阿米巴肝脓肿（amebicliverabscess）由溶组织内阿米巴通过门静脉到达肝脏，引起细胞溶化坏死，形成脓肿，又称为阿米巴肝病。肝脓肿也可在没有阿米巴痢疾的患者中出现。目前有特效的治疗药物和方法，治愈率较高。疗效欠佳或病死者多数是未经正规治疗或未及时接受治疗者、病情危重或有并发症、伴有其他疾病者。

流行病学

本病多发于温、热带地区，在热带与亚热带国家尤其常见。据临床资料统计，肠阿米巴病并发肝脓肿者占1.8%～20%，若治疗不及时，可高达60%。本病多见于20～50岁的中青年男性，综合国内报道的4819例中，男性占90.1%，女性占9.9%。农村高于城市。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

阿米巴肝脓肿由溶组织内阿米巴通过门静脉到达肝脏，引起细胞溶化坏死，形成脓肿。溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期。滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体，前者寄生于肠腔中，称为肠腔共栖型滋养体，在某种因素影响下，可使其侵入肠壁，吞噬红细胞转变为后者，称为组织型滋养体。近年来，分子分类学研究证实，两类虫株的基因型和表现型各具有明显的特异性。1993年世界卫生组织根据其同工酶谱、膜抗原与毒力蛋白及编码基因存在的明显差异，正式将非致病性虫株命名为迪斯帕内阿米巴，而将致病性虫株仍称为溶组织内阿米巴。因此，认为存在肠腔的大部分滋养体为迪斯帕内阿米巴滋养体，为肠腔共栖生物，并不侵入肠壁。而溶组织内阿米巴的滋养体不论其大小，均具有侵袭性，随时可吞噬红细胞，故将这种吞噬红细胞或不吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体均称为滋养体。溶组织内阿米巴的体外培养已从单种培养进入单栖培养，现已发展到纯性培养及近在软琼脂培养基中的克隆化培养。无生物培养的成功，提供了对阿米巴深入研究的条件，解决了纯抗原的制备问题。阿米巴肝脓肿发展缓慢，距肠阿米巴病或阿米巴感染后有较长的隐匿期。暴饮暴食足以引起肠道炎症，易于使阿米巴感染变为活动；酗酒以及其他足以使人体抵抗力降低等情况，都可为肝脓肿发生的诱因。阿米巴原虫的再感染可以激发原已存在的感染而引起肝脓肿；肾上腺皮质激素的应用，也能诱发肝脓肿的发生。

（二）发病机制

阿米巴肝脓肿可发生在溶组织内阿米巴感染数月或数年后。侵入肠壁的溶组织内阿米巴滋养体可经门静脉、淋巴管或直接蔓延侵入肝脏。如果侵入肝脏的原虫数量不多，且人体抵抗力强，可将原虫消灭而不造成损害。若机体抵抗力下降，并有肝组织营养障碍、淤血及细菌感染时，少数存活的原虫继续繁殖，引起小静脉炎和静脉周围炎。在门静脉分支内，由原虫引起的栓塞造成该部位肝组织缺血、缺氧，大滋养体从被破坏的血管内逸出，借助溶组织及原虫的分裂作用造成肝组织局灶性坏死，局部液化形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿，脓肿的中央为大量巧克力酱样坏死物质。自原虫入侵到脓肿形成需1个月以上。脓肿可因不断扩大，逐渐浅表化，向邻近体腔或脏器穿破。慢性脓肿可招致细菌继发感染。细菌感染后，脓液失去其典型特征，呈黄色或黄绿色，有臭味，并有大量脓细胞，临床上可出现毒血症表现。

症状

临床表现的轻重与脓肿的位置、大小及有否继发细菌感染等有关。起病大多缓慢，体温逐渐升高，热型以弛张热型居多，清晨体温较低，黄昏时体温最高，常夜间热退而盗汗，可持续数月。常伴食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及体重下降等。肝区疼痛为本病重要症状，疼痛的性质和程度轻重不一，可为钝痛、胀痛、刺痛、灼痛等，深呼吸及体位变化时疼痛加重。当肝脓肿向肝脏顶部发展时，刺激右侧膈肌，疼痛可向右肩部放射。脓肿位于右肝下部时可出现右腹痛或腰痛。部分患者右下胸部或右上腹部饱满，肝区有叩击痛。体检可发现肝大，边缘多较钝，有明显的叩击痛。脓肿位于肝的中央部位时症状常较轻，靠近肝包膜者常较疼痛，而且较易发生溃破。左叶肝脓肿，疼痛出现早，类似溃疡病穿孔样表现或有中、左上腹部包块。脓肿压迫右肺下部发生肺炎、反应性胸膜炎时，可有气急、咳嗽、右胸腔积液。少数患者由于脓肿压迫胆小管、较大的肝内胆管或肝组织受损范围过大而可出现黄疸，但多为隐性或轻度黄疸。

