副伤寒（paratyphoidfever）是分别由副伤寒甲、乙、丙三种沙门菌所致的急性传染病。副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，均表现为持续发热，表情淡漠、相对脉缓、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等。但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。副伤寒丙的症状较为不同，可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。

流行病学

1、传染源

带菌者或患者为副伤寒的唯一传染源。带菌者有以下几种情形：

（1）潜伏期带菌者，即副伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌；

（2）暂时带菌者即恢复期仍然排菌但在3个月内停止者；

（3）慢性带菌者，即恢复期排菌超过3个月者。原先有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排出细菌、是副伤寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型副伤寒患者在病程2～4周排菌量最大，每克粪便含菌量可达数十亿个，传染性强。而轻型患者由于难以被及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能性大，具有重要的流行病学意义。

2、传播途径

副伤寒沙门菌以食物传播较为常见，食物被污染是传播副伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是副伤寒散发流行的传播途径；苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带副伤寒沙门菌引起散发流行。

3、人群易感性

未患过副伤寒和未接种过副伤寒菌苗的个体，均属易感。副伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。副伤寒和伤寒之间没有交叉免疫。

4、流行特征

副伤寒乙见于世界各地；副伤寒甲分布较为局限；副伤寒丙少见。我国副伤寒的发病率较伤寒为低。成年人中的副伤寒以副伤寒甲较多；儿童副伤寒的发病率相对较高，且以副伤寒乙居多。但此种情况可因地区、年代等而不同。

临床类型和分类

可按病原分为三类：副伤寒甲；副伤寒乙；副伤寒丙。

病因与发病机制

（一）病因

副伤寒的病原体有三种：

1、副伤寒甲的病原体为副伤寒甲杆菌，或称副伤寒甲沙门菌；

2、副伤寒乙的病原体为副伤寒乙杆菌，或称副伤寒乙沙门菌；

3、副伤寒丙的病原体为副伤寒丙杆菌，或称副伤寒丙沙门菌。

以上三种杆菌分别属于沙门菌属中A，B，C三群，均可按噬菌体分型方法进行分型。各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原，其中副伤寒丙杆菌还兼有“Vi”抗原。在自然条件下，副伤寒杆菌一般只能感染人类。

（二）发病机制

副伤寒的发病机制与伤寒大致相同。

1、人体摄入副伤寒病原体后是否发病取决于所摄入细菌的数量、致病性以及宿主的防御能力。

2、副伤寒沙门菌进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠，在肠腔内碱性环境、胆汁和营养物质的适宜条件下繁殖。

3、副伤寒沙门菌达回肠下段，侵入肠黏膜，侵入回肠集合淋巴结，在单核-巨噬细胞内繁殖形成初发病灶；进步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进入血液循环，形成第一次菌血症。此时患者无症状，临床上处于潜伏期。

4、第一次菌血症后副伤寒沙门菌进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内，继续大量繁殖后再次入血流引起第二次菌血症，释放内毒素可激活单核-巨噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子，引起持续发热、表情淡漠、相对缓脉、白细胞减少等表现，继续随血流播散全身，经胆囊入肠道，大量细菌随粪便排岀体外。来自胆囊的病原体，部分通过小肠黏膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变，肠坏死或溃疡可引起肠出血和肠穿孔。

5、随着机体免疫反应，尤其是细胞免疫作用的发展，细胞内副伤寒沙门菌逐渐被消灭，病变亦逐渐愈合，患者随之恢复健康。少数患者在病愈后，由于胆囊长期保留病菌而成为慢性带菌者。

症状

潜伏期8～10天，少数可为3～16天。

1、主要症状

（1）持续高热，初期体温逐步上升达39℃以上，发热稽留不退。

（2）食欲不振，腹胀，便秘及腹泻。

（3）相对缓脉，但有心肌损害时常有心悸、胸闷、心律失常。

（4）表情淡漠，反应迟钝，重者谵妄昏迷。

（5）体征，体温39℃～40℃，精神恍惚，右下腹压痛，肝大，脉搏缓慢，皮肤玫瑰疹，重者可有肠出血、肠穿孔的并发症。

2、副伤寒甲及副伤寒乙

与伤寒的表现极为类似。但病情相对较轻，病程也较短。其临床经过可分为初期、极期、缓解期和恢复期。可有如下表现：

（1）体温：波动较大，热程较短，为2～3周。

（2）消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛。

（3）心血管系统症状：相对缓脉和重脉。

（4）神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。

（5）肝脾肿大：多数患者有脾肿大，质软有压痛。部分有肝肿大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功能异常或黄疸。

（6）玫瑰疹：皮疹出现较早。肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低.

