不孕症（infertility）指有正常性生活，未采取避孕措施而一年未妊娠者。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕症，曾有过妊娠而后未避孕连续一年未妊娠者称为继发性不孕症。根据这种严格的定义，不孕是一种常见的问题，大约影响到至少10%～15%的育龄夫妇。引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕。

流行病学

不孕症的发病率及患病率和社会因素有关。在各国各地区均有很大差别，这与社会发展、民族习俗、文化卫生等因素有关，如我国的不孕症发病率低于日本(20%)、英国(17%)和美国(15%)。在一些发达国家，每6对夫妇中即有1对不育。我国自改革开放以来，不孕症也有明显增加的趋势，这和晚婚、晚育、婚前或计划外妊娠行人工流产、性传播性疾病等有关，因此必须加强宣教。

临床类型和分类

临床分为原发性不孕症和继发性不孕症。

病因与发病机制

（一）病因

不孕的原因可能在女方、男方或男女双方。属女方因素约60%，男方因素约30%，属双方因素约10%。

1、女性不孕因素

（1）外阴阴道因素

①外阴、阴道发育异常：两性畸形包括真两性畸形和假两性畸形，后者如睾丸女性化、先天性肾上腺皮质增生、卵巢男性化等。处女膜发育异常：处女膜闭锁、坚硬处女膜等。阴道发育异常：先天性阴道完全或部分闭锁，双阴道或阴道中隔。

②瘢痕狭窄：阴道损伤后形成粘连瘢痕性狭窄，影响精子进入宫颈，影响授精。

③阴道炎症：主要有滴虫性阴道炎和真菌性阴道炎，轻者不影响受孕，严重时大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活性，缩短生存时间，甚至吞噬精子而影响授精。

（2）宫颈因素

宫颈是精子进入宫腔的途径，宫颈黏液量和性质都会影响精子能否进入宫腔。

①宫颈发育异常：先天性宫颈狭窄或闭锁，轻者经血排除不畅、经量减少、痛经，可能并发子宫内膜异位症。宫颈管发育不良，细长，影响精子通过；宫颈管黏膜发育不良则腺体分泌不足。

②宫颈炎症：严重时宫颈管内脓性白带增多、黏稠，影响精子穿透。

③宫颈赘生物：宫颈息肉、宫颈肌瘤等阻塞宫颈管影响授精。

（3）子宫因素

①子宫先天性畸形：子宫发育异常?如先天性子宫缺如、残角子宫、双角子宫、纵隔子宫等均影响受孕。

②内膜异常：子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、内膜粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。

③子宫肿瘤：内膜癌引起不孕，子宫内膜不典型增生患者大部分不孕，子宫肌瘤可影响受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流产。

（4）输卵管因素

输卵管具有运送精子、拾卵及将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管病变是不孕症最常见因素，任何影响输卵管功能的因素都影响授精。

①输卵管发育不全：输卵管发育不良影响蠕动，不利于运送精子、卵子和受精卵，易于发生输卵管妊娠；先天性输卵管过度细长扭曲影响精子或卵子的运行。

②输卵管炎症：输卵管炎可造成伞端粘连或管腔阻塞，输卵管与周围组织粘连影响蠕动而不孕。输卵管结核造成输卵管僵直、瘘道等。

③输卵管周围病变：以子宫内膜异位症为多，异位内膜在输卵管内形成结节或盆腔外异位内膜造成输卵管粘连。

（5）卵巢因素

①卵巢发育异常：多囊卵巢、卵巢未发育及卵巢发育不全。

②子宫内膜异位症：传统的观点认为子宫内膜异位症即为子宫内膜超过宫腔范围(不包括子宫肌层)的外在生长。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症。

③黄素化未破裂卵泡综合征。

④黄体功能不足：异位症患者黄体期分泌不足影响受孕。

⑤卵巢肿瘤。

（6）排卵障碍

引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕。

①中枢性影响：下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱，引起月经失调，如无排卵性月经、闭经等；垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕；精神因素如过度紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生影响，抑制排卵。

