流行病学

本病是最常见的急腹症之一，尤以农村多见，可见于各年龄组，但多见于5～10岁的儿童，占25%～40%；其次为11～20岁的青少年，占20%～30%；再其次为21～30岁的成年人，占15%～25%。以上3个年龄组发病占总数的65%～95%。通常15岁以下儿童，发病可占总数的50%左右。女性较男性发病率高，为1.5～2.0∶1.0。

临床类型和分类

病因与发病机制

肠道蛔虫病是常见的寄生虫病，蛔虫通常寄居在人体小肠的中段。当蛔虫寄生环境变化时而发生窜动，向上游动至十二指肠，便有可能进入胆道。胆道蛔虫病发生大致有以下原因：

1、蛔虫有喜碱厌酸的特性，胃酸度降低时蛔虫便可因其寄生环境的变化而向上游动至十二指肠，儿童和孕妇发病率较高，可能与其胃酸度低有关。

2、蛔虫有钻孔特性，上行游动至十二指肠时可经十二指肠乳头进入胆道，特别在Oddi括约肌收缩功能失调时，蛔虫更易钻入胆道。

3、全身或局部环境改变，如发热、呕吐、腹泻及饮酒等可刺激蛔虫活动，上行至十二指肠进入胆道。

4、驱蛔虫药应用不当，可刺激蛔虫钻入胆道。

症状

1、症状

为突然发生剑突下钻顶样绞痛，伴右肩或左肩部放射痛。病人疼痛难以忍受，辗转不安，呻吟痛苦。疼痛可突然平息，又可猛然再发，无一定规律。合并胆道感染时，可出现寒战、高热，也可合并急性胰腺炎的临床表现。

2、体征

体征甚少或轻微，除剑突下深压痛外，并无其他阳性体征，剧烈腹痛与轻微腹部体征不相称，所谓“症征不符”，为本病的特点。少数病人可有轻微的黄疸。

并发症

蛔虫进入胆道后不一定立即出现并发症，只有当机体抵抗力下降、胆道发生梗阻、胆汁引流不畅时才可能出现并发症。常见并发症如下：

1、胆道感染?

化脓性胆管炎，占40%；胆囊炎，占40%；败血性休克，占6%。此时，病人除右上腹绞痛外，常伴寒战、高热、皮肤巩膜黄染、腹胀加剧。查体右上腹压痛范围扩大，并有肌紧张。如出现胆道梗阻，可扪及肿大的胆囊。急性胆囊炎时，墨菲征阳性。

2、胆道出血

出现率为3.5%。常发生于胆道感染的基础上，先有发热、腹痛等，随后出现呕血、黑便。

3、肝脓肿

在肝内胆管炎的基础上，可继发肝炎、肝脓肿。肝脓肿常为多个分散小脓肿，脓肿破溃时，可出现膈下积脓或脓胸。

4、急性胰腺炎

出现率为3.5%。由于蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛及虫体堵塞，造成胆汁和胰液引流不畅，使感染的胆汁和（或）胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎；虫体钻入胰管可引起坏死性胰腺炎；虫卵沉积于胰管引起炎症、纤维化，可致慢性胰腺炎，这是早年我国胰腺炎的一种特殊原因。

5、胆系结石症

发生率约为19%。胆道内的蛔虫残骸碎段或残留角质可作为结石核心，形成结石。此种结石多为胆色素性结石。此外，雌性蛔虫每天产出大量虫卵，也可成为结石核心。

6、其他

胆总管穿孔率约＜1%，胆囊穿孔＜1%，腹膜炎占6%，脓胸占2%～6%，胆管狭窄占1%～3.5%。

实验室检查

1、血常规

嗜酸粒细胞多增高，合并感染时白细胞增高。

2、体液及排出物检查

呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫卵。

3、其他

（1）合并胰腺炎时，血、尿淀粉酶升高。

（2）胆管感染严重或继发败血症时，血培养阳性及肝功能受损。

诊断要点

1、发作性上腹部绞痛或钻顶痛，突起突止，近期有吐蛔虫史，剑突下有压痛，但无肌紧张。

2、合并胆道感染时，可有持续右上腹痛、发热、黄疸及白细胞增多，局部出现肌紧张。

3、粪便找到蛔虫卵。手术探查、十二指肠镜或B超、X线检查证明胆道或十二指肠内有蛔虫者可确诊。

鉴别诊断

1、急性胰腺炎

腹痛常为持续性剧痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射、无钻顶感，腹部体征明显。血清淀粉酶可明显增高。但要注意胆道蛔虫病合并急性胰腺炎存在。

2、急性胆囊炎、胆囊结石

起病相对缓慢，腹痛多为持续性、阵发性加重，位于右季肋区或剑突下，可向腰背部放射，疼痛没有胆道蛔虫病时严重，呕吐相对较少发生，腹部查体时右上腹压痛明显，可有肌紧张和反跳痛，B超可资鉴别。

3、消化性溃疡

穿孔多有长年消化道症状，发病也急骤，但上腹剧痛可很快波及全腹，为持续性疼痛，查体腹膜炎体征显著。X线检查50%患者可见膈下游离气体。

4、急性胃肠炎

多有不洁饮食史，可有阵发性腹部绞痛，并恶心、呕吐，其疼痛程度没有胆道蛔虫病时剧烈，位置也多在脐周或偏上，腹部查体无明显压痛点，听诊肠鸣亢进。

治疗

以非手术治疗为主，出现并发症考虑外科干预。

1、非手术治疗

（1）解痉镇痛：可口服或注射阿托品、654-2等胆碱能阻滞剂，必要时可用哌替啶止痛。

（2）利胆驱虫：发作时可口服食醋，驱虫药，利胆排虫中药（如乌梅汤）和33%硫酸镁等。最好使虫从胆管中退出。也可用氧气驱虫。

（3）控制胆道感染，多为大肠埃希菌感染，应选择合适的抗生素。

（4）用十二指肠镜取出钻入胆道的蛔虫。

2、手术治疗

手术切开胆总管探查、取虫和引流；取出虫后也可直接缝合胆总管。术中术后驱虫治疗，防止胆道虫复发。

日常护理

1、减轻或控制疼痛

根据疼痛的程度，采取非药物或药物的方法止痛。方法包括：

（1）卧床休息：协助患者卧床休息和采取舒适体位，指导患者进行有节律的深呼吸，以达到放松和减轻疼痛的目的。

（2）解痉止痛：遵医嘱通过口服或注射等方式给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。

2、健康教育

（1）养成良好的饮食及卫生习惯：不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果应洗净或削皮后吃，饭前便后要洗手。

（2）正确服用驱虫药：应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。

3、其他

（1）对症处理：患者呕吐时应作好呕吐的护理，大量出汗时应及时协助患者更衣。疼痛间歇期指导患者注意休息，合理饮食，保证足量水分摄入。必要时作好ERCP取虫的准备。

（2）手术治疗的护理：对于手术治疗的患者，按胆总管探查、T管引流术后的护理措施进行护理。

防治措施

做好粪便的无害化处理，搞好饮食卫生以防止肠道蛔虫感染，是预防胆道蛔虫病的根本措施。及时治疗肠道蛔虫病也是重要的环节。经常服酸性物质（山楂、食醋）能否防止蛔虫“上游”值得一试。