躯体形式障碍（somatoformdisorders）是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍。患者因这些躯体不适症状反复就医，即使各种医学检查都是正常的结果，或者医生反复解释，均不能打消患者疑虑。有些患者可能确实存在某种躯体疾病，但其严重程度也远不足以解释患者感受到的痛苦和焦虑。尽管患者症状的发生，发展与负性生活事件、艰难处境或心理冲突密切相关，但患者常常否认心理因素的存在。男女共患，病程多为慢性波动性。

流行病学

不同诊断标准、不同地域、不同机构对躯体形式障碍的流行病学研究的结果不一。在初级保健机构，躯体形式障碍的发病率约12%～57.9%，有研究显示躯体化障碍的发病率为0.5%～16.1%（平均10.1%）；在绝大多数研究中，躯体形式障碍增加了其他精神障碍（如抑郁、焦虑障碍）的患病风险，Haftgoli等的一项多中心的研究，涉及21个私人诊所和瑞士西部1所学校的初级保健中心，使用根据DSM-Ⅳ诊断标准的法语版患者健康问卷（PHQ）进行筛查，并对暴露的社会心理应激因素进行分析，结果发现：917例患者至少有一种躯体症状，抑郁、焦虑、躯体形式障碍的发病率分别是20%、15.5%和15.1%；社会心理应激与精神障碍显著相关，具有累积社会心理应激的患者更可能出现抑郁、焦虑或躯体形式障碍，每种应激增加发病风险2.2倍。

有德国学者收集了1998～2007年间20所专科医院中所有明确诊断的患者资料：100607例患者中，符合ICD-10诊断标准的躯体形式障碍患者有18492例，占18.4%，其中91.9%的患者至少共病一个（平均2.8个）其他的精神障碍。

在中国北方某综合医院，任何类型躯体形式障碍月发病率1.56%，未分化躯体形式障碍、疼痛障碍、疑病症、躯体化障碍发病率分别是0.68%、0.40%、0.38%、0.06%，女性高于男性，女男比为1.82，其中疼痛障碍女男比率为12.70。

临床类型和分类

在ICD-10中，躯体形式障碍主要包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍、其他躯体形式障碍及未特定的躯体形式障碍等。其共同特点为：①以躯体症状为主，并且表现为对躯体症状的过分担心（担心程度与实际情况不相称），或者对躯体健康的过分关心。如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但这些担心或过分关注不是妄想；②反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医师的合理解释均不能打消其疑虑；③社会功能受到损害；④上述症状不足以诊断为其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症或偏执性精神病等。

病因与发病机制

本组障碍的确切病因不明。目前研究结果显示躯体形式障碍的病因是多因素的，包括心理社会因素及生物学因素等。

1、心理社会因素

幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生活中存在的现实冲突等可能是易患因素。继发性获益可能是另一个重要因素，因为这类躯体症状可以在潜意识中为患者变相发泄、缓解情绪冲突，也可因病而回避社会责任，并获得更多的关心、保护和照顾。部分患者的起病为医源性。

躯体症状在不同的社会文化环境中，可以有多重象征意义并具备某些社会功能。由于环境、人口、医疗设备的限制，患者在繁忙拥挤的医疗机构中常常隐藏情绪症状，而以一些直接的易被接受的躯体症状为主诉。由于我们社会文化所决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，这种表达可以寻求别人的注意和同情，可以支配人际关系，逃避某种责任和义务，躯体化成为患者应对心理社会各方面困难处境的一种方式。

许多研究发现，躯体形式障碍患者多具有“神经质”的个性，其特点为敏感、多疑、固执，过度关注躯体不适的症状和自身的健康状况。由于过分关注自身的感受和健康，导致感觉阈值降低，躯体感觉的敏感性增加。因而，他们更容易感觉到各种躯体症状。

2、生物学因素

躯体形式障碍可有家族聚集性，约20%的躯体形式障碍患者的女性一级亲属也符合躯体形式障碍的诊断。躯体形式障碍的家族聚集性可以受遗传、环境因素或两者共同的影响。有研究认为，躯体形式障碍的患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调。脑干网状结构维持意识状态，保持正常的注意和唤醒功能，过滤不必要的信息。当滤过功能失调后，过去不被患者感知的内脏器官活动被感知，致使注意力由外转向身体内部，加之情绪焦虑紧张时体内各种生理变化加剧（如神经内分泌、血液生化等改变），这些生理变化信息不断上传并被感受，就可能被患者感知为躯体不适或症状。