②全身性疾病：重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E、A和B，可影响卵巢功能；内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下，重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕。

③卵巢局部因素：先天性卵巢发育不全，多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤如颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等影响卵巢排卵；卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可造成严重盆腔组织粘连而致不孕。

2、男性不孕因素?主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。

（1）精液异常

如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。影响精子产生的因素有：

①先天发育异常：先天性睾丸发育不全不能产生精子；双侧隐睾导致曲精管萎缩等妨碍精子产生。

②全身因素：慢性消耗性疾病，如长期营养不良、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张可能影响精子产生。

③局部原因：腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩；睾丸结核破坏睾丸组织；精索静脉曲张有时影响精子质量。

（2）精子运送受阻

附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳萎、早泄不能使精子进入女性阴道。

（3）免疫因素

精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液。

（4）内分泌功能障碍

男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。

（5）性功能异常

外生殖器发育不良或阳萎致性交困难等。

3、男女双方因素

（1）缺乏性生活的基本知识。

（2）男女双方盼子心切造成的精神过度紧张。

（3）免疫因素

近年来对免疫因素的研究认为有两种免疫情况影响受孕。

①同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。

②自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止授精。

4、影响因素

影响受孕的一般因素，是排除生殖系统发育异常或生殖系统有器质性病变而影响生育，还有以下因素可影响受孕。

（1）年龄

男性生育力最强年龄为24～25岁，女性为21～24岁。据有些学者统计，不论男女在35岁之前生育能力无显著区别，而在35岁之后其生育能力逐渐下降，不孕的发生可上升至31.8%，40岁之后不孕可达70%，而到45岁之后则很少妊娠。

（2）营养

营养与生殖功能的关系密切，据文献报道，婚后严重营养不良，贫血，消瘦及经济落后的生活贫困地区的妇女受孕能力较低或不孕。然而另一个极端是营养过剩，即过度肥胖，也可引起性腺功能减退，导致不孕或生育能力下降。

（3）微量元素与维生素

近年来有许多国内外学者注意到微量元素即锌、锰、硒、铜等元素，还有维生素E、A、C、B12等与男女的性功能，性激素的分泌有密切关系，这些微量元素和维生素对维持人体生殖内分泌的功能及下丘脑-垂体-性腺轴功能的协调起重要作用。如果微量元素严重不足甚至维生素缺乏者同样可以降低受孕能力或引起不孕。

（4）精神因素

有的学者发现精神过度紧张或过度忧虑、焦急，致妇女情绪紊乱及各种心理失调，随后通过神经内分泌系统对下丘脑-垂体-卵巢之间的内分泌平衡产生影响，导致不排卵和闭经而不孕。

（5）其他方面

不论男女，若存在不良嗜好，也会影响其生育能力，如长期吸烟、酗酒或接触麻醉药品、有毒物质，对男女的生育能力也存在不利影响，还有环境及职业性的污染，如噪音、化学染料、汞、铅、镉等同样可影响妇女的生育能力。

（二）发病机制

不孕症是由于多种疾病和病因所致，所以发病机制不尽相同。

症状

患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛；毛发分布异常；乳房及分泌异常；子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形；重度营养不良、体型和体重指数即体重(kg)/身高(m2)异常等等。

并发症

不育症是影响男女双方身心健康的世界性问题。每年约有200万对新的不育症夫妇，不同程度地出现心理家庭问题。

实验室检查

1、孕激素试验

判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。

2、雌激素试验

孕激素试验阴性者可以行雌激素试验，以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。

3、FSH、LH、PRL测定

适当时测定血中的各种激素水平，可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经。如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经。

4、GnRH垂体兴奋试验

GnRH垂体兴奋即LHRH试验，它可以区别下丘脑或垂体性闭经，提示GnRH治疗反应。

5、克罗米酚试验

克罗米酚可用于判断发育迟缓女性的生殖轴是否正常。

6、促性腺激素试验

克罗米酚试验阴性，孕激素试验或雌激素试验阳性。于撤药阴道出血后第5天肌注HMG70～150U/d，在连续用药过程中监测排卵，卵泡成熟时，再肌注HCG5000～10000U/d，有排卵为促性腺激素试验阳性。