3、副伤寒丙

临床表现较为复杂。可分为：

（1）副伤寒型：临床表现与伤寒及副伤寒甲、副伤寒乙相似。

（2）急性胃肠炎型：以胃肠炎症状为主，病程短。

（3）脓毒血症型：常见于体弱的儿童。起病急，出现寒战、高热，半数以上患者可出现迁徙性化脓性并发症。肠出血、肠穿孔少见。

并发症

肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎、DIC等。

实验室检查

1、常规检查

（1）外周血象：白细胞计数一般在（3～5）×10⁹/L之间，中性粒细胞减少，可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、粒细胞的破坏增加和分布异常有关。嗜酸性粒细胞减少或消失。病情恢复后逐渐回升到正常，复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。血小板计数突然下降，应警惕岀现溶血尿毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症。

（2）尿常规：从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。

（3）粪便常规：腹泻患者粪使可见少许白细胞。并发肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便。

2、细菌学检查

（1）血培养：病程第1～2周阳性率最高，可达80%～90%，第2周后逐步下降，第3周末50%左右，以后迅速降低再燃和复发时可出现阳性。

（2）骨髓培养：在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的单核吞噬细胞昋噬副伤寒沙门菌较多，副伤寒沙门菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性比血培养稍高，可达80%～95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，骨髓培养更有助于诊断。

（3）粪便培养：病程第2周起阳性率逐渐增加，第3～4周阳性最高，可达75%。

（4）尿培养：初期多为阴性，病程第3～4周的阳性率仅为25%左右。

（5）其他：十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断但操作不便，一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时亦可进行。

3、血清学检查

肥达试验，其原理是采用副伤寒沙门菌菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副伤寒甲、乙丙沙门菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4～5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。评价结果时，应注意以下特点：

（1）副伤寒流行区的正常人群中，部分个体有低效价的凝集抗体存在，故此，O抗体效价在1∶80以上，H抗体效价在1∶160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。

（2）副伤寒和副伤寒甲、乙沙门菌之间具有部分O抗原相同，能刺激机体产生相同的O抗体所以，O抗体升高只能支持沙门菌感染，不能区分副伤寒或副伤寒。

（3）副伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种沙门菌的H抗原不同，产生不同的抗体。在没有接种过副伤寒、副伤寒菌苗或未患过副伤寒、副伤寒的情况下，当某一种H抗体増高超过阳性效价时，提示副伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。

（4）副伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3～6个月后消失。而H抗体明显升高可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不受影响。因此，单独出现H抗体升高，对副伤寒的诊断帮助不大。

（5）试验必须动态观察，一般5～7天复查1次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高。

（6）副伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有O和H两种抗原，与副伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交又反应。

（7）少数副伤寒、副伤寒患者肥达试验效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达试验阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中出现肥达试验阳性，也不能因此而误诊为副伤寒。

（8）副伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高。但是，带菌者常有高水平的Vi抗体，并且持久存在，对慢性带菌者的调查有一定意义，效价大于1∶40时有诊断参考价值。

诊断要点

有时不易与伤寒鉴别，须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊。

1、细菌培养

发热期间血液和骨髓培养阳性率较高。胃肠炎型患者粪便培养易获阳性。有局部化脓病灶的患者，可从抽取的脓液中检出病原菌。

2、伤寒凝集试验

副伤寒甲、乙的凝集效价较高，但副伤寒丙的效价较低。少数患者在病程中伤寒凝集试验始终阴性。

鉴别诊断

副伤寒病程第l周临床症状缺乏特征性、需与其他急性发热性疾病相鉴别。

1、病毒性上呼吸道感染

患者有高热、头痛、白细胞减少等表现与副伤寒相似。可借助患者起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超过1～2周等临床特点与副伤寒相鉴别。