症状

1、躯体化障碍

躯体化障碍的特点是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主诉的精神障碍。症状可涉及身体的各个系统和器官，最常见的是胃肠道不适（如打嗝、腹痛、泛酸、呕吐、恶心等）、异常的皮肤感觉（如骚痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、性和月经方面的主诉，常伴有抑郁和焦虑情绪。病程呈现慢性且波动性，多伴有社会、人际或家庭行为方面的严重障碍。起病往往在成年早期，女性多于男性。由于经常接受治疗可致药物依赖或滥用（多为镇静剂和镇痛剂）。临床表现除了符合躯体形式障碍的诊断概念以外，还必须以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状中至少有2组、共6个症状以上：①胃肠道症状，如胃部灼热感、胃胀、胃痛、恶心、呕吐等：②呼吸循环系统症状，如呼吸困难、呼吸急促、窘迫、胸闷等；③泌尿生殖系统症状，如尿频、尿急、尿痛等：④皮肤症状或疼痛症状。存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体疾病解释；体格检查和实验室检查不能发现与这些症状相关的躯体疾病的证据，但检查结果阴性和医生的合理解释均不能打消患者的疑虑；仍深感痛苦，不断求医，症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。

2、未分化的躯体形式障碍

如果躯体主诉具有多样性、变异性和持续性，但又不足以构成躯体化障碍的典型临床相，则应考虑本诊断。例如，不存在戏剧性的有力的主诉形式，主诉的症状相对较少，或完全不伴发社会和家庭功能损害。假定的心理原因的根据可有可无，但籍以作出精神科诊断的症状必须没有躯体基础。包括未分化的心身障碍。

3、疑病障碍

本病基本特征是持续存在的先占观念，认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体障碍。突出的表现是患者对自身的健康状况过分关注，认为自己患了某种严重的躯体疾病。主诉与症状可只限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。症状表现的形式多种多样，有的患者对症状的感知极为具体，描述鲜明、逼真，表现为定位清楚的病感，如肝脏肿胀的感觉，胃肠扭转的体验，脑部充血的感受、咽喉异物堵塞感等。有的患者则体验到定位不清楚的病感，性质模糊，难以言表，只认为自己体虚有病，状态不佳。

疼痛也是本病最常见的症状，有一半以上的患者主诉疼痛，常见部位为头部、胸部和腰部，有时感觉全身疼痛。其次是躯体症状，可涉及许多不同器官，表现多样，如感到恶心、吞咽困难、反酸胀气、心悸；有的患者则觉得有体臭或五官不正、身体畸形。虽查无实据，仍要四处求医，反复检查，或者做各种矫形手术，但术后症状依旧。

4、躯体形式的自主功能紊乱

躯体形式的自主神经紊乱的特点是一种以自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）的躯体症状为主的精神障碍。患者在自主神经兴奋症状的基础上，又发生了非特异的，但更具个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感。经检查均不能证明这些症状确系相关的器官或系统发生障碍所致。因此，本障碍的特征在于明显的自主神经紊乱症状，非特异性的症状上附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统这三者的结合。

有证据表明，许多这类障碍患者存在的心理应激或当前的困难和压力与本障碍起病有关，但在相当一部分患者则无类似证据。在本类障碍中，有时可有生理功能的轻度紊乱，如呃逆、胃肠胀气、过度换气，但这些紊乱本身并不扰乱有关器官或系统的基本生理功能。

5、持续的躯体形式的疼痛障碍

持续的躯体形式的疼痛障碍的特点是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的，以持续、严重的疼痛为主的精神障碍。情绪冲突或社会心理因素直接导致了疼痛的发生，且足以得出它们是主要致病原因的结论。结果通常是对患者人际或医疗方面的注意和支持明显增加，但经检查不能发现支持主诉的躯体疾病。患者自诉疼痛剧烈，但可能缺少器质性疼痛时所伴有的那些生理反应。躯体形式的疼痛障碍患者主诉最多的是头痛、腰背痛及不典型的面部疼痛。疼痛的时间、性质、部位常常变化，镇痛剂、镇静剂往往无效，而抗抑郁剂可能获得意外的疗效。不过这一症状的澄清并非易事，必须小心排除许多有关疾病。病程迁延，通常会持续6个月以上，并使社会功能受损。

该类疾病包括精神性疼痛、心因性背痛或头痛、躯体形式疼痛障碍，但不含背痛、紧张性头痛等。需要与器质性原因所致疼痛进行鉴别，器质性疼痛的患者在未确诊时容易感到恐慌和不满，从而引起寻求注意行为。躯体化障碍中常也可见各种疼痛，但与其他主诉相比，并非特别突出和持久。

6、其他躯体形式障碍

本障碍中，患者主诉的症状不是通过自主神经系统中介，且局限于身体的特定系统或部位，这与躯体化障碍和未分化的躯体形式障碍不同，后两类障碍中，患者关于症状起源和痛苦的主诉多种多样，且经常变化，不存在组织损伤。