7、ACTH兴奋试验

ACTH20mg，肌注，分别测用药前、后24h尿17-酮类固醇和17-羟类固醇排泄量。PCOS者反应正常，而肾上腺皮质功能异常者17-酮类固醇和17-羟类固醇均明显增高。

8、地塞米松抑制试验

适用于闭经男性化患者，比较用药前尿17-酮类固醇，17-羟类固醇，血睾酮，血脱氢表雄酮等变化。若垂体-肾上腺皮质轴功能正常，则用药后由于负反馈作用，抑制ACTH，尿17-酮类固醇和17-羟类固醇值降低。但Cushing综合征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低。

9、促甲状腺素释放素(TRH)刺激试验

TRH为一种三肽，能刺激垂体细胞，分泌促甲状腺素与催乳素患者先排尿，卧床休息20min，将100μgTRH溶于生理盐水中快速静脉注射在5，10，15，30与60min抽血作测定，15min内催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此类患者有高催乳素血症的倾向。一般PRL＜120μg/L为正常反应，120～150μg/L为可疑，＞150μg/L为过度反应。

诊断要点

对不孕症的诊断和判断，可以分成3个方面：A查寻不孕原因；B判断预后；C制定治疗方案。

1、女方检查

（1）询问病史

①主诉：不孕的时间、月经的情况，肥胖、有无溢乳等症状。

②现病史：月经异常和治疗情况，性生活史，以及以前的关于不孕的检查和结果。

③生长发育史：有无生长发育迟缓青春期发育是否正常，生殖器和第二性征发育情况以及有无先天性畸形。

④月经生育史：月经初潮、周期、经期和经量、有无痛经及其程度及最近3次月经的具体情况；并询问结婚年龄、有无避孕史(含避孕方式和避孕持续时间)，有无人流史(具体手术的时间、方式和手术时的孕周)，有无再婚史，过去生育情况，有无难产和产后大出血史。

⑤不育史：原发不育、继发不育，不育年限，是否接受治疗及疗效。

⑥既往史：有无内分泌疾病、代谢性疾病、精神疾病、高血压和消化系统疾病及用药史；有无感染史，如炎症、结核病；有无接触有害化学物质、放射线物质；有无手术史等。

⑦家族史：有无先天性遗传性疾病、了解兄弟姐妹生育情况。

（2）全身体检

检查发育情况、身高、双臂间距、体重、心肺、内分泌器官、腹部检查，特别检查第二性征的发育和有无溢乳情况。

（3）妇科检查

检查外阴的发育、阴毛的分布、阴蒂的大小，大阴唇是否融合；阴道是否通畅、阴道黏膜色泽、白带或分泌物性状；宫颈有无炎症，如糜烂、息肉；子宫的大小、位置和活动度；附件区有无增厚、有无肿块、肿块的大小、质地、活动度，有无压痛等。

2、男方检查

询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等了解性生活情况，有无性交困难。在进行全身检查后，重点检查生殖器有无畸形和病变，特别要检查精液。

鉴别诊断

对于不孕者应注意原发性不孕症各种病因的鉴别诊断、继发性不孕症每种病因间的细小鉴别，以便得出准确结论、找到恰当有效的治疗方案。

治疗

（一）治疗

增强体质和增进健康，纠正贫血和营养不良、积极治疗全身性慢性疾病，戒烟戒酒等都有利于不孕症患者恢复生育能力；掌握性知识，学会自我预测排卵，在排卵期(排卵前2～3天或排卵后24h内)性交，进行适当的性交次数，这些均有利于增加受孕机会。

1、无排卵的药物治疗

（1）药物选择原则

①有高催乳素血症：当PRL＞0.8nmol/L则要进一步分清引起的原因。如为药物引起，应先停药或改换药物，再进行检测；如为功能性高催乳素血症，可用溴隐亭治疗；如为垂体腺病引起者，则先用溴隐亭治疗，若治疗效果不佳，或瘤体直径＞10mm或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者，则应选用摘除腺病的手术治疗。如经上述治疗PRL已恢复正常，而仍无排卵者，可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(HMG)治疗。

②催乳素值正常病人的治疗：可按FSH和LH测定值的高低将其分成3类。

A.低促性腺激素类(FSHLH均低于5U/L)?