并发症

1、脓肿穿破

与病程长、脓肿靠近肝脏边缘、脓肿较大、穿刺次数较多及腹压增高等因素有关。脓肿穿破并发症中，以向肺实质和胸腔穿破最为多见，向右胸腔溃破可致脓胸，肝脓肿向腹腔溃破可引起急性腹膜炎，向心包溃破可发生心脏压塞和休克，是阿米巴肝脓肿的严重并发症。有时可穿破至胃、胆等处，尚可引起膈下脓肿、肾周脓肿和肝-肺-支气管瘘等，肝-肺-支气管瘘患者可出现咳血痰或咳出含滋养体的坏死组织。

2、继发细菌感染

是阿米巴肝脓肿的重要并发症。寒战、高热，中毒症状明显，血白细胞总数及中性粒细胞均显著增多，单用抗阿米巴药物治疗无效，必须加用有效的抗菌药物。

实验室检查

1、血白细胞计数

阿米巴肝脓肿者血白细胞总数及中性粒细胞数往往增多，以急性期增多较著，平均为50×10⁹/L以上。慢性期则血白细胞总数接近正常甚或减少。有细菌继发感染者白细胞总数常高于单纯阿米巴肝脓肿，有的可达80×10⁹/L。通常白细胞总数超过30×10⁹/L，多提示有细菌继发感染的可能但若血白细胞总数不太高，并不能否定肝脓肿的存在，文献报道的143例阿米巴肝脓肿，白细胞总数在10×10⁹/L者占20%，尤其见于起病隐匿或老年患者。

2、溶组织内阿米巴的检查

在粪便中可检查滋养体和包囊，在组织中只能检查滋养体。滋养体多见于流质或半流质样粪便，或带脓血的痢疾粪便中。标本需新鲜，滋养体排出后半小时就丧失活动能力，发生形态改变，1~2小时内死亡。容器不可加消毒药物，且不要混有尿液，因消毒药及尿液可杀死滋养体，并有形态改变。成形粪便可在20~22℃保存24小时，在冰箱保存10天，仍可保留包囊的鉴别特性。

3、组织内阿米巴的检查

在粪便中可检查滋养体和包囊，在组织中只能检查滋养体。滋养体多见于流质或半流质样粪便，或带脓血的痢疾粪便中。标本需新鲜，滋养体排出后半小时就丧失活动能力，发生形态改变，1~2小时内死亡。容器不可加消毒药物，且不要混有尿液，因消毒药及尿液可杀死滋养体，并有形态改变。成形粪便可在20~22℃保存24小时，在冰箱保存10天，仍可保留包囊的鉴别特性。

4、免疫学血清试验

分抗原检测和抗体检测。检测到血中的抗原提示肠外阿米巴病。而抗体只有在阿米巴接触到宿主组织，引起免疫应答时才能产生；当只局限于肠管时，结果多属阴性；而阿米巴已从体内消失以后，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在受到阿米巴侵袭。

诊断要点

1、流行病学背景

患者所居住的地区阿米巴病的流行情况，就诊时的季节，有无疫区旅居史，卫生条件，近期有无肠阿米巴史等。当然不少患者肠阿米巴病轻微，甚至为携滋养体状态而无明显症状。

2、症状和体征

患者体温逐日上升，血白细胞总数增多，肝区疼痛，粪便中找到溶组织内阿米巴，表示开始形成肝脓肿。若体温升高，伴有寒战及出汗，血白细胞总数增多，肝区疼痛明显，出现肝脏肿大和压痛，提示肝脓肿的存在。粪便中未找到溶组织内阿米巴，并不反映无阿米巴肝脓肿，因脓肿可发生于肠道感染自行消失，或经治疗消失之后。

3、影像学检查

X线检查、超声波检查、CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描及磁共振检査等影像学检查均可发现肝内占位性病变，有助于诊断，但需要与其他肝脏占位性病变做鉴别。