任何其他不是由躯体障碍引起，在时间上与应激性事件或问题密切相关或能引起对患者注意的明显增加（人际或医疗方面）的疼痛，也应划归于此。临床常见有肿胀感，皮肤蚁行感以及感觉异常（脸刺感和（或）麻木感）等症状。

以下障碍也属本类：

（1）“癔症球”（咽喉部哽咽感引起吞咽困难）以及其他形式的吞咽困难。

（2）心因性斜颈及其他痉挛性障碍（不包括Tourett综合征）。

（3）心因性瘙痒症（不包括特殊皮肤损害，如斑秃、皮炎、湿疹或心因性等麻疹）。

（4）心因性痛经（不包括性交疼痛和性冷淡）。

（5）磨牙。

7、未特定的躯体形式障碍

并发症

实验室检查

诊断要点

以各种躯体症状作为这类疾病的共同特征，不同临床类型虽各有其相应的突出表现，但经医学检查不能发现器质性病变的证据，或虽有躯体症状存在，却与其症状的持续和严重程度很不相称。患者对其躯体疾病深感关注和痛苦，社会功能常受到损害。有证据表明，其躯体症状的发生、持续和加剧与心理因素有密切联系。持续时间在半年以上可考虑相应的诊断。归纳如下：

1、有许多躯体症状没法用医学解释，或这些不适体验要比存在的病理改变可引起的(这点必须是由本身的病史和体格检查所决定的)要严重得多。

2、过分地关心躯体疾病。

3、各种医学检查均为阴性，临床上找不到与患者倍感痛苦的躯体症状相应的阳性检查证据。

4、尽管屡次检查未见器质性病症，仍有频繁的就医史。

5、坚持不顾医师说明没有严重的躯体疾病或异常的劝告。患者仍坚持相信有一种严重疾病存在，并表现出症状。具备这两个条件，应怀疑疑病障碍。

鉴别诊断

主要是各种类型躯体形式障碍的鉴别。其中躯体化障碍和疑病障碍还需要做以下鉴别。

1、躯体化障碍的鉴别诊断

（1）躯体疾病：患者有主诉多、症状变化多、累及的器官多等特点，常常难用某种内科疾病进行一元化的解释。但是，与躯体疾病的鉴别主要取决于躯体疾病的特殊体征、症状及实验室检查的阳性发现。当然，躯体化障碍患者对躯体疾病并无天然免疫的能力，完全可能集躯体化障碍与躯体疾病于一身。这种情况下，往往易将内科疾病漏诊，尤其是在内科疾病的症状尚未充分表现时。长期患躯体化障碍的患者与其同龄人一样有同等机会发生其他独立的躯体疾病，如果患者躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能的躯体疾病，应考虑进一步检查和排除。

（2）抑郁障碍：躯体化障碍通常伴以程度不等的抑郁和焦虑情绪，如果抑郁和焦虑本身在严重度和持续时间上不足以诊断，则不需分开诊断。40岁以后发病的多种躯体症状可能是原发性抑郁障碍的早期表现。

（3）疑病障碍：躯体化障碍患者关注的重点是症状本身及症状的个别影响；而在疑病障碍，注意更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果。疑病障碍患者倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质，而躯体化障碍患者要求治疗以消除症状。在躯体化障碍中，常有药物过度使用，同时也存在长期不遵医嘱的情况；而疑病障碍患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。

（4）妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想、抑郁障碍中的疑病妄想）：妄想障碍最典型的表现是信念具有怪异性质，躯体症状较少，较为恒定。

（5）短期存在的（如不足2年）和不太显著的症状模式最好归于未分化的躯体形式障碍。

2、疑病障碍的鉴别诊断

（1）躯体疾病：在临床上，躯体疾病继发疑病症状的情况较为多见。有研究显示，冠心病、高血压、支气管哮喘等患者常有一种夸大症状的趋势，使得躯体症状与疑病症状的区分颇为困难，应引起临床医师的注意。根据病史、体征或实验室检查可以鉴别。

（2）躯体化障碍：疑病障碍患者注意的重点是疾病本身及其将来的后果；在躯体化障碍中，重点放在个别的症状上。此外，疑病障碍的先占观念仅涉及一种或两种躯体疾病，患者诉及的病名前后一致，而在躯体化障碍，诉及的疾病数量较多，且经常变化。疑病障碍的发病率无性别差异，也没有特殊的家庭特点。

（3）抑郁障碍：如果抑郁症状特别突出并先于疑病观念出现，抑郁障碍可能为原发。疾病以心境低落为主要临床相，觉得生活痛苦、厌倦、疲劳，也可伴有疑病症状，但根据症状的主次及其出现的先后与本病鉴别并不困难。