B.正常促性腺激素类(FSH、LH值介于5～40U/L)??

C.高促性腺激素类(FSH、LH值＞40U/L)

（2）卵巢激素类药物

①雌激素：用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量。方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗。炔雌醇。

②孕激素：在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。

③雌-孕激素周期治疗：有复合法和序贯法两种，两种方法均模拟月经生理周期，使垂体休息，调节下丘脑-垂体功能，停药后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药，后者先用雌激素了，后半周期时加用孕激素。

④非固醇类雌激素类似药物的治疗：A.克罗米酚B.他莫昔芬C.促性腺激素D.人绝经后促性腺激素E.绒毛膜促性腺激素F.促性腺激素释放激素G.溴隐亭H.糖皮质激素

2、无排卵的手术治疗

（1）卵巢楔形切除术

行卵巢楔形切除术后，85%患者月经变规则，妊娠率为63%，多毛消退率为16%。适应证：有适当的雌激素水平，用孕激素治疗后有撤药性阴道出血；药物治疗无效；无其他不孕原因，迫切要求生育者。

（2）经蝶窦显微手术

经蝶窦显微手术是神经外科的一种重要手术，手术范围小，避免开颅，不引起术后脑萎缩和损伤视神经。手术安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。适应证：各种分泌性微腺瘤，鞍内型或轻度向上生长，伴轻度视交叉障碍；大型PRL、GH腺瘤，用溴隐亭治疗后腺瘤萎缩至鞍内；无分泌型腺瘤，向鞍上生长；垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血；视交叉前固定；老年或体弱不能耐受开颅手术。

3、黄体功能不足的治疗

自月经周期第5天起氯米芬；也可以补充孕酮。如果由于垂体分泌FSH、LH不足引起的黄体功能不足，使用促性腺激素刺激黄体功能比补充孕酮效果好。用绒促性素(HCG)增强黄体功能方法：绒促性素(HCG)2500U肌注，用药后血孕酮值明显提高；排卵前用尿促性素(HMG)，亦可改善黄体功能。

4、输卵管阻塞的治疗?

剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗。显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好。手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者；确诊为输卵管结核者，一般不再作整形手术；双侧输卵管积水直径在3cm以上者，术后即使管道通畅，受孕机会极小。

（1）非手术治疗

是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法。①输卵管通液。②理疗：高频理疗中的短波或超短波理疗，有促进血液循环，松解组织粘连，改善局部营养的作用。

（2）手术治疗

5、宫腔粘连综合征不孕的治疗

治疗原则：分离粘连，防止创面的再次粘连；促进内膜的及早修复。

（1）宫腔镜分离粘连

宫腔镜下直视分离粘连后，有73%～92%患者月经恢复。

（2）药物促进内膜修复

促进子宫内膜修复常用雌激素。雌激素可以促进内膜生长，由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少，雌激素必须长时间大量使用，如炔雌醇。

6、子宫肌瘤不孕的治疗

（1）药物治疗

米非司酮(RU-486)对子宫瘤有良好的治疗作用。

（2）手术治疗

①经腹子宫肌瘤剔除术。

②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术。

③腹腔镜下肌瘤剔除术。

④经阴道子宫肌瘤摘除。

7、发育异常的处理

（1）子宫畸形

可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术。术后妊娠率可高达68%，获得活婴率可高达80%，分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜，以防自发性子宫破裂。

（2）子宫发育不全

轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗，亦可用人工周期治疗3个周期或应用假孕治疗等，可促进子宫发育。