2、细菌性痢疾

患者有发热、腹痛、腹泻等表现与副伤寒相似。可借助患者腹痛以左下腹为主，伴里急后重、

排脓血便，白细胞升高，粪便可培养出痢疾杆菌等临床特点与副伤寒相鉴别。

3、疟疾

患者有发热、肝脾大、白细胞减少与副伤寒相似。可借助患者寒战明显、体温每天波动范闱较大，退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫等临床特点与副伤寒相鉴别。副伤寒病程1～2周以后，临床特征逐渐得以表现需要与以下长期发热性疾病进行鉴别。

4、革兰阴性杆菌败血症

患者高热、肝脾大、白细胞减少等表现与副伤寒相似。可借助患者有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶作在，寒战明显.弛张热多见。常有皮肤瘀点、瘀斑，血培养找到相应的致病菌等临床特点与副伤寒相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗与对症治疗

伤寒虽有特效抗菌药物治疗，但一般治疗与对症治疗，尤以护理及饮食的重要性不容忽视。

（1）隔离与休息：患者按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期患者必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后1周左右可逐步增加活动量。

（2）护理：保持皮肤清洁，定期改换体位，以防褥疮及肺部感染。每天早晨及每次饮食后清洁口腔以防口腔感染及化脓性腮腺炎，注意观察体温、脉搏、血压、腹部表现、大便性状等变化。

（3）饮食：应给予热量高、营养充分、易消化的饮食。供给必要的维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后，食欲增加时，可逐渐进稀饭、软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔。一般退热后2周左右才恢复正常饮食。应鼓励病人多进水分，摄入液量约2000～3000ml/d（包括饮食在内），如因病重不能进食者可由静脉输液补充。

（4）激素：有明显毒血症者，可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素。对显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。

（5）高热：适当应用物理降温，如酒精擦浴，或头部放置冰袋，不宜滥用退热药，以免虚脱。

（6）兴奋狂躁：可适量应用镇静药物如地西泮等。

（7）便秘：用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。

（8）腹泻：调节饮食，宜少糖少脂肪，可对症处理。不用鸦片制剂，以免减低肠蠕动而引起鼓肠。

（9）腹胀：饮食中宜减少牛奶及糖类。可用松节油腹部热敷及肛管排气，但禁用溴新斯的明类药。

2、病原治疗

目前推荐应用的抗菌药物主要是喹诺酮类或第三代头孢菌素。

（1）喹诺酮类：合成的抗菌药物，如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等，对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）有强大抗菌作用。胆汁中其浓度也较高，能口服或注射。临床疗效亦较满意，复发率较低，病后带菌者少。尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗，应列为首选药物。儿童慎用，孕妇不宜。不良反应轻，可有胃肠不适、失眠等，一般不影响治疗。

（2）头孢菌素类：第三代头孢菌素有抗伤寒杆菌作用，尤其是头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等，抗菌活性强，体内分布广，组织与体液以及胆汁中的药物浓度高，不良反应少，临床疗效良好，可以作为一种治疗药物选择。一般剂量为2～4g/d，分2次或3次静脉注射，疗程大约2周。通常用药5～7天左右退热。由于需要静脉给药，价格高，不作首选药物。

（3）氯霉素：敏感的菌株用药后数小时菌血症便可被控制，2～3天内自觉症状改善，5天左右体温可回复正常。必要时最初可用静脉滴注给药，病情改善后改为口服。停药过早易致复发，复发时氯霉素治疗仍然可能有效。不良反应最为常见白细胞数及中性粒细胞百分率减少，若白细胞数减少至2×10⁹/L，应暂停药。偶尔可发生红细胞系统抑制，甚至再生障碍性贫血、血小板减少或全血细胞减少等，应立即停药。伴有G6PD缺陷的患者，有可能发生急性血管内溶血。用药期间应密切观察血象变化，一般每3～5天复查1次为宜。