（4）精神分裂症：疑病障碍患者的信念与精神分裂症的躯体妄想固定程度不同，如果患者坚信他或她外观令人不快或躯体形状发生了改变，应归于妄想障碍。精神分裂症患者早期可出现疑病观念，并可发展成为疑病妄想。疑病妄想是一种病态的信念，虽与现实不符，患者却坚信不疑，并常常与被害妄想相纠缠。精神分裂症患者的疑病症状表现古怪，如感觉到口腔内充满了头发或半边脑子已融化成水，其内容可变化不定，且无求治要求。此外，精神分裂症一般还存在特征性的思维、联想障碍、情感不协调、病后明显人格改变、无自知力等。

（5）焦虑和惊恐障碍：焦虑时的躯体症状有时被患者解释为严重躯体疾病的征象，但在这些障碍中，患者通常能因给出生理学解释而放心，不再认为自己患有躯体疾病。

治疗

目前该病的治疗的目的主要在于减少或减轻症状、减少心理社会应激、减少或减轻日常功能损害以及减少不合理医疗资源的使用，治疗方法包括心理治疗、药物治疗以及其他治疗。

1、心理治疗

心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。目前常用的心理治疗方法有认知疗法、认知行为治疗、精神分析、支持性心理治疗等。

（1）支持性心理治疗：主要是帮助患者重新树立信心并得到鼓舞，以及促使他们对治疗计划的其他方面予以配合。

（2）认知行为治疗：目前认为是躯体形式障碍有效的治疗手段，可以减少躯体症状。其主要治疗目标是医生协助患者克服认知盲点、模糊知觉、不正确判断，以及改变患者认知歪曲或不合逻辑的思考方式。

认知行为治疗包括：①医生会通过评估，询问的方式，帮助患者认识问题的实质，从而减少躯体症状；②在接受患者体验症状痛苦事实的基础上，医生通常会与患者一起讨论症状的生物学和心理学机制，鼓励患者说出自己的疑虑和想法；③医生与患者一起，对疾病的解释进行评估，对患者提出的论据进行审视；④医生会通过减少患者不恰当的病态行为，改变通过过度医疗行为来回避社会现实问题的行为模式。

（3）除了以上方法外还可以应用团体治疗、家庭治疗。

2、药物治疗

心理治疗的同时，还要考虑躯体治疗或药物治疗，应用精神药物进行对症治疗十分重要。药物治疗主要是针对患者的抑郁、焦虑等情绪症状，选择抗抑郁或抗焦虑治疗。常用的有抗焦虑药物及SSRI、SNRI类等抗抑郁药物治疗。

（1）SNRI、三环类抗抑郁药治疗、镇痛药：此类药物主要针对慢性疼痛的患者，可选择对症处理。

（2）非典型抗精神病药物：主要适用于有偏执倾向以及确实难以治疗的患者，可以慎重使用小剂量治疗，如喹硫平、利培酮、阿立哌唑、奥氮平、氨磺必利等，以提高疗效。

3、其他治疗

频谱治疗、按摩治疗等，有一定辅助治疗效果。中医中药治疗也有一定疗效。

日常护理

1、生理方面

（1）安全护理：为患者提供安静舒适的环境，减少外界刺激。加强安全护理，避免环境中的危险品及其他不安全因素。

（2）生活护理

①帮助患者改善自我照顾能力，同时予以安慰和表扬鼓励，逐步建立患者的信心。

②及时督促患者完成药物治疗，观察药物疗效和副作用，给予服药指导。

2、心理方面

（1）建立良好的护患关系，倾听患者的诉说。当患者主诉躯体不适时应理解其所主诉是真实存在的，并选择适当时机，结核检查的正常结果，使患者相信其障碍并非器质性病变所致。

（2）鼓励患者表达自己对疾病的内心感受，及时鼓励、深入、引导、探讨，帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。

（3）帮助患者学会放松。如慢跑、静坐、太极拳及利用生物反馈仪训练肌肉放松。

3、社会方面

（1）协助患者获得社会支持：家庭是患者最重要的社会支持系统，提高家属对疾病的认识，得到家庭给予的支持；还可鼓励患者发展新的社会支持系统，以增加情绪上的支持。

（2）健康教育：根据患者特点，进行个体化的健康教育，并根据患者的知识领域逐渐给予更多的信息，提高患者及家属对疾病的认识和可能的预后，指导家属配合治疗护理，做好患者的庭治疗护理，防止复发。

防治措施

目前，许多精神疾病的病因未臻详明。多年来，专业工作者根据在生活和工作实践中，对许多精神疾病不断地细致观察，形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下，虽然外在条件相似，但疾病发生则可截然不同，提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此，人们为防止发生这一类疾病，倡导提高人的精神健康水平，使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是：①培育机体整体，包括脑功能的发育，并扶植其经常处于健康状态，使人的体魄健壮，精神饱满；②培养个性健康发展并加强锻炼，使之与社会环境相适应、相统一。