（3）外阴阴道发育畸形

处女膜闭锁切开术。

8、子宫内膜异位症不孕治疗

（1）假孕疗法

孕三烯酮(内美通)是孕激素中较好的一种新药，主要用于子宫内膜异位症合并不育患者。因其价格昂贵，副作用较大，目前国内使用较少。在孕激素类药物中，目前认为甲羟孕酮(安宫黄体酮)和孕三烯酮(内美通)对抑制异位内膜病灶及促进妊娠较为理想。

（2）假绝经治疗

达那唑、促性腺激素释放激素激动剂、棉酚。

（3）手术治疗

①传统保守手术治疗：保守手术治疗的妊娠率为40%～60%。

②腹腔镜手术治疗：腹腔镜下手术治疗在欧美比较流行，多用CO2激光及电凝器，以气化、切割、烧灼等基本方法处理子宫内膜异位症。

③介入治疗：B超引导下经皮穿刺，抽取囊液，囊内注射硬化剂来治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，是一种有效的治疗方法：方便、安全、价廉、患者痛苦小、所需时间短，易于为患者接受。

9、多囊卵巢综合征不孕治疗

（1）氯米芬(克罗米酚)

（2）他莫昔芬

（3）氯米芬(克罗米酚)＋皮质激素：于月经周期第5～14天每天用地塞米松；或自月经周期第5天起先用泼尼松，共5天，然后才用氯米芬(克罗米酚)。也有合并用药者，在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)，妊娠率可达60%。

（4）氯米芬(克罗米酚)＋绒促性素(HCG)?

（5）尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法

（6）氯米芬(克罗米酚)＋尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)

（7）手术治疗：卵巢楔形切除术。迄今为止，全世界已开展了体外受精与胚胎移植、子宫内腔内配子移植、输卵管内配子移植、合子移植、早期胚胎的冷冻技术与冷冻胚移植技术、赠卵技术、代孕母亲、人卵单精子显微受精等一系列新的辅助生育技术。

（二）预后

不育症虽不是致命性疾病，但造成个人痛苦、夫妇感情破裂、家庭不和，是全世界的一个主要的医学和社会问题。解决不孕、不育、推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面，应当引起足够的重视。

日常护理

1、一般护理

指导患者注意生活习惯，戒烟戒酒；注意饮食均衡，加强营养，注意工作节律，避免过度精神紧张和劳累，保持心情舒畅；坚持体育锻炼，增强体质。

2、心理护理

关心、体贴、理解患者，耐心倾听患者的诉说，开导患者，与患者及家属一起讨论人生价值，使他们能正确对待生育问题。采取多种渠道向夫妇双方进行性知识和性卫生教育，指导受孕。向他们提供相关信息，如辅助生殖技术有人工授精、体外受精-胚胎移植、卵泡浆内单精子注射术，告知他们通过以上方法同样也可以获得受孕机会，对他们的身心健康及家庭检定起到重要作用。

3、疾病护理

（1）由于引起不孕的原因多而复杂，检查持续时间长，因此说服患者及家属应耐心，遵医嘱检查。

（2）在进行了每项检查前，如输卵管通液术或碘油造影及测定血中激素水平等，应向夫妇双方说明其检查时间、目的意义、注意事项，以取得配合，提高成功率。

4、用药护理

遵医嘱给予氯米酚、人绒促性素、尿促性腺激素药物治疗，诱发排卵，告知用药方法及用药后及时测激素水平等，指导患者合理用药，严密观察不良反应。

防治措施

1、最佳生育年龄女性为23~30岁，男性为30~35岁。

2、营养指导患者保持平衡、合理的膳食结构，适当运动，保持适中体重。

3、性生活指导教会患者推算排卵期。应在排卵日或排卵后24h内同房：性生活次数每周1-2次为宜，并注意性生活卫生。

4、提倡健康的生活方式不吸烟、饮酒，控制使用电脑时间，加强体育锻炼，尽量不穿紧身衣裤，不随便用药和接受检查；注意生殖卫生，尽量减少不必要的宫腔操作和人工流产；少熬夜，尽量避免精神过度紧张。