（4）磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）：对非耐药菌株感染有一定疗效，本药价廉，可以作为非耐药株伤寒杆菌所致伤寒治疗中的一种选择。磺胺过敏、肝肾功能不良、贫血、粒细胞减少、孕妇等均不宜应用。副作用以恶心、呕吐及皮疹为较常见。

（5）阿莫西林：对非耐药菌株感染有一定疗效。

3、并发症的治疗

（1）肠出血：严格卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质饮食。严密观察血压、脉搏、神志变化与便血情况。适当输液，如5%葡萄糖生理盐水注射液等，注意维持水电解质平衡。烦躁病人可适当使用抗焦虑药物。可使用一般止血药物，并应视出血量之多少、贫血严重程度，适量输血。大量出血在积极的内科处理无效时，可考虑手术治疗。

（2）肠穿孔：应早期诊断，及早处理。病人应予禁食、经鼻胃肠减压，减少肠蠕动。积极加强全身支持治疗，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。注意抗休克。选用有效抗菌药物，加强抗菌治疗措施，控制腹膜炎及原发病。视患者的具体情况决定手术治疗问题。

（3）中毒性心肌炎：卧床休息，在足量有效抗菌药物治疗的同时，可应用肾上腺皮质激素。应用改善心肌营养状态的药物。如出现心功能不全，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。

（4）溶血性尿毒症综合征：积极加强抗菌治疗，控制好伤寒杆菌感染的原发病。应予输液、输血，并可应用肾上腺皮质激素、小剂量肝素静脉滴注，也可用右旋糖酐40静脉滴注。必要时可作腹膜透析或血透析。

（5）其他并发症：如并发中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎，甚至DIC等，应按相应疾病的治疗方法处理。

4、慢性带菌者的治疗

慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为有胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时处理胆囊胆道疾患，才能获得较好的效果。

（1）氨苄西林，丙磺舒，分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。

（2）磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）疗程1～3个月，有一定效果。

（3）喹诺酮类如氧氟沙星等，用药后胆汁中的浓度高，可用于治疗慢性带菌者。

5、其他

对并发化脓性病灶者，如发现脓肿已经形成，可行外科手术排脓并加强抗菌治疗。

（二）预后

由于副伤寒较伤寒病情为轻，肠出血、肠穿孔少，故预后较好。但丙型副伤寒引起骨髓炎、体腔或组织脓肿较多，应加以注意。

日常护理

1、嘱病人卧床休息。

2、按消化道传染病隔离。

3、做好基础护理,保持床单位整洁、干燥。

4、给予营养丰富、清淡的流质饮食,鼓励病人多饮水。

5、密切观察生命体征,注意观察面色及意识状态的变化。观察玫瑰疹出现的部位、数量等情况,注意有无突发右下腹剧痛、肌紧张、腹部压痛及反跳痛。

6、嘱病人遵医嘱服药,注意观察药物的不良反应。

7、增加与病人的交流,在精神上给予病人真诚的安慰和支持，使其消除顾虑、恐惧等不良心理反应。

防治措施

本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施，因地制宜。

1、控制传染源

及早隔离、治疗患者。隔离期应至临床症状消失，体温恢复正常后15天为止。亦可进行粪便培养检查，1次/5～7天，连续2次均为阴性者可解除隔离。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均须作适当的消毒处理。慢性带菌者的管理应严格执行。饮食、保育、供水等行业从业人员应定期检查，及早发现带菌者。慢性带菌者应调离上述工作岗位，进行治疗，定期接受监督管理。密切接触者要进行医学观察23天。有发热的可疑伤寒患者，应及早隔离治疗。

2、切断传播途径

为预防本病的关键性措施。做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好的卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。改善给水卫生，严格执行水的卫生监督，是控制伤寒流行的最重要环节。伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置，给水卫生改善后，发病率可明显下降。

3、保护易感者

伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用。伤寒，副伤寒甲、乙三联菌苗预防效果尚不够理想，反应也较大，不作为常规免疫预防应用。在暴发流行区应急免疫问题上意见不一，对控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服减毒活疫苗，1989年美国已批准应用，不良反应较少，有一定的保护作用。