6、单胚胎移植或者放弃移植而行胚胎冷冻

在IVF-ET周期中，OHSS发生的风险与HCG水平直接相关，同时与多胎妊娠相关，所以避免多胎妊娠实施单胚移植可减轻迟发型OHSS的严重程度。若移植前已发生严重OHSS或出现严重OHSS的倾向，可将胚胎冷冻保存不进行移植，待以后再移植冷冻胚胎。这样虽不能减少早发型OHSS的发生，但可以避免迟发型OHSS的发生，减轻病情及其他并发症的发生。

7、白蛋白和免疫球蛋白预防性治疗

疗效不确切。