鉴别诊断

1、细菌性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿有阿米巴病史，起病缓慢，病程较长，肝脏肿大与压痛较显著，可有局部隆起，脓肿常为大型、单个，预后相对较好。细菌性肝脓肿常继败血症或腹部化脓性疾患后发生，起病急，毒血症状明显，肝脏肿大不明显，局部压痛亦较轻，一般无局部隆起，脓肿以小型、多个多见。肝穿刺、血象等可辅助鉴别。

2、原发性肝癌

临床表现酷似阿米巴肝脓肿。一般不发热，可有慢性肝炎或肝硬化病史，进行性消瘦，肝大质硬有结节、经AFP测定及影像学检查可明确诊断。

3、胆囊炎、胆石症

本病起病急骤，右上腹阵发性绞痛，急性发作时可有发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸，右上腹局部性肌紧张，墨菲征阳性，B超可发现胆道结石或胆囊肿大，抗菌药物治疗有效。

4、其他

应与肝棘球蚴病、先天性肝囊肿、肝血管瘤、肝结核、继发性肝癌等相鉴别。

治疗

（一）治疗

阿米巴肝脓肿的治疗多主张以内科治疗为主。

1、病原治疗

抗阿米巴治疗应选用组织内杀阿米巴药，并辅以肠腔内抗阿米巴药，以达根治。

（1）硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑。

（2）氯喹：少数对硝基咪唑类无效者应换用氯喹。

（3）对有继发细菌性感染者应选用对病原菌敏感的抗菌药物。

2、肝穿刺引流

B型超声显示肝脓肿直径3cm以上、靠近体表者，可行肝穿刺引流，应于抗阿米巴药治疗2~4天后进行。穿刺应在B型超声波探查定位下进行。超声引导下穿刺并向脓肿内注射抗阿米巴药物比单独内科或外科治疗更有效。脓液稠厚、不易抽出时，注入生理盐水或用α糜蛋白酶5mg溶于生理盐水50ml内，抽取1/2量注入脓腔，可使脓液变稀。较大脓肿在抽脓后注入甲硝唑0.5g，有助于脓腔愈合。

3、对症与支持治疗

患者应卧床休息，给予高蛋白，高热量饮食，补充维生素，营养不良者应加强支持治疗。

4、外科治疗

对肝脓肿穿破引起化脓性腹膜炎者、内科治疗疗效欠佳者，可作外科手术引流。同时应加强抗阿米巴药物和抗菌药物的应用。

（二）预后

与脓肿的大小、部位，患者的体质，治疗的效果及有无并发症有关。早期诊治预后较佳。晚期及并发多处穿孔者预后较差。治疗不彻底者易复发。

日常护理

1、一般护理

（1）隔离：对患者实行消化道隔离。

（2）休息：发热及其他症状明显者，应卧床休息，以减少机体消耗。指导患者采取左侧卧位或其他舒适体位，减轻肝包膜张力避免肝区受压，以缓解肝区疼痛。

（3）饮食：应给予高糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐。贫血者给予含铁丰富的饮食。

（4）日常卫生：保持皮肤、黏膜清洁，出汗后及时更换衣被，并及时用温水抹洗。

（5）病情观察：观察体温及肝区疼痛症状的变化。如腹痛加剧，并出现腹膜刺激征，应视为脓肿破溃所致腹膜炎的表现，立即报告医生。观察营养状态，定时测量体重。

2、对症护理

（1）高热：监测体温变化，体温过高者采用物理降温和药物降温。

（2）疼痛：注意肝区疼痛的部位、性质、持续时才间，指导并协助患者选择舒适的体位，注意分散患者的注意力。若疼痛影响休息，睡眠时，遵医嘱给予镇静药和止痛剂。协助医生进行肝穿刺抽脓，作好术前准备和术后护理，并及时将脓液标本送检。

3、心理护理

了解患者及家属对本疾病的认识情况及对健康的要求，有无紧张、焦虑等情绪，针对其心理状况，关心体贴患者，帮助其消除不良心理反应，使其能积极主动地配合治疗。

4、健康教育

广泛宣传阿米巴肝脓肿的有关知识，重点包括疾病过程及治疗措施，及时彻底治疗阿米巴痢疾，可预防阿米巴肝脓肿。

防